濟南高頻振蕩通氣

高頻振蕩通氣

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院兒科中心王斌本文檔共58頁；當前第1頁；編輯于星期二\17點0分什么是高頻振蕩通氣本文檔共58頁；當前第2頁；編輯于星期二\17點0分1915：Hendersonetalobservedthatpanting;1954:Briscoeetal.firstdescriptionofhigh-frequencyventilation;1970s:aseriesofinvestigations;1980s:intenseanimalandhumanresearchonHFOV;1990’s,therewasawealthofinformationfrommultipleinvestigators,usingmultipleanimalmodels,suggestingthatHFOVcausedlessinjurytotheimmaturelungHistory—animalstudies本文檔共58頁；當前第3頁；編輯于星期二\17點0分HFVHFPPV(60~100)HFOVHFJVHFPV(percussive)本文檔共58頁；當前第4頁；編輯于星期二\17點0分什么是HFOV？在氣道開口用一個相對高使氣道持續(xù)擴張的壓力，氣道內產生震蕩波-擺動的CPAP-扭動的CPAP-超級CPAP

FHOV=壓力+震蕩本文檔共58頁；當前第5頁；編輯于星期二\17點0分HFOV(highfrequencyoscillatoryventilation)-在肺內能產生清晰的吸氣和呼氣相，氣流振蕩頻率大于2Hz高頻振蕩器-在氣道的開口產生震蕩波，特征為-頻率大于2Hz（通常5~15Hz）-主動吸氣與呼氣-潮氣量小于生理死腔-特征通常由呼氣方式決定本文檔共58頁；當前第6頁；編輯于星期二\17點0分本文檔共58頁；當前第7頁；編輯于星期二\17點0分本文檔共58頁；當前第8頁；編輯于星期二\17點0分本文檔共58頁；當前第9頁；編輯于星期二\17點0分本文檔共58頁；當前第10頁；編輯于星期二\17點0分本文檔共58頁；當前第11頁；編輯于星期二\17點0分機器差異Sensormedics3100-電磁氣流發(fā)生器

-專用振蕩器-沒有自動嘆氣樣呼吸SLE5000-雙向噴氣，通過第二次噴射產生主動呼氣-固定I:E=1:1Dragerbabylog-非純粹振蕩器-振幅：任意設定0~100%（最大60cmH2O）-不能給體重大的嬰兒通氣-I:E自動調節(jié)于1:5和1:1本文檔共58頁；當前第12頁；編輯于星期二\17點0分本文檔共58頁；當前第13頁；編輯于星期二\17點0分為什么要用HFOV

（高Paw，小Vt）通常是RDS病人保護性肺通氣：呼吸衰竭病人，在出現(xiàn)容量損傷或壓力損傷之前；CV:在PEEP足夠、需要潮氣量大于6ml/kg，PIP>25cmH2O時；本文檔共58頁；當前第14頁；編輯于星期二\17點0分1)成人和兒童(ARDS)ARDSisaheterogeneouslungdisease2)新生兒(iRDS)iRDSisaheterogeneouslungdisease本文檔共58頁；當前第15頁；編輯于星期二\17點0分Thebabylung

TheARDSlungissmall,withanormal portionhavingthedimensionofthelung ofa5-to6-yearoldchild (200–300goflungtissueascomparedto700g)

Airwaypressure(cmH2O)Volume(l)ThenormallungThebabylungVt/kgratioVt/“babylung”ratioGattinoniL,PesentiAIntensiveCareCritDig1987;6:1-4Overdistention本文檔共58頁；當前第16頁；編輯于星期二\17點0分“Open

the

lung

and

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the

lung

open”

HFOVvsCMV(IPPV)

