病例分享膿毒血癥月日

（優(yōu)選）病例分享膿毒血癥月日本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期三\6點26分病史情況1.患者男性，94歲，因冠心病，腦梗塞后遺癥，腎功能不全長期在我科住院達10年。2.目前診斷：1冠心病1.1穩(wěn)定型心絞痛1.2PCI術后1.3慢性心功能不全心功能III—IV級2.陳舊性腦梗塞3.慢性腎功能不全（CKD3期）3.1腎性貧血4.亞臨床甲減5.慢性膀胱炎6.慢性前列腺增生本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期三\6點26分治療情況一般治療：鼻飼飲食，營養(yǎng)干預，按時翻身、叩背、吸痰，四肢被動按摩等防感染，防血栓。藥物治療：1.冠心病二級預防2.改善心、腎功能，糾正貧血3.改善甲狀腺功能4.促進消化5.改善前列腺增生本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期三\6點26分病情變化※4月22日晨7時體溫升高至38.4℃心率增快至121次/分呼吸次數(shù)增快至42次/分血壓升至150/83mmHg血氧飽和度下降至87%本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期三\6點26分病情變化查體：煩躁，呼吸頻率增快，雙肺底少量濕啰音，心率121次/分，律齊，腹軟，按壓無痛苦表情，恥骨上部膨隆，叩診呈濁音，雙下肢無浮腫。代訴昨日19時至今晨7時未排尿。本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期三\6點26分病情變化※搶救：原則：1.高流量吸氧，保持呼吸道通暢。2.維持靜脈通路，行右頸外靜脈穿刺置管術3.物理降溫，留置導尿（導出450ml混濁尿液）。4.維持各臟器功能5.完善相關血化驗及檢查，為用藥提供依據(jù)。搶救效果：20分鐘后患者喘息較前緩解，呼吸次數(shù)25次/分，血氧飽和度上升至95%，心率下降至90次/分，血壓135/60mmHg。本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期三\6點26分病情變化化驗結果：白細胞20.8×10^9/L、中性粒細胞百分比88.4%↑、中性粒細胞計數(shù)18.4×10^9/L↑；hCRP25.86mg/L↑；PCT1.74ng/ml↑；肝腎功、胰酶未見明顯變化；N端B型鈉尿肽原>35000pg/mL↑；血氣分析：pH7.329↑、氧分壓54.2mmHg↓；血漿乳酸8.1mmol/L↑、二氧化碳分壓48.5mmHg；測中心靜脈壓4cmH2O本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期三\6點26分病情變化本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期三\6點26分病情變化本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期三\6點26分診治思路肺部感染？病情重，痰量色質(zhì)無改變，無反流。消化系統(tǒng)感染？無胃潴留，肝酶胰酶無改變。泌尿系感染？高熱，急性尿潴留，尿液混濁。皮膚感染？未見皮膚破損及分泌物。1.膿毒血癥2.泌尿系感染可能性大3.急性尿潴留本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期三\6點26分病情變化檢查結果：腹部超聲示：雙腎改變（雙腎回聲增強，皮髓質(zhì)界限顯示欠清晰，實質(zhì)回升粗糙不均，集合系統(tǒng)未見分離），雙腎囊腫心臟超聲示：主動脈硬化，冠心病改變，心功能減低（EF0.44），二尖瓣及主動脈瓣反流。胸片示：主動脈硬化，心臟增大，考慮心衰、肺淤血，左側胸腔少量積液。診斷：1.膿毒血癥2.泌尿系感染3.急性尿潴留APECHEⅡ評分：27分，死亡率51%。本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期三\6點26分

SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock非特異性損傷引起的臨床反應,滿足≥2條標準:T>380Cor<360CHR>90bpmRR>30bpmWBC>12×10^9/Lor<4×10^9/Lor>10%桿狀核SIRS及可疑或明確的感染全身性感染伴器官障礙頑固性低血壓本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期三\6點26分抗感染液體復蘇廣譜抗生素，計算GFR50.4ml/min，NS50ml+美羅培南0.5g，1/8h最初4-6h補充晶體液（至少30ml/kg）共補充2000ml清除炎癥介質(zhì)保護胃黏膜烏司他丁20wu對癥本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期三\6點26分治療效果本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期三\6點26分治療效果7小時內(nèi)乳酸由8.1下降至4，24小時內(nèi)下降至4以下.本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期三\6點26分治療效果患者喘息癥狀明顯減輕，無煩躁，無發(fā)熱。指標明顯降低。本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期三\6點26分治療效果降鈣素原明顯降低APECHEⅡ評分：18分，死亡率23%。本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期三\6點26分病例分析本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期三\6點26分病例分析--泌尿系感染特點老年患者泌尿系感染特點病因特點誘因增多常見致病菌各有不同癥狀多不典型本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期三\6點26分老年泌尿系感染特點病因特點誘因特點致病菌特點自身免疫功能下降尿路粘膜萎縮，抗菌活性降低長期臥床，腎功能不全前列腺疾病大腸桿菌比例減少變形桿菌、腸球菌等升高本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期三\6點26分老年泌尿系感染特點尿道刺激癥狀不典型無癥狀或非特異性癥狀增多反復發(fā)作膿尿、菌尿檢出低臨床癥狀多不典型本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期三\6點26分膿毒血癥病死率高達30-50%，死亡率與急性心梗相近。

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Descriptionofthebusiness膿毒血癥是指由感染或高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應綜合征。1.常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎，泌尿系感染。2.其病原體可為細菌、真菌、寄生蟲及病毒。3.常發(fā)生在有嚴重疾病，慢性疾病的患者。本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期三\6點26分早期液體復蘇抗感染清炎癥介質(zhì)糖皮質(zhì)激素血管活性藥膿毒血癥治療控制血糖＜8.3mmol/L本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期三\6點26分早期液體復蘇機體早期就出現(xiàn)血容量減低、組織低灌注—及時有效液體復蘇是治療關鍵改善預后指南推薦--早期目標治療（EGDT）初期復蘇，3h完成，監(jiān)測乳酸低血壓和（或）乳酸＞4mmol/L，輸注晶體液≥1000ml開始（最初4-6小時至少30ml/kg）血流動力學改善，繼續(xù)采用分次遞增方法進行液體復蘇本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期三\6點26分革蘭氏陰性菌美羅培南革蘭氏陽性菌革蘭氏厭氧菌美羅培南抗菌譜廣本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期三\6點26分使用美平治療重癥感染的病人劉長庭等，中華醫(yī)院感染學雜志2008年第2期2頁249-250頁Chemotherapy,40(S-1),1992大規(guī)模臨床研究本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期三\6點26分6000例美平的安全性與亞胺培南、頭孢菌素聯(lián)合治療比較除外腦膜炎患者，治療過程中與藥物相關的癲癇樣發(fā)作的發(fā)生率

0.00%0.10%0.05%0.15%0.20%0.25%N=5893N=2418N=2567癲癇發(fā)作率美平泰能以頭孢為基礎0.07%0.04%0.23%本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期三\6點26分烏司他丁烏司他丁抑制多種蛋白、糖，脂類水解酶穩(wěn)定各種膜結構TNF-α，IL-6，IL-8抑制炎癥介質(zhì)改善微循環(huán)，及組織灌注本文檔共32頁；當前第28頁；編輯于星期三\6點26分糖皮質(zhì)激素的應用糖皮質(zhì)激素前瞻性隨機安慰劑對照試驗大劑量激素可以提高膿毒癥休克生存率

積極作用Meta分析無積極作用大劑量激素應用的終結具有爭議性，且遠遠沒有結束本文檔共32頁；當前第29頁；編輯于星期三\6點26分液體復蘇不能改善血壓及臟器灌注狀態(tài)面臨威脅生命的休克，低容量未糾正時首選去甲腎上腺素多巴胺可加重心律失常，不建議應用低心輸出血量首選多巴酚丁胺嚴重代酸時效果欠佳血管活性藥物本文檔共32頁；當前第30頁；編輯于星期三\