白蛋白臨床不合理應(yīng)用及其使用指征之歐陽家百創(chuàng)編

歐陽索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽家百（20210.07）洛陽市第一中醫(yī)院臨床藥學(xué)室主辦2012年第2期 2012年3月15日白蛋白臨床不合理應(yīng)用及其使用指征自1940年開始應(yīng)用白蛋白制劑以來，有關(guān)白蛋白應(yīng)用的爭論一直沒有停止過，直到20世紀(jì)90年代初，人們逐漸統(tǒng)一了對白蛋白應(yīng)用的認(rèn)識，隨后世界各國逐漸規(guī)范白蛋白的使用指征。但我國目前在白蛋白應(yīng)用上存在許多誤區(qū)，臨床上濫用自蛋白制劑的現(xiàn)象相當(dāng)普遍，今年以來還出現(xiàn)嚴(yán)重的白蛋白短缺現(xiàn)象。因此，規(guī)范白蛋白的使用在我國有其緊迫性和重要性，值得大家思考和討論。白蛋白使用過程中存在的誤區(qū)由于白蛋白具有很重要的生理功能，隨著現(xiàn)代輸血理論和技術(shù)的發(fā)展，白蛋白制劑也就成為一種臨床用量最大的蛋白制劑，但目前白蛋白在臨床應(yīng)用上存在許多誤區(qū)，不合理應(yīng)用白蛋白制劑可能給患者帶來危害。誤區(qū)（一）：白蛋白改善營養(yǎng)不良和低蛋白血癥營養(yǎng)不良在手術(shù)和創(chuàng)傷患者中普遍存在，此類患者往往伴有不同程度的低蛋白血癥。目前，臨床上應(yīng)用白蛋白的誤區(qū)之一是將白蛋白作為營養(yǎng)補(bǔ)品用于手術(shù)后患者、營養(yǎng)不良患者、惡性腫瘤患者或危重患者。許多患者及家屬認(rèn)為輸注白蛋白可補(bǔ)充營養(yǎng)、提高機(jī)體免疫力或抵抗力．而且這種觀念可謂“根深蒂固”，這導(dǎo)致了臨床上大量的白蛋白被用作“營養(yǎng)制劑”。事實(shí)上，外科患者術(shù)后處于高代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為蛋白分解代謝加歐陽索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽索引創(chuàng)編 2021.02.02速，合成代謝下降，造成是持續(xù)的負(fù)氮平衡。另一方面，外科手術(shù)創(chuàng)傷早期，機(jī)體存在全身性的炎性反應(yīng)，大量的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，通透性增加，產(chǎn)生全身毛細(xì)血管滲漏綜合征(scls。部分白蛋白滲漏到組織間隙中，導(dǎo)致術(shù)后早期的低蛋白血癥。因此，外科手術(shù)患者術(shù)后早期的低蛋白血癥并非是營養(yǎng)不良或蛋白分解的結(jié)果。此外，輸注外源性的白蛋白并不能改善患者本身的營養(yǎng)狀況，其原因可能為：①外源性蛋白質(zhì)進(jìn)入人體后，首選水解為氨基酸，然后再被機(jī)體組織細(xì)胞所利用，合成所需的各種蛋白質(zhì)。由于各種組織細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)有其特殊性，是由組織細(xì)胞自身來合成的，因此外源無法提供。白蛋白的分解產(chǎn)物內(nèi)缺乏合成其他蛋白質(zhì)的色氨酸，故營養(yǎng)價值低。②從代謝的角度看，以白蛋白作為營養(yǎng)補(bǔ)充并不恰當(dāng)，白蛋白的半衰期約為1天，人體僅能利用降解生成的氨基酸，而當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用。③輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應(yīng)不足所致的各個組織器官蛋白質(zhì)合成不足的問題。血漿白蛋白水平降低只是一個現(xiàn)象，從營養(yǎng)角度看，它的根本原因是由于熱卡和氮的攝入不足所致。因此，要改善外科病人術(shù)后高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，應(yīng)該從根本上解決營養(yǎng)不良的問題，應(yīng)該提供合適的能量和營養(yǎng)底物。營養(yǎng)底物中，氮的供給應(yīng)選擇平衡型的氨基酸制劑，而非白蛋白。誤區(qū)二：促進(jìn)傷口愈合傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，即使對手術(shù)后病人進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持時，靜脈輸注白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓，減少術(shù)后組織水腫，促進(jìn)傷口特別是吻合口的愈合。受上述觀點(diǎn)影響，目前臨床上許多外科醫(yī)生仍喜歡應(yīng)用白蛋白，這是造成術(shù)后白蛋白制劑應(yīng)用普遍的另一原因。事實(shí)上，循證醫(yī)學(xué)研究表明，盡管輸注白蛋白可歐陽索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽索引創(chuàng)編 2021.02.02提高血清白蛋白的水平，但并沒有改善病人原發(fā)病的治療效果，也不能減少并發(fā)癥的發(fā)生率或改善臨床預(yù)后。由于目前醫(yī)用白蛋白的來源為獻(xiàn)血者的血漿經(jīng)血漿分離和滅菌處理后配置而成，當(dāng)前我國血源緊張，所以白蛋白價格昂貴，術(shù)后輸注白蛋白不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了社會的負(fù)擔(dān)。