FundamentaldifferencesIPPVHFOVRate0-150180-900Tidalvolume4-20mL/kg0.1-3mL/kgAlveolarpressure0->50cmH2O0.1-5cmH2OEELVLowNormalGasflowLowHigh本文檔共58頁；當前第17頁；編輯于星期二\17點0分Radford:inRespiratoryPhysiology(eds.RahnandFenn)滯后現(xiàn)象VolumederecruitmentthroughoutdeflationUIPdeflPclosingAlveolarrecruitmentthroughoutinflationLIPUIPinflHow

to

do：open

the

lung

and

keep

it

openRDS病人肺泡張開與閉合壓力頻數(shù)分布CrottiSAJRCCM2001;164:131–140本文檔共58頁；當前第18頁；編輯于星期二\17點0分Mortality: 31.0vs.39.8 (p<0.007)ARDSnetworktrial(6vs.12ml/kg)n=861PIP: 32vs.39cmH2OPplat: 25vs.33cmH2ONEJM2000;342:1301-1308更高PEEP：小Vt通氣或峰壓限制時本文檔共58頁；當前第19頁；編輯于星期二\17點0分以上是使用HFOV的理由HFOV使用有什么不同特點？本文檔共58頁；當前第20頁；編輯于星期二\17點0分physiologyHFOVenhancedmixingbetweengasintheupperairwayandgasinthealveoli.meanairwaypressureholdsthelungopenandpromotesoxygenation；theoscillationsessentially“shake”thegas,promotingrapidandefficientgasexchange.Amplitudeincreasedshaking,increasedmixinggasexchange.本文檔共58頁；當前第21頁；編輯于星期二\17點0分physiologyupperairwayplaysasalow-passfilterbetweentheupperairwayandthealveoli,highfrequenciesareattenuatedordampenedmorethanlowfrequencies.at1Hz(60breaths/min),essentiallyallofthepressureseenintheupperairwaywitheachventilatorinflationistransmittedtothealveoli.at10Hz(600breaths/min),thereissignificantattenuationoftheamplitudesignalbytheairways.at20Hz,theattenuationisevenmorepronounced,causingevenlessoftheamplitudepressuretobetransmittedtotheairway.changesinHFOVfrequencyhaveprofoundeffectsontheamountofpressuretransmittedtothealveoliandontheefficacyofgasmixing.本文檔共58頁；當前第22頁；編輯于星期二\17點0分本文檔共58頁；當前第23頁；編輯于星期二\17點0分本文檔共58頁；當前第24頁；編輯于星期二\17點0分CO2清除/通氣

CMVvsHFOV

CMV通氣=fxVtHFOV通氣=fxVt2HFOV通氣時，Vt由呼吸機每個沖程的氣體量決定本文檔共58頁；當前第25頁；編輯于星期二\17點0分CO2清除/通氣

振幅振幅由活塞運動距離或震動膜運動距離產生，進而產生氣體置換的容積和可看見的胸口震動。也可以描述為圍繞Paw的震動峰谷值。本文檔共58頁；當前第26頁；編輯于星期二\17點0分開始HFOV

清除CO2—使胸部震動要考慮疾病和病人情況采用什么樣的Paw：CO2清除出現(xiàn)問題時，一定要先有必要的肺復張振幅可用CMV時1.5倍PIP開始（或兩倍HFOV的Paw）評價胸部震動（視觸）經皮CO2變化肺功能檢測：-數(shù)字不是絕對的；-趨勢更重要重要：密切觀察及時做動脈血氣本文檔共58頁；當前第27頁；編輯于星期二\17點0分CO2清除/通氣

頻率與CO2相關的第二個因素是頻率振幅=活塞動力；頻率=1/活塞活動時間頻率越低，氣體交換容積越大頻率越高，氣體交換容積越小本文檔共58頁；當前第28頁；編輯于星期二\17點0分CO2清除/通氣

頻率通常頻率根據(jù)病人體重大小、疾病種類和呼吸機動力決定。頻率可以適當調節(jié)。頻率不需像CMV撤機時調節(jié)

-降低頻率其實是增加了呼吸支持頻率共振效應部分病人開始HFOV后CO2幾分鐘內迅速下降！----實時經皮監(jiān)測本文檔共58頁；當前第29頁；編輯于星期二\17點0分ChangesintidalvolumewithincreasingfrequencyJouvetetalIntensCareMed1997本文檔共58頁；當前第30頁；編輯于星期二\17點0分開始設定時的頻率本文檔共58頁；當前第31頁；編輯于星期二\17點0分HFOV氣體交換的決定因素

