人工氣道的管理ppt

關(guān)于人工氣道的管理PPT課件第1頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2人工氣道管理過程建立人工氣道拔管管理人工氣道自主呼吸試驗(yàn)第2頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2023/6/273人工氣道的建立對(duì)機(jī)體的影響氣體加溫加濕功能喪失氣道的防御機(jī)制

:咳嗽功能減弱或消失管理不善導(dǎo)致并發(fā)癥

:氣管粘膜水腫、出血、肺不張、氣管食管瘺、氣管移位、氣管塌陷第3頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三氣道的管理

主要內(nèi)容一、管路的固定二、氣囊的管理三、氣道的加溫濕化四、吸痰的相關(guān)問題五、VAP的預(yù)防第4頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三管路的固定一、人工氣道位置的確定導(dǎo)管在氣道內(nèi)？看：呼氣時(shí)人工氣道內(nèi)有白霧，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、膚色、腹部起伏。聽：雙肺呼吸音是否一致，胃部有無氣過水聲經(jīng)驗(yàn)估計(jì)：成人：經(jīng)口插管（22±2）cm經(jīng)鼻插管（27±2）cm

兒童/嬰兒：經(jīng)口插管12±（年齡/2）cm經(jīng)鼻插管14±（年齡/2）cm金標(biāo)準(zhǔn)：胸片、氣管鏡（隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平）第5頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三管路的固定二、插管后位置監(jiān)測(cè)記錄插管外露的長(zhǎng)度經(jīng)口插管應(yīng)從門齒測(cè)量，經(jīng)鼻插管應(yīng)從外鼻孔測(cè)量固定及測(cè)量每班交接記錄，發(fā)現(xiàn)位置移動(dòng)，及時(shí)查找原因第6頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三管路的固定膠布固定法彈力固定帶固定法繩帶固定法支架固定法三、經(jīng)口氣管插管的固定方法第7頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三繩帶和絲綢膠布聯(lián)合固定管路的固定第8頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三管路的固定四、意外拔管的防范

常見原因

患者煩躁或意識(shí)不清固定不當(dāng)呼吸機(jī)管道牽拉氣管切開管過短第9頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三管路的固定四、意外拔管的防范措施1、正確固定導(dǎo)管，每日更換固定帶并移動(dòng)導(dǎo)管位置2、每班檢查插管深度3、意識(shí)不清宜用約束帶4、呼吸機(jī)管道應(yīng)有一定活動(dòng)范圍5、良好的鎮(zhèn)靜6、病人教育7、一旦發(fā)生意外拔管，觀察患者呼吸和SPO2，若呼吸困難或SPO2，立即用簡(jiǎn)易呼吸囊加壓給氧，重建人工氣道第10頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三氣囊的管理一、氣囊管理的作用為什么氣囊管理在人工氣道管理中占有舉足輕重的地位？固定氣管導(dǎo)管密閉氣道保障正壓通氣防止誤吸減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生第11頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三氣囊的管理低容高壓氣囊

壓力高易造成氣管黏膜壞死，現(xiàn)臨床已淘汰高容低壓氣囊常用:由醫(yī)用塑料制成，壓力可保持在足夠低的水平可有效降低氣管壁壓力，減少氣管病變.等壓氣囊可隨外界大氣壓力和導(dǎo)管與氣管壁間隙自動(dòng)調(diào)節(jié)充盈度目前臨床應(yīng)用有限二、氣囊種類第12頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三低容高壓氣囊

高容低壓氣囊

氣囊的管理第13頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三氣囊充氣不足氣道漏氣，不能保證患者的有效潮氣量。充氣過度氣管黏膜缺血性損傷，甚至發(fā)生氣管食管瘺和無名動(dòng)脈破裂至死亡。氣囊的管理第14頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三氣囊的管理第15頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三三、理想的氣囊壓力25—30cmH2O機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南氣囊的管理第16頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三四、氣囊壓力表監(jiān)測(cè)法綠色區(qū)域既：25~30cmH2O

氣囊的管理第17頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三五、氣囊充氣1常規(guī)注氣

一般注入8～10ml空氣，以后隨帶管時(shí)間的延長(zhǎng)，增加注氣量，每次增加至聽不到漏氣音為止2最小閉合技術(shù)

