產(chǎn)后出血的護(hù)理

關(guān)于產(chǎn)后出血的護(hù)理第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三一、疾病相關(guān)概念內(nèi)容二、基本資料三、護(hù)理措施第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血

概念病因診斷

失血量的估算臨床表現(xiàn)處理流程處理原則第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血普遍定義：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml其他定義：紅細(xì)胞壓積降低10％；

“需要輸血”的出血威脅產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的出血量第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三原因?qū)m縮乏力70%~90%胎盤因素20%損傷10%凝血功能障礙1%第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三常用估計(jì)失血量的方法1、容積法和稱重法：陰道分娩計(jì)血量（容積法+稱重法+未收集到的血量應(yīng)估計(jì)加入）、剖宮產(chǎn)術(shù)計(jì)血量（容積法+稱重法+術(shù)后陰道和宮腔積血+未收集到的血量應(yīng)估計(jì)加入）2、休克指數(shù)=(心率/收縮壓)3、血紅蛋白含量測(cè)定第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)休克程度代償輕度中度重度失血量500-1000(ml)10-15%1000-1500(ml)15-25%1500-2000(ml)25-35%2000-3000(ml)35-45%血壓變化無輕度下降明顯下降極度下降(收縮壓)80-100mmHg70-80mmHg

50-70mmHg癥狀和體征心悸頭昏眼花心動(dòng)過速虛弱出冷汗心動(dòng)過速焦躁不安蒼白少尿休克呼吸困難無尿第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三四、產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案可見圖示產(chǎn)后出血處理的2：1：1原則：產(chǎn)時(shí)出血量＞200ml（胎兒娩出至胎盤娩出結(jié)束），產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察期間＞100ml回病房＞100ml。剖宮產(chǎn)的病人按同樣方法處理第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的處理流程圖

擴(kuò)容、給氧監(jiān)測(cè)出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等抗休克治療積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血＞400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測(cè)生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理出血量：500—1500ml預(yù)警線：一級(jí)急救處理處理線：二級(jí)急救處理病因治療宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙按摩子宮使用宮縮劑宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎縫合裂傷清除直徑＞3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮等補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等出血量：＞1500ml危重線：三級(jí)急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療，呼吸管理，容量管理，DIC的治療，使用血管活性藥物，糾正酸中毒，應(yīng)用抗生素，必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)，重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等，重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的處理原則（一）一般處理（二）抗休克補(bǔ)液原則（三）針對(duì)產(chǎn)后出血原因的特殊處理第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三基本信息姓名:李xx性別:女年齡：35歲民族：漢族出生地：漢川市工作單位：無婚姻狀況：已婚家庭住址：漢川西湖大道西湖華庭聯(lián)系人：郭xx(夫妻)入院時(shí)間：2014-2-12主訴:順產(chǎn)后陰道大量出血6小時(shí)第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)病史患者于今日下午15:11順娩一活男嬰，胎盤胎膜自然娩出，可見一副胎盤，于15:30突然出現(xiàn)陰道大量出血，呈不凝狀態(tài)，約800ml，立即口服米索前列醇2片+靜滴巧特欣一支后子宮收縮好轉(zhuǎn)，但子宮下段收縮欠佳，陰道一直出血不止，不凝狀態(tài)，共出血超過2000ml，漢川市人民醫(yī)院輸濃縮紅細(xì)胞8單位，冰凍血漿400ml，冷沉淀10單位，林格氏液4000ml，催產(chǎn)素22單位無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院，門診以“產(chǎn)后出血，失血性休克，DIC，宮縮乏力”收入院。起病來，患者精神,食欲，睡眠，大小便正常，體力體重?zé)o明顯變化。第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三既往史平素健康狀況：良好傳染病史：無預(yù)防接種史：不祥手術(shù)外傷史：無輸血史：無過敏史:不祥個(gè)人史經(jīng)常居留地:湖北省地方病地區(qū)居住史：無吸煙史：無飲酒史：無毒品接觸史:無第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三婚育史

已婚結(jié)婚年齡22歲配偶健康狀況：良

月經(jīng)史

初潮年齡14經(jīng)期5周期28末次月經(jīng)：2013-5-28痛經(jīng)：無經(jīng)期不規(guī)則：無家族史無特殊遺傳史第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三體格檢查生命體征：T36.5P66次/分Bp125/88mmHgR20次/分發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，全身皮膚黏膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，見一妊娠子宮，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三專科情況（體檢）外陰發(fā)育正常，陰道暢，可見紗布3塊及大量積血，宮底臍上兩指，質(zhì)硬，宮腔內(nèi)掏出大量凝血塊輔助檢查：暫無第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三初步診斷產(chǎn)后出血失血性休克DIC宮縮乏力第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三入院后檢查2-1219:41血尿常規(guī)血型輸血/備血術(shù)前生化術(shù)前病原DIC全套第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三檢查結(jié)果2-1220:23術(shù)前生化：AST47.5↑（13-35）總蛋白31.9↓（65-85）白蛋白15↓（40-55）球蛋白16.9↓（20-35）白／球比0.89↓（1.2-2.3）總膽紅素38.7↑（2-22）直接膽紅素22.4↑（0-7）氯111.4↑（99-110）鈣1.74↓（2.08-2.60）總膽固醇1.72↓（3.1-5.2）肌酸激酶314.7↑（24-170)乳酸脫氫酶556↑（114-240）DIC全套：凝血酶原時(shí)間18.6↑PT活動(dòng)度41.8↓凝血酶時(shí)間27↓

