中國腦卒中防治指導規(guī)范（2021 年版）-中國腦卒中防治血壓管理指導規(guī)范（2021年版）

卒中防治血壓管理指導規(guī)范（2021年版）目錄腦卒腦卒中腦卒腦卒中腦卒腦卒中腦卒中是危害我國國民健康的重大疾病之一，具有高發(fā)病率、死亡率及高復發(fā)率的特點。腦卒中主要分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。年一個全國多中心的480687樣本調查研究提示缺血性腦卒中約占77.8%，出血22個國家缺血和出血性中風的危險因素研究（RiskFactorsforIschaemicand的腦卒中可歸于10個常見的危險因素，在所有危險因素中，高血壓仍是導致腦卒中的首位原因，也是可控的危險因素之一。2014年一項納入68個隨機對照試RCT36%的腦卒中發(fā)生風險以及不同程度的其他心血管病事件（如心力衰竭）風險。2016—203011800心肌梗死1000萬～2000萬人、心血管死亡300～1000萬人，從而帶來9320億之相對的數字表明，目前我國腦卒中高危風險人群高血壓的患病率為32.5%，且隨年齡增加患病率增加。在這些高血壓人群中，只13%存在隨著年齡增加患病率增加的趨勢。該調查數據顯示，高血壓知曉率、來的一系列后果，以及從降壓治療帶來的衛(wèi)生經濟壓顯著增加心腦血管發(fā)病及死亡風險，給峻高血壓防治形勢也亟家衛(wèi)生行政部門及醫(yī)務人員給予充分重視。床實踐情況，為相關醫(yī)務人員腦卒中血壓管理工作提供科學依據，同時針對各個研究特點進行解以啟發(fā)臨床靈活應用。腦卒行篩查；高血壓早效果不佳者及早啟動抗壓藥物降壓治療。1.規(guī)范的血壓測量建議使用經過認證的全自動電子血壓表，靜息5分鐘坐(1)診室血壓測量：高血壓診斷標準為≥140/90mmHg庭高血壓診斷≥135/85mmHg血壓不穩(wěn)定的高血壓患者。(3)24小時動態(tài)血壓測量：診斷高血壓標準為24小時動態(tài)血壓測量全天平均性高血壓及藥物控制不良的高血壓患者的鑒別判斷。2.腦卒中高危因素的篩查及控制積極進行高血壓高危因素的篩查及控制：制不良、高脂血癥、糖尿病、心房顫動、脈增厚及斑塊。3.血壓的管理目標血壓：《中國高血壓防治指南（2018修訂版）》指出，進一步降至130/80mmHg；2015年的SPRINT(theSystolicBloodPressureInterventionTrial)研究結果提示：最佳收縮壓水平與首次腦卒中事件發(fā)生存在U形曲線，相對于收縮壓在120~130mmHg水平，收縮壓的升高和降低都可以顯著合并癥、性等選擇針對性藥物，進行個體化治療。1.生活方式的治療《中國高血壓防治指南（2018修訂版）》建議：生活方需要藥物治療的高血壓患者）都是合理、有效的治療，所有患者都應采用。（表）表2-1推薦合理生活方式項目內容減少鈉鹽攝入每人每天攝入鹽＜6g，避免進食高鹽食物和調味品，可以考慮用富鉀低鈉鹽代替普通食鹽，但伴有腎功能不全的患者應慎用合理膳食適量補充蛋白質，適量增加新鮮蔬菜和水果（每天食用400～500g新鮮蔬菜，1～2個水果），增加膳食鈣攝入（選擇適宜的高鈣食物，特別是奶類及其制品的攝入，部分患者需在醫(yī)師指導下選擇補充鈣制劑）控制體重控制體重，保持BMI＜24kg/m2；男性腰圍＜90cm，女性腰圍＜85cm不吸煙徹底戒煙，避免被動吸煙限酒不飲或限制飲酒增加運動建議每周至少進行3～5次、每次30min以上中等強度的有氧運動，最好堅持每天都運動減輕精神壓力避免負性情緒，保持樂觀和積極向上的態(tài)度；增強承受心理壓力的抵抗力，培養(yǎng)應對心理壓力的能力；心理咨詢是減輕精神壓力的科學方法改善睡眠及作規(guī)律作息、時間充足的良好睡眠（6小時以上高質量連續(xù)睡眠）有助于血壓改善2.危險因素治療1)高血壓患者心房顫動的預防：易發(fā)生心房顫動的高血壓患者（如合并左心-，以減少心房顫動的發(fā)生。2)高血壓患者心房顫動的篩查：推薦高血壓患者定期行心電圖檢查，有心悸疑存在陣發(fā)性心房顫動要時可行長程心電監(jiān)測以進一步篩查。