因此，常規(guī)應(yīng)用白蛋白來改善病人的低白蛋白血癥是不值得推薦的。誤區(qū)三：提高機(jī)體免疫力臨床上應(yīng)用白蛋白的另一誤區(qū)是將白蛋白作為“強(qiáng)身劑”，用于提高機(jī)體免疫抵抗力，這就更錯誤了。因?yàn)榘椎鞍撞坏荒芴岣邫C(jī)體免疫力，而且其中的某些成分(如制劑中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使機(jī)體免疫力下降。此外，給白蛋白含量正常患者輸注外源性白蛋白還可抑制機(jī)體自身白蛋白的合成，加速白蛋白的分解，并可使循環(huán)負(fù)荷過重、血鈉增高等副作用。循證醫(yī)學(xué)：白蛋白不適用于體液治療 液體治療是外科基本問題，特別是在手術(shù)后早期或外科危重病人，其目的是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持充足的體循環(huán)和微循環(huán)，保證良好的組織灌注和氧供，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。目前，臨床上許多醫(yī)生將白蛋白用作一線容量擴(kuò)充劑用于體液治療。但是，在一些病理情況下(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或ARDS等)，血管內(nèi)皮功能受損，白蛋白不可避免地滲漏至組織間隙中，水也隨之從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織液，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡，使病情更加惡化1998年Cochrane創(chuàng)傷組應(yīng)用Meta分析對白蛋白使用作了系統(tǒng)評價，他們薈萃分析了30篇隨機(jī)對照研究共19例病人，數(shù)據(jù)顯示每使用白蛋白治療100例危重患者，就會增加6例死亡，強(qiáng)烈提示危重病人使用白蛋白可能會增加死亡率。這一現(xiàn)象可能原因是源于白蛋白的抗凝活性，可抑制血小板聚集，通過抗凝血酶Ⅲ加強(qiáng)對活化X因子的抑制，這對危重病人尤其是出血性低血容量者可能有害。其次，危重患者毛細(xì)血管通透性增歐陽索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽索引創(chuàng)編 2021.02.02加，由于白蛋白漏出到血管外間隙，增加了跨壁滲透壓，加重組織水腫。近年來SAFE研究組完成了6997例病人的雙盲隨機(jī)對照研究生理鹽水組500例，白蛋白組497例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組病人在病死率、器官衰竭發(fā)生率、住院時間和IU時間、機(jī)械通氣時間、腎臟替代治療時間等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。2006年Liberati等以病死率為終點(diǎn)指標(biāo)，篩選出2個隨機(jī)對照研究，共納入8452例低血容量、燒傷或低蛋白血癥的重危病人，比較輸注白蛋白或輸注晶體液對病死率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于低血容量、燒傷和低白蛋白血癥病人，沒有證據(jù)表明輸注能降低其病死率。對于燒傷病人，輸注白蛋白還可能增加其病死率?；谝陨献C據(jù)，再加上人工膠體在擴(kuò)容效果上優(yōu)于白蛋白，我們認(rèn)為白蛋白不應(yīng)作為外科病人手術(shù)后常規(guī)體液治療的選擇。白蛋白臨床輸注指征目前，臨床上公認(rèn)的白蛋白應(yīng)用輸注指征有：①大面積燒傷24h后；②急性創(chuàng)傷性休克；③成人急性呼吸窘迫綜合征；④血液置換治療；⑤腎透析；⑥嚴(yán)重的低蛋白血癥腹水；⑦急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。美國《白蛋白臨床應(yīng)用指南》也指出，白蛋白正確的臨床應(yīng)用包括休克、燒傷、ARDS、體外循環(huán)，偶爾可應(yīng)用于急性肝衰竭、腹水、腎透析,還需進(jìn)一步觀察的應(yīng)用有新生兒黃疸、汞中毒。不合理的臨床應(yīng)用為補(bǔ)充營養(yǎng)，治療腎病綜合征、慢性肝硬化。認(rèn)為以下情況輸注白蛋白可起到一定治療作用:①嚴(yán)重感染、急性低血容量(如手術(shù)失血、創(chuàng)傷出血)，或沒有其他膠體溶液可供選擇以及其他膠體溶液已經(jīng)用至最大量時。②燒傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休克，一般燒傷后24h以內(nèi)使用晶體液，而24h后可應(yīng)用白蛋白。③成人呼吸窘迫綜合征，白蛋白與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，可使肺組織間隙液體吸收回血管，消除肺水腫以改善其臨床癥狀。④歐陽索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽索引創(chuàng)編 2021.02.02肝功能嚴(yán)重受損(肝功能不全失代償期)，重度的低白蛋白血癥(血清白蛋白<20g/L)，或由于嚴(yán)重低白蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時。