美尼爾氏綜合癥

呼和浩特健安醫(yī)院入院記錄姓名:單位：性別：職務(wù)或職業(yè)：年齡：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病歷記錄日期：籍貫：病情陳述者：患者本人主訴：眩暈、耳鳴2天現(xiàn)病史：2天前患者晨起時(shí)突然出現(xiàn)耳鳴，繼而出現(xiàn)劇烈的旋轉(zhuǎn)性暈，自覺周圍物體繞自身旋轉(zhuǎn)，閉目時(shí)覺自身在空間旋轉(zhuǎn)，臥床不敢稍動(dòng)，動(dòng)則癥狀加重，發(fā)作時(shí)伴有惡心，嘔吐，出冷汗，顏面蒼白等癥狀。就診于村衛(wèi)生室，診斷不詳，給予強(qiáng)力定眩寧片（5片每日三次）口服，無效，今來我院就診，門診以“美尼爾氏綜合癥”收入院。在此病史中，患者無頭痛、發(fā)熱等癥，大、小便如常。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無藥物、食物過敏史。否認(rèn)外傷手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)有疫區(qū)接觸史，無毒物、放射線長(zhǎng)期接觸史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，G3P3，現(xiàn)愛人及子女均健康。家族史：否認(rèn)遺傳性家族性疾病史。體格檢查一般狀況：T36.3℃，P64次/分R20次/分BP130/85mmHg；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等、體位自動(dòng)、扶入病房，神志清晰，查體合作。皮膚粘膜：未見黃染及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭顱：形態(tài)正常，無壓痛，頭發(fā)黑，分布均勻。眼：輕度眼顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳：聽力稍差，外耳道通暢無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：通暢，唇紅，牙排列整齊，舌紅、伸舌居中。咽無充血。頸部：軟，氣管位置居中頸靜脈無怒張。甲狀腺未觸及腫大。胸廓：雙側(cè)對(duì)稱無畸形；呼吸：頻率20次/分，節(jié)律齊。乳房無觸痛及腫塊。肺：望診：呼吸運(yùn)動(dòng)肋雙側(cè)均勻?qū)ΨQ，肋間隙無增寬變窄。觸診：語顫正常，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診：肺肝絕對(duì)濁音界于右鎖骨中線第五肋間。聽診：雙肺呼吸音清，雙肺底未聞及濕羅音。心臟:望診：心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫無摩擦感。叩診：心臟右濁音界至正中線之距離第二肋間2.5cm，第三肋間3cm,第四肋間3.5cm第五肋間0cm，心臟左濁音界至正中線之距離第二肋間2.5cm,第三肋間4cm,第四肋間6cm第五肋間7.0cm（左鎖骨中線至前正中線距離7.5cm）聽診：心率64次/分，心律齊，A2大于P2。無心包摩擦音。橈動(dòng)脈有力，脈搏頻率64次/分，節(jié)律齊。腹部：望診：平坦。觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟未及。叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音3-5次/分鐘，無振水音及血管雜音。肛門及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，棘突無壓痛。四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)反射：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射存在，腹壁反射存在。病理反射：BabinskisSign(陰性)OppeuheimsSign(陰性)KernigsSign(陰性)BrudzinskisSign(陰性)輔助檢查：待完善。?？魄闆r：輕度眼顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳：聽力稍差。診斷依據(jù)：1.眩暈、耳鳴2天者病史明確，診斷明確：美尼爾氏綜合癥。同意目前具體用藥。繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)生簽字：/XXXX-XX-XX8:30患者住院第四日,自述無不適。查體：血壓125/84mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺底未聞及濕羅音。心率76次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。頭頂叩擊試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均陰性。無特殊治療更改，繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)生簽字：XXXX-XX-XX8:30今日查房，患者無不適。查體：Bp150/70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音?；颊咭蛳リP(guān)節(jié)疼痛要求拍雙膝關(guān)節(jié)X-ray，回報(bào)：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變。余治療不變，繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)生簽字：2014-7-269:00出院小結(jié)患者，女性，X歲。主因“眩暈、耳鳴2天”入院，患者病史明確，診斷明確。入院后完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥、改善微循環(huán)等治療。病情逐步好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者無眩暈、耳鳴?；颊呒覍僖蟪鲈?，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，準(zhǔn)予出院。醫(yī)生簽字：出院總結(jié)姓名：XXX性別：X性年齡：XX歲籍貫：入院日期：出院日期：住院天數(shù)：天患者主因“眩暈、耳鳴2天”入院，患者病史明確，診斷明確。初步診斷：美尼爾氏綜合癥診療經(jīng)過及效果：患者入院完善相關(guān)各項(xiàng)檢查，明確診斷，給予給予對(duì)癥、改善微循環(huán)等治療并進(jìn)行健康教育?，F(xiàn)患者現(xiàn)患者無眩暈、耳鳴?；颊呒凹覍僖蟪鲈?，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，今給予出院。最后診斷：美尼爾氏綜合癥建議：（出院后注意事項(xiàng)，今后治療休養(yǎng)意見）：避免劇