3)合并心房顫動患者的管理原則A.積極控制血壓至達標（BP＜140/90mmHg）：由于節(jié)律不整，心房顫動患顫動的電子血壓計。B.抗凝治療：存在心房顫動病史者（無論陣發(fā)性或持續(xù)性），推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估患者腦卒中/栓塞風險，高風險者（男性≥2分、女性≥3分），如無禁忌，推薦長期口服抗凝藥物治療。（詳見“6.中國心房顫動患者腦卒中預防指導規(guī)范”）及適度降脂治療至達標。（表） LDL-C /mmol·L-1ASCVD患者 極高危 ＜壓合并糖尿病高危 ＜高血壓合并個危險因素 中危 ＜見“5.中國腦卒中防治血脂管理指導規(guī)范(3)高血壓伴糖代謝異常的管理2）血糖控制目標：HbA1c＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；餐后2小時血糖或非空腹血糖＜10.0mmol/L3骨骼肌等張運動項目，例如步行、等，限制強運動項目和運動量。4生活，例如定時、定量進餐和運動。治血糖管理指導規(guī)范》。(4)厚和斑塊的干預1）對于頸動脈內中膜增厚患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、果血脂在正常范圍以內，不建用他汀類藥物治療。2）對于頸動脈內中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他藥物治療。含防止新的動脈斑塊形成，但不能消除已有的動脈粥樣硬化斑塊。4）頸動脈斑塊患者，如無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、相關危險因素。6）頸動脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，如無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正體化考慮是否選用他汀物治療。7）頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治3.及證據回顧：血100萬人，40～89歲）的前瞻性觀察研究及包括中國在內的13個國家的亞太隊列研究（AsiaPacificCohortStudiesCollaboration，APCSC）中，診室血壓水平與，亞洲人群的腦卒中與致21%：推薦為：CCB、ARB和利尿劑。上述推薦基于循證醫(yī)學證據（表2-3）。其中我腦卒中為終點的試驗研究極為突出。1)非洛地平降低心腦血管并發(fā)癥研究（FelodipineEventReductionStudy，FEVER）：納入9800例高血壓患者，其中有2368例腦血管病史患者，非洛地中再發(fā)兩組差異無統(tǒng)計學意義。20/4.5那普利片單藥治療相比，依那普利葉酸片聯(lián)合治療組降低腦卒中發(fā)生的風險達3)馬來酸左旋氨氯地平與苯磺酸氨氯地平治療高血壓的比較效果研究（LiraglutideEffectandActioninDiabetes:EvaluationofCardiovascularOutcomeResults-ALongTermEvaluation，LEADER）：多中心前瞻性納入10031例原發(fā)酸左旋氨氯地平與苯磺酸氨氯地平降低腦卒中的療41%14% 抗高血壓藥物一級預防循證醫(yī)學證據證據水平推薦級別利尿劑SHEP，STOP，EWPHE，ALLHAT，HYVETβ受體阻滯MRC，STOP-2CCBSTONE，Syst-Europe，Syst-China，INSIGHT，NORDIL，ALLHAT，VALUE，FEVER，CAMELOT，ACTION，IDNTACEIAIPRI，UKPDS，HOPE，PEACE，DREAM，HYVETARBLIFE，SCOPE，RENAAL，IDNT，IRMA-2，TRANSCEND，NAVIGATOR，I-PRESERVE，ROADMAP，ORIENT抗高血壓藥物一級預防循證醫(yī)學證據證據水平推薦級別ACEI/葉酸CSPPT腦卒中一腦卒中一級預防管理流程具體見圖。 