先抽空氣囊，然后向氣囊內(nèi)充氣直到聽不到漏氣聲為止，再用1ml注射器抽出0.5ml氣體，此時(shí)又可聽到少量漏氣聲，再從0.1ml注氣，直至吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止3最小漏氣技術(shù)

將氣囊充氣至剛好不漏氣時(shí)再從氣囊慢慢回抽0.2～0.3ml再換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體。直到在吸氣高峰時(shí)有少量氣體漏出而病人通氣量無明顯改變?yōu)橹?。氣囊的管理?8頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三氣囊上滯留物清除方法定義：氣囊上滯留物又稱聲門下分泌物，指建立人工氣道的病人，口咽部分分泌物及反流的胃內(nèi)容物積聚在氣囊上、聲門下區(qū)域，形成氣囊上滯留物。有研究顯示，及時(shí)有效的清除氣囊上滯留物，減少污染性氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道可以降低VAP的發(fā)生。

聲門上分泌物引流（SSD）氣流沖擊法（簡(jiǎn)易呼吸器法）氣囊的管理第19頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三氣流沖擊法原理:應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器在患者吸氣末呼氣初擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，在肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，在氣管插管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖至口咽部，并快速充氣囊，防止氣囊上分泌物反流入氣道，經(jīng)口鼻吸出。禁忌癥：氣胸、ARDS（高PEEP）、肺大皰患者氣囊的管理第20頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三氣流沖擊法操作方法:

1、患者取平臥位或頭低腳高位。2、停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)>半小時(shí)。3、充分吸引氣管內(nèi)、口腔分泌物。4、二人合作，一人將簡(jiǎn)易呼吸氣囊與氣管插管連接，在患者吸氣末呼氣初時(shí)用力擠壓呼吸器，使肺充分膨脹，同時(shí)另一人放氣囊后，在呼氣末立即充盈氣囊5、再一次吸引口鼻腔分泌物6、判斷氣囊上滯留物是否清除干凈，可反復(fù)進(jìn)行2—3次。氣囊的管理第21頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三聲門下吸引目的

減少聲門下與氣管插管氣囊間的滯留物流入下呼吸道從而減少VAP的發(fā)生氣囊的管理第22頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三持續(xù)聲門下吸引方法：將氣管導(dǎo)管附加吸引管腔連接一次性痰液收集器，收集器的另一端連接與負(fù)壓吸引裝置，用恒定負(fù)壓進(jìn)行持續(xù)吸引。缺點(diǎn)：出血，粘膜干燥，影響局部血供氣囊的管理第23頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三間歇聲門下吸引方法：沖洗式氣管導(dǎo)管連接間歇吸引泵引導(dǎo)管與負(fù)壓吸引裝置連接，以恒定負(fù)壓間歇吸引。缺點(diǎn)：不能保證吸引量，易堵管氣囊的管理第24頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三聲門下沖洗NS沖洗消毒液沖洗：洗必泰

呋喃西林吸引壓力：-15~20KPa

氣囊的管理第25頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三抬高床頭（30-45度）保持呼吸道通暢吸引的負(fù)壓氣囊管理恒定的負(fù)壓并發(fā)癥的觀察聲門下吸引護(hù)理氣囊的管理第26頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對(duì)濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。氣道濕化第27頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2012年AARC濕化治療臨床指南總結(jié)：我們搜索了MEDLINE,CINAHL和Cochrane數(shù)據(jù)庫在1990年1月至2011年12月發(fā)表的所有文章，新的臨床操作指南是建立在184個(gè)臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)回顧，以及10片關(guān)于有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣濕化研究上。下面推薦的內(nèi)容是根據(jù)GRADE（推薦評(píng)估的分級(jí)，進(jìn)展，評(píng)價(jià)體系統(tǒng)）評(píng)估系統(tǒng)來制定的：1.

對(duì)于每一位接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人推薦使用濕化2.

無創(chuàng)通氣病人建議使用主動(dòng)濕化，可以改善依從性和舒適度3.

為有創(chuàng)通氣病人提供主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕化器能夠提供濕度水平在33mg/L至44mg/L，Y型件處氣體溫度在34℃-41℃，相對(duì)濕度100%4.

對(duì)于使用有創(chuàng)機(jī)械通氣提供被動(dòng)濕化時(shí)，建議HME提供至少30mg/L濕度5.

不推薦HME用于無創(chuàng)通氣6.