氧合

與肺容積有關！本文檔共58頁；當前第32頁；編輯于星期二\17點0分ManagementoftheInfant

onHFOV病人的肺是個動態(tài)變化過程；調節(jié)參數(shù)保證氧合降低參數(shù)----撤機避免醫(yī)源性損傷本文檔共58頁；當前第33頁；編輯于星期二\17點0分Radford:inRespiratoryPhysiology(eds.RahnandFenn)全肺：滯后現(xiàn)象單個肺泡表現(xiàn)認識肺泡張開與閉合本文檔共58頁；當前第34頁；編輯于星期二\17點0分ManagementoftheInfant

onHFOVMAP=肺復張。增加MAP至FiO2最低逐漸降低MAP到需要升高FiO2本文檔共58頁；當前第35頁；編輯于星期二\17點0分HFOV氧合決定因素

Paw對PVR影響PVR增加因素：肺不張-失去血管外組織支持肺過度膨脹-壓迫毛細血管床本文檔共58頁；當前第36頁；編輯于星期二\17點0分高Paw阻礙血液心臟回流----外周血液容量要有保證。胸內壓持續(xù)為相對較高的正壓，心排量（CO）會下降，幅度可達30%本文檔共58頁；當前第37頁；編輯于星期二\17點0分氧合情況RimensbergerPCCritCareMed1999;27:1946-52optimal-PEEPrecruitedvol.PaO2/FiO2兩組氧合：是否肺復張(相同PEEP)本文檔共58頁；當前第38頁；編輯于星期二\17點0分RimensbergerPCCritCareMed1999;27:1940-5RimensbergerPCCritCareMed1999;27:1946-52optimal-PEEPrecruitedvol.Lungrecruitment:TheoptimalleastPEEPapproach本文檔共58頁；當前第39頁；編輯于星期二\17點0分使用我們掌握的生理學知識使肺達到高容積狀態(tài)要注意：肺泡之間、區(qū)段之間的不均一；肺泡開放壓和閉合壓的可變性；肺動脈高壓目標是使肺泡理想充氣：打開塌陷的肺泡；找到使肺泡保持開放的Paw；盡可能使用最低可能的Paw來維持肺高容積狀態(tài)，從而使VILI可能性最小。本文檔共58頁；當前第40頁；編輯于星期二\17點0分ManagementoftheInfant

onHFOVHz&高Hz呼氣時間短，空氣陷閉；低Hz潮氣量大，過度通氣；1.5~2.0倍MAP開始，監(jiān)測CO2本文檔共58頁；當前第41頁；編輯于星期二\17點0分ManagementoftheInfant

onHFOVInspiratoryTime根據(jù)廠家推薦Hummingseries,固定IT為50%呼吸周期Babylog8000,varywiththefrequency.SensorMedics3100A,可設定廠家推薦33%IT,（duetolackofdataastotheeffectsofalongerpercentinspiratoryphase）本文檔共58頁；當前第42頁；編輯于星期二\17點0分ManagementoftheInfant

onHFOVWeaning不等于撤機及時調節(jié)相對低的參數(shù)避免肺損傷本文檔共58頁；當前第43頁；編輯于星期二\17點0分ManagementoftheInfant

onHFOV護理不需要額外鎮(zhèn)靜建議閉合吸痰可以俯臥位、可在輻射臺、父母抱本文檔共58頁；當前第44頁；編輯于星期二\17點0分ManagementoftheInfant

onHFOVExtubation可以直接拔管轉nCPAP一般AMP降到6~8cmH2O胸片OKFiO20.3小嬰兒可用咖啡因本文檔共58頁；當前第45頁；編輯于星期二\17點0分本文檔共58頁；當前第46頁；編輯于星期二\17點0分本文檔共58頁；當前第47頁；編輯于星期二\17點0分本文檔共58頁；當前第48頁；編輯于星期二\17點0分本文檔共58頁；當前第49頁；編輯于星期二\17點0分HFOV在早產兒肺疾病中應用

臨床經驗證據(jù)本文檔共58頁；當前第50頁；編輯于星期二\17點0分CochraneReviewUpdate.Neonatology2013;103:7–9本文檔共58頁；當前第51頁；編輯于星期二\17點0分1989:HiFistudy—nobenefit.還在學