腦卒中急1.中急性期應密切監(jiān)測血壓，減少血壓波動的誘因。2.自發(fā)性腦出血患者160/90mmHg可作為參考的降壓目標，早期積極降壓是的。3.缺血性腦卒中，如準備血管再通治療，推薦應用靜脈注射藥物將血壓控制在180/105mmHg以下；若未進行血管再通治療，目前血壓控制意見因證據尚不而未完全明確，需結合患者的具體情況判定。腦灌注壓。1.規(guī)范的血壓測量“二、腦卒中一級預防的血壓管理。2.腦卒中的血壓管理（1性腦出血的血壓管理1）降壓時機及速度：根據《中國腦出血診治指南（2014）》，急性腦出血患者收縮壓＞220mmHg時，應積極使用靜脈抗高血壓藥物降低血壓；當收縮壓＞180mmHg時，可使用靜脈抗高血壓藥物控制壓，根據患者臨床表現調整降壓切監(jiān)測血壓以減少變異性和維持足夠的腦灌注壓。2）血壓管理目標：根據《中國腦出血診治指南（2014）》，160/90mmHg全的，其改善患者預后的有效性還有一步驗證。3）抗高血壓藥物的選擇：根據《中國腦出血診療指導規(guī)范（2015）》，常甘油等；常用的口服抗高血血管緊張素β1鈉，因其可能具有升高顱內壓和抑制板聚集的副作用。2管理1機及速度A.對于急性缺血性腦卒中患者，如伴有其他合并癥(如合并急性冠狀動脈事件、層、溶栓后癥狀性顱內出血、子癇或先兆子癇等）期啟動降壓治療。B.對于未進行血管再通治療的急性缺血性腦卒中患者，若血壓＜220／在腦卒中發(fā)作后的最初48～72小時內啟動或重新啟動降壓治療的獲益不確定，上對該類人群需要進行降壓治療。C.血管再通治療的患者，應按適應證要求開始血壓管理。D.對于血壓＞140/90mmHg且神經功能穩(wěn)定的患者，在住院期間啟動降壓治安全的。急性缺血性腦卒中患者，術前血壓應控制在180/105mmHg以內，整個手術過程中建議收縮壓控制在180mmHg以下，血管開通[改良腦梗死溶栓分級（ModifiedThrombolysisinCerebralInfarctionScore，mTICI）2b/3級]后建議收縮壓控制在140mmHg根據《急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學會科學聲明》，rt-PA靜脈溶栓壓水平。(全的。3）抗高血壓藥物選擇：對于急性缺血性腦卒中患者，目前沒有可靠的證據高血壓藥物的選擇。適用于急性再灌注治療的抗高血壓藥物是合理的。缺血性腦卒中患者急性再灌注治療的抗高血壓藥物及用法（表）。表2-4用于急性缺血性腦卒中患者急性再灌注治療的抗高血壓藥物及用法推薦等級Ⅱb，證據水平C-EO患者符合其他急性再灌注治療條件，血壓＞185/110mmHg拉貝洛爾10～20mg于1～2分鐘內靜脈注射，可重復1次。或尼卡地平5mg靜脈注射，可每5～15分鐘滴定加量2.5mg/h，最大劑量15mg/h，達到目標血壓后調整藥物劑量以保持血壓在合適范圍?；蚵染S地平1～2mg/h靜脈注射，可滴定加量，每2～5分鐘加量1倍，直到目標血壓，最大劑量21mg/h。其他藥物（如肼苯噠嗪、依那普利）也可考慮，如果血壓不能保持在≤185/105mmHg，則不應使用阿替普酶。溶栓或其他急性再灌注治療期間或治療后的血壓管理，保持血壓≤180/105mmHg溶栓后監(jiān)測血壓，每5分鐘1次，持續(xù)2小時；之后每30分鐘1次，持續(xù)6小時；之后每小時1次，持續(xù)16小時。如果收縮壓＞180～230mmHg或者舒張壓＞105～120mmHg拉貝洛爾10mg靜脈注射，之后持續(xù)靜脈泵入2～8mg/min?；蚰峥ǖ仄?mg/h靜脈注射，可滴定加量，每5～15分鐘加量2.5mg/h至達到目標效果，最大劑量15mg/h?；蚵染S地平1～2mg靜脈注射，可滴定加量，每2～5分鐘劑量加倍至達到目標血壓；最大劑量21mg/h。如果血壓不能控制或舒張壓＞140mmHg，可考慮靜脈注射硝普鈉。