⑤某些血液置換治療、腎透析或體外循環(huán)手術(shù)患者。目前，我國臨床上缺乏規(guī)范的白蛋白應(yīng)用指征，濫用白蛋白的現(xiàn)象十分普遍。臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，結(jié)合病人的具體情況，嚴(yán)格限制白蛋白的使用范圍。另一方面，在當(dāng)今醫(yī)療改革、血源緊張的背景下，藥品花費(fèi)過高對病人、醫(yī)師都是負(fù)擔(dān)。限制白蛋白制劑的使用，可以避免醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，也可以保護(hù)醫(yī)患雙方的利益。麻醉藥品和第一類精神藥品發(fā)放與調(diào)配制度一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)管理需要在門診、急診、住院等藥房設(shè)置麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)庫（柜），庫存不得超過本機(jī)構(gòu)規(guī)定的數(shù)量。周轉(zhuǎn)庫（柜）應(yīng)當(dāng)每天結(jié)算。二、門診、急診、住院等藥房發(fā)藥窗口麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配基數(shù)不得超過本機(jī)構(gòu)規(guī)定的數(shù)量。三、門診藥房應(yīng)當(dāng)固定發(fā)藥窗口，有明顯標(biāo)識，并由專人負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配。四、處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進(jìn)行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。五、藥品發(fā)出后處方調(diào)配人應(yīng)當(dāng)及時對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)歐陽索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽索引創(chuàng)編 2021.02.02量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。專用帳冊的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于2年。麻醉藥品和第一類精神藥品使用制度一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，方可取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。二、具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，應(yīng)根據(jù)麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對確需使用的患者開具處方，及時為患者提供所需麻醉藥品或者第一類精神藥品。三、開具麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方，單張?zhí)幏阶畲笙蘖堪凑铡短幏焦芾磙k法》執(zhí)行。四、醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立相應(yīng)的病歷。麻醉藥品注射劑型僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用或者由醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。六、為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得在急診藥房配藥。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的麻醉藥品、第一類精神藥品只限于在本機(jī)構(gòu)內(nèi)臨床使用。麻醉藥品和第一類精神藥品處方管理制度一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要使用麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方。專用處方必須按照省衛(wèi)生廳規(guī)定的樣式印制，對麻醉藥品、第一類精歐陽索引創(chuàng)編 2021.02.02歐陽索引創(chuàng)編 2021.02.02神藥品處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。三、門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量四、為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。五、住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。六、對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。七、醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄。醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。麻醉藥品和第一類精神藥品病歷管理制度一、門（急）診癌