當(dāng)為低潮氣量病人提供濕化，例如肺保護(hù)通氣策略時(shí)，不推薦使用HME，因?yàn)闀?huì)額外增加死腔，而增加通氣需求和PaCO27.

建議HME不能用于作為VAP的防護(hù)策略氣道濕化第28頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

呼吸濕化的適應(yīng)癥和禁忌癥呼吸濕化適用于各種原因引起的分泌物粘稠、痰痂和痰栓。氣管插管和氣管切開的病人提供的氧流必須充分濕化。氣道濕化是呼吸的生理需要，沒有特殊的禁忌癥。

RyanSN,RankinN,MeyerE,etal.Energybalanceintheintubatedhumanairwayisanindicatorofoptimalgasconditioning.CritCareMed2002;30:355-61.

氣道濕化第29頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三濕化治療的定義：

正常人體的呼吸道對(duì)吸入的氣體有濕化和溫化作用,這是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要部分。濕化治療是指通過專門的裝置將溶液或水分散成極細(xì)微粒,以增加吸入氣體中的濕度,達(dá)到濕潤(rùn)氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能的一種物理方法。氣道濕化第30頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三濕度(humidity)

氣體中水蒸氣(watervapor)的量。也稱分子水（molecularwater）,是水的蒸汽形態(tài)(氣態(tài)水)氣道濕化第31頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

絕對(duì)濕度(absolutehumidity)

其一：每升氣體所含水蒸氣的實(shí)際量，其單位mg/L。

(即氣體中水蒸汽的密度)

其二：一定溫度下，混合氣體中水蒸氣分壓，其單位mmHg。氣道濕化第32頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三絕對(duì)濕度（AH）與溫度氣道濕化第33頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

相對(duì)濕度（relativehumidity）

定溫下，氣體中所含有的水蒸氣的量與最大水蒸氣容量的比值（單位：100%）定溫定壓下氣道濕化第34頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三相對(duì)濕度(relativehumidity)

實(shí)際含水量(content)

%相對(duì)濕度

=---------------------------×100%

載水量(capacity)

RT常用氣道濕化第35頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三36紅色:較高的溫度與濕度氣道濕化第36頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三37一、溫度二、接觸面積三、接觸時(shí)間四、管路長(zhǎng)度五、通氣量及氣流速度影響濕化的因素氣道濕化第37頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三濕化器的種類加熱型濕化器

又稱(activehumidifier),需接電源,可使吸入氣體加溫加濕,AARC建議溫度設(shè)定為33±2℃,可提供接近100%相對(duì)濕度。未加熱型濕化器凝結(jié)型濕化器

濕化器內(nèi)含吸水材料,可將吐氣中的熱與濕部份吸收貯存，當(dāng)吸氣時(shí)再加入氣體中,使吸入氣體溫、濕度增加。

38氣道濕化第38頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三加熱型濕化器（Heatedhumidifier）能提供近人體溫度且接近100%相對(duì)濕度(RH)吸入氣體，放置于呼吸器進(jìn)氣管路間39氣道濕化第39頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三未加熱型濕化器40氣道濕化第40頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三凝結(jié)性濕化器一般稱為人工鼻(artificialnose)、被動(dòng)濕化器(passivehumidifier)或熱與濕交換濕化器(heatandmoistureexchanger,HME)4132℃33mg/L22℃29.2mg/L20℃20mg/L30℃28mg/L

病人病人氣道濕化第41頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三氣道濕化

呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。如果機(jī)體的液體入量不足,即使氣道進(jìn)行濕化,呼吸道的水分會(huì)進(jìn)入到失水的組織中,呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。

保證充足的液體入量第42頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三氣道濕化方法加熱型濕化器(heatedhumidifier,HH)濕化溫濕交換器（HME）霧化吸入濕化法濕紗布覆蓋法噴霧器加濕氣泡式濕化器濕化空氣濕化氣道內(nèi)滴藥氣道濕化第43頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三加熱型濕化器

作用:加溫、加濕維持氣道黏膜完整纖毛正常運(yùn)動(dòng)氣道分泌物的排出降低VAP的發(fā)生率。適用于帶呼吸機(jī)與不帶呼吸機(jī)病人現(xiàn)今最受推崇的一種濕化方法氣道濕化第44頁，講稿共53頁，2023年5月2