脈事件、急性心力衰竭、主動脈夾層、子癇前期（3蛛網膜下腔出血的血壓管理閉或介入栓塞動脈瘤之前，可以使用鎮(zhèn)痛藥物和抗持足夠的腦灌注壓。2預后的差別，根據《中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規(guī)范（《中國蛛網膜下腔出血診治指南》，靜脈藥物可考慮用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾等。1.腦卒中急性期血壓升高腦卒中后高血壓在缺血性腦卒中和出血性腦卒中腦卒中發(fā)生后，急性期（通常其定義為腦卒中發(fā)病2周內，其中發(fā)病24小時內的血壓水平對治療決策的影顯著差異。其中出血性腦卒中的首次收縮壓較之前平均水平顯著升高，而且這種變化可在發(fā)病前數天至數周開始出現，在發(fā)病24小時內又下降明顯；而缺血性腦卒中的首次收縮壓較之前平均水的高血壓等。此外，小部分腦卒中患者可出現急性期低血壓，其可能的原因包括主動脈夾層、。此時，應積極查明原因，給予對應病因處理。2.出血性腦卒中急性期血壓管理證據目前的證據支持嚴格控制自發(fā)性腦出出血強化降壓試驗(IntensiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHaemorrhageTrial，INTERACT研究結果表明，腦出血的早期降壓治療是相對安一步證實：自發(fā)性腦出血患者在發(fā)病1小時內收縮壓降至140mmHg以下的積極降壓治療組相對收縮壓控制在180mmHg以下的標準降壓治療組可以顯著改善3個月的總體臨床預后（OR=0.87，95%可信區(qū)間為0.77～1.00）。2013年一項前內的高收縮壓與3個月不良預后明顯相關（收縮壓每升高10mmHg對應的加不良預后事件，且收縮壓在130mmHg可能是減少不良預后事件的最佳收縮壓水平。2014年腦出血急性降低動脈壓試驗（IntracerebralHemorrhageAcutelyDecreasingBloodPressureTrial，ICHADAPT）研究的一項事后分析結果也提示：腦出血的收縮壓降至150mmHg不會引起血腫周圍的水腫帶擴大，也不會進一步TreatmentofAcuteCerebralHemorrhageII，ATACH-Ⅱ）研究卻因中期分析結果提示積極降壓治療（收縮壓目標值139mmHgINTERACT-Ⅱ一項事后分析結果的收縮壓變異性（標準差）均與3個月不良預后事件[改良Rankin評分量表（modifiedrankinscale，mRS）≥3]呈正性線性相關關系；其中超急性期的收縮壓示急性期及亞急性期的收縮壓變異性與不良預后顯著相關。3.缺血性腦卒中急性期血壓管理證據缺血性腦卒中急性期血壓控制意見因壓水平與臨床不良預后相關，同時也立危險因素，故既往指南等把基線血壓超過180/100mmHg列為血管再通治療的禁忌證；而對未進行血管再由于降壓治療的獲益尚不明確，因而對血壓不超過220/120mmHg的腦卒中患者不建議積極降壓治療。目前的主要循證醫(yī)學證據如下：2009年的腦卒中后即刻控制高血壓和低血壓試驗（ControllingHypertensionandHypotensionImmediatelyPost-Stroke，CHHIPS）研究，2013年的中國急性缺血性腦卒中降壓試驗（theChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS）研究和2015年的一氧化氮對卒中的療效（EfficacyofNitricOxidein壓藥物治療協(xié)作研究（ContinueorStoppost-StrokeAntihypertensivesCollaborative亞坎地沙坦急性卒中研究（ScandinavianCandesartanAcuteStrokeTrial，SCAST）訪結果也未提示急性期降壓治療的臨床獲益。