纖維蛋白原0.84（2-4）D-二聚體5.1710mg/L↑（0-0.55）3P↑陽性第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三2-1220:30血常規(guī)：白細(xì)胞13.49↑10-9中性粒細(xì)胞89.5﹪↑

紅細(xì)胞2.38↓（3.8-5.1）血紅蛋白75↓

（115-150）血小板計(jì)數(shù)47↓*10-9﹙125-350﹚血型：B型Rh(+)術(shù)前病原：乙肝小三陽第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三入院后治療2-1221:02欣母沛1支肌注巧特欣1支肌注縮宮素2ml肌注葡萄糖酸鈣10ml靜注RL1500ml靜滴宮腔填塞

21:090.9﹪NaCl100ml+深美2.0gBid

奧立妥100mlBid21:12葡萄糖酸鈣10ml靜注21:46輸紅細(xì)胞1U+血漿200ml

21:57人纖維蛋白原1g23:59呋塞米40mg靜注2-130:18輸血小板1份

第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三檢查2-130:16DIC全套血常規(guī)

0:17電解質(zhì)（平診6項(xiàng)）

第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三2-138:00電6項(xiàng)：鈣2.0↓（2.08-2.60）血常規(guī)：白細(xì)胞15.82↑（3.5-9.5）紅細(xì)胞2.49↓

（3.8-5.1）血紅蛋白79↓

（115-150）血小板計(jì)數(shù)61↓

（125-350）

DIC-全套：D-二聚體10mg/L↑

（0-0.55）抗凝血酶III活性64.5﹪

↓

（80-120）

第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三2-1310:30紅外線治療Bid10:49硫酸鎂外敷Bid生血寧片3盒口服蛋白琥珀酸鐵口服液1盒口服

12:11葡萄糖酸鈣10ml靜注

第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三2-138：00患者一般情況可少許陰道出血外陰側(cè)切出水腫

第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三2-148:10患者一般情況尚可陰道出血少外陰無水腫取出子宮下段填塞物

9:34測(cè)血壓脈搏Bid

B超

第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三2-158:24查房未訴不適宮底臍下2指陰道惡露少

9:53血常規(guī)

第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三2-16血常規(guī)：紅細(xì)胞2.30↓（3.8-5.1）

血紅蛋白71↓

（111-150）

血小板計(jì)數(shù)98↓(125-350)查房：患者未訴不時(shí)，子宮收縮可，宮底臍下2指，會(huì)陰傷口無滲血及滲液，陰道惡露少，暗紅色，無異味復(fù)查血常規(guī)及B超

第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三2-17

血常規(guī)：紅細(xì)胞2.41（3.8-5.1）

血紅蛋白74（111-150）查房：患者一般情況尚可，大小便正常，陰道少量惡露，查體T36.5，P88次/分，BP120/70mmHg。神清，精神可。心肺未聞及異常。雙乳無硬結(jié)及紅腫，腹軟，宮底臍下三指，質(zhì)硬，會(huì)陰傷口愈合佳，給予出院。

第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題（一）有組織灌注量改變的危險(xiǎn)（二）有感染的危險(xiǎn)（三）活動(dòng)無耐力（四）疼痛（五）焦慮（六）知識(shí)缺乏第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三有感染的危險(xiǎn):與抵抗力下降及紗布填塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間無感染發(fā)生（2.139am）護(hù)理措施：1、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作2、保持外陰清潔干燥，給予會(huì)陰擦洗及硫酸鎂濕熱敷

3、遵醫(yī)囑給予抗炎治療4、產(chǎn)后監(jiān)測(cè)生命體征及血象效果評(píng)價(jià)：患者無感染發(fā)生（2.179am）第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三活動(dòng)無耐力相關(guān)因素與大量失血，體質(zhì)虛弱有關(guān)（2.128pm）預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)婦生活能自理護(hù)理措施1、病房盡量保持安靜使產(chǎn)婦休息2、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物，少量多餐3、鼓勵(lì)適當(dāng)下床活動(dòng)4、加強(qiáng)心理護(hù)理，保持愉快的心情護(hù)理評(píng)價(jià)產(chǎn)婦疲勞感減輕，生活能自理(2.159am)第33頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三有組織灌注量改變的危險(xiǎn)相關(guān)因素體內(nèi)灌注血量減少有關(guān)（2.128pm）預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)婦血容量盡快得到恢復(fù)護(hù)理措施1、監(jiān)測(cè)生命體征的動(dòng)態(tài)變化，按摩宮底，觀察出血量2、建立兩條以上靜脈通道，補(bǔ)充血容量3、根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確采集各種標(biāo)本4、根據(jù)軟產(chǎn)道裂傷出血，給予紗布填塞止血護(hù)理評(píng)價(jià)產(chǎn)婦血壓、血紅蛋白接近正常，全身狀況得以改善（2.149am）第34頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三疼痛相關(guān)因素子宮收縮疼痛、乳房脹痛（2.158am）預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)婦自覺疼痛耐受或消失護(hù)理措施

1操作盡量輕柔避免帶來附加痛苦2告知產(chǎn)婦及家屬產(chǎn)后注意事項(xiàng)

3鼓勵(lì)患者多聽放松音樂4觀察奶汁分泌情況并告知正確排乳方法