2014年的另一項薈萃分析結果提（（ControlofHypertensionandThrombolysisStrokeStudy，ENCHANTED）研究比較了急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者強化降壓（收縮壓目標值～140mmHg，也有研究表明血壓與臨床結局的關系取決于再灌注狀態(tài)，基線血壓升高在再灌注組與較好的側支循環(huán)、組與較大的梗死體積及較差的臨床預后相關。關于制目前還沒有大樣本的隨機對照試驗證據。目前有大的梗死體積及較差的臨床預后相關。取90斷層掃描灌注成像聯(lián)合臨床不匹配治療醒后腦卒中和晚就診腦卒中患者用Trevo裝置行神經介入治療的研究，DWIorCTPAssessmentwithClinicalMismatchintheTriageofWake-UpandLatePresentingStrokesUndergoingNeurointerventionwithTrevo）和ESCAPE研究（評價對于梗死灶較小、顱內動脈近端閉塞且具有中等性腦卒中患者，快速血管內治療聯(lián)合標準治療的研究，EndovascularTreatmentforSmallCoreandAnteriorCirculationProximalOcclusionwithEmphasisonMinimizingCTtoRecanalizationTimes）提出對于機械生理密切相關。血壓升高可以是維持腦灌注的代償性升高，也可以是繼發(fā)于顱內壓的升高等，血壓的升高一方面可以維持腦灌注，注損傷，促進出血轉化。在臨床針對血壓的處理中，需綜合考慮血壓升高對腦血流、、側支循環(huán)及個體的腦血流自動調控機制。腦卒中急性腦卒中急性期血壓管理流程見圖。腦卒1.腦卒中患者，建議長期持續(xù)控制血壓以降低腦卒中復發(fā)風險。130/80mmHg壓水平。3.降壓治療過程中應當根據具體患者情況調整，避免降壓過快并注意減少血異性。4.降壓治療的臨床獲益主要來自于降壓作用本身，需要從用藥依從性、藥物應和經濟費用等因素綜合考慮制訂個體化的降壓方案。1.規(guī)范的血壓測量同本指導規(guī)范中二、腦卒中一級預防的血壓管理。2.血壓管理目標一般而言，對于缺血性腦卒中人群推薦血壓控制在140/90mmHg以內，可耐受的情況下降至＜130/80mmHg的理想血壓水平。腦卒中患者進行血估，病因查找及危險因素評估，決定降壓治療目標。（1）小血管閉塞型：收縮壓＜130mmHg可能提示降低顱內出血比例。（2）由低血流動力原因導致的腦卒中患者，應權衡降壓幅度與速度對腦血力學的影響。腦卒中發(fā)作。固定劑量聯(lián)合用藥策略可提高患者用從性和危險因素控制效果。4.動時機治療。既往有高血壓病史，且長期接受降壓治療的患者，發(fā)病數天后啟動降壓5.生活方式干預生活干預預防在任何時候，對任何類型高血壓患者都是合理有效的治療。具體內容同本指導規(guī)范中二、腦卒中一級預防中的血壓管理1.降壓治療可降低腦卒中復發(fā)高血壓是腦卒中復發(fā)的重要獨立危險因素，抗高血壓治療研究（Post-strokeAntihypertensiveTreatmentStudy，PATS）研究和2006年國際合作的國際降壓治療預防腦卒中再發(fā)的研究（PerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudy，PROGRESS）的一項事后分析結果均表明：降壓年，觀察腦卒中事件復發(fā)情況。結果表明，吲達帕胺2.5mg/d治療組與安慰劑組：降壓治療可顯著降低所有腦卒中事件和非致死性腦卒中事件的復發(fā)率，同時致死性腦卒中及血管性死亡事件發(fā)生率也有下降趨勢。2017年發(fā)表的關于血壓管理及腦卒中預防的薈萃分析納入了14個隨機對照。且收縮壓及舒張壓的降低與腦卒中風險降低及全亡呈線性相關。2.腦卒中二級預防的最佳降壓目標腦卒中二級預防的最佳降壓目標值目前事后分析結果顯示收縮壓水平過低（＜120mmHg）和過高（＞140mmHg）均與目標的薈萃分析更新結果則顯示更積極降壓（收縮壓130mmHg）可以顯著降低萃分析進一步支持了積極降壓目標（收縮壓130mmHg）相對標準降壓目標（收縮壓140mmHgRR=22