肝癌的微波消融術(shù)

肝癌的微波消融術(shù)一、微波消融治療的機(jī)制腫瘤組織由于富含水分（水是吸收微波的最好介質(zhì)）及相對乏氧致pH值降低等特點(diǎn)，交正常組織對熱更敏感，利用微波的熱效應(yīng)，在影像技術(shù)引導(dǎo)下,將植入式微波天線插人到腫瘤組織中在極短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生65弋-100弋的局部高溫，吏腫瘤組織發(fā)生完全凝固性壞死,從而達(dá)到腫瘤原位滅活或局部根除的目的，而周圍正常組織不受損傷或損傷較小。二、適應(yīng)癥根據(jù)治療目的不同/適應(yīng)癥可分為二類:根治性治療、亞根治性治療以及姑息性治療。（一）根治性治療采用微波治療,要求一次達(dá)到腫瘤完全性壞死即原位適形凝固滅活。單發(fā)腫瘤,腫瘤最大直徑＜5cmo對于單發(fā)腫瘤直徑＜3cm的小肝癌,消融多可獲得根治性消融。多發(fā)腫瘤,腫瘤數(shù)目＜3枚，腫瘤最大直徑＜3cmo無血管、膽管癌栓或肝外轉(zhuǎn)移灶。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管或胃腸管的距離至少為5mm。肝功能Child分級(jí)A或B,無腹水或少量腹水。（二）亞根治性治療患者條件要比根治性治療差，一般需要多電極、組合熱場進(jìn)行多點(diǎn)多次治療，或是與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，力爭達(dá)到腫瘤的完全性壞死。單發(fā)腫瘤,腫瘤最大直徑＞5cm，但一般＜8cmo可先行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE術(shù)）,阻斷腫瘤供血血管,再行微波治療。這有助于提高熱效率,增大凝固范圍。多發(fā)腫瘤,腫瘤數(shù)目＜5枚，腫瘤最大直徑＜5cmo如血供不豐富,可直接行微波治療;如血供豐富,可先行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù),再行微波治療。有門靜脈癌栓，但癌栓局限于門靜脈三級(jí)分支以下,通過微波可以直接阻斷該段血流者,先凝固癌栓,再凝固病灶。腫瘤靠近肝門部膽管、胃腸管時(shí),為預(yù)防微波高溫區(qū)造成上述結(jié)構(gòu)的損傷,或腫瘤靠近較大血管時(shí),形成局部“冷區(qū)”，留有殘癌,可先行腫瘤局部注射乙醇治療,再行微波治療。（三）姑息性治療主要針對那些腫瘤較大較多,既無外科手術(shù)指征,采用其他方法如肝動(dòng)脈灌注化療栓塞又無明顯效果的患者。治療的目的主要是減少腫瘤體積,降低腫瘤負(fù)荷,以減緩病情，減少痛苦并延長生命。這類患者往往病情重、腫瘤大、腫瘤數(shù)目較多,微波治療中首先要考慮安全性，酌情治療減瘤。每次凝固體積不宜過大，治療腫瘤數(shù)目不宜過多，注重對腫瘤的周邊區(qū)凝固。肝功能Child-PughC級(jí),TNM分期法IV期或腫瘤呈浸潤狀。長期口服阿司匹林、華法林等藥物,或有嚴(yán)重的凝血功能障礙,血小板＜40*109/L,凝血酶原時(shí)間＞30s,凝血酶活動(dòng)度＜40%,經(jīng)輸血、給予止血藥等治療仍無改善。大量腹水,經(jīng)保肝、利尿等治療后肝前仍有較多腹水。肝性腦病較重。肝臟顯著萎縮,腫瘤過大,消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者,或彌漫性肝癌。有全身任何部位的急性或活動(dòng)性的感染病變,待感染控制后方可治療。原發(fā)灶無法得到根治性治療呈進(jìn)展?fàn)顟B(tài),除肝臟以外，其他重要器官也已發(fā)生了廣泛轉(zhuǎn)移,預(yù)計(jì)生存期小于6個(gè)月,且肝臟局部無明顯癥狀者。&腫瘤距離肝門部、膽總管、左右肝管、膽囊不足0.5cm者慎用。四、術(shù)前準(zhǔn)備1、治療前病人檢查血常規(guī)、全套肝功能和凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度,50歲以上患者查心電圖和拍胸片,糖尿病患者測血糖,宜將這些指標(biāo)調(diào)理到較佳狀態(tài)下時(shí)進(jìn)行治療。2、治療當(dāng)日患者禁食水,治療前須建立靜脈通道,一般在靜脈麻醉下進(jìn)行,這需要麻醉科醫(yī)師的密切配合。部分部位合適的小腫瘤也可在局麻下進(jìn)行。五、手術(shù)操作1、定位：采用B超或CT定位病灶，結(jié)合術(shù)前制定的消融計(jì)劃，選擇合適的手術(shù)入路、穿刺角度及深度。選擇穿刺點(diǎn)：避開骨質(zhì)及大血管，將消融針按事先測得的方向和角度快速到達(dá)病變部位。穿刺針進(jìn)入的角度以病灶外緣為宜，然后進(jìn)行掃描評(píng)估，觀察針尖位置。根據(jù)腫瘤的大小設(shè)定功率與時(shí)間組合，單點(diǎn)時(shí)間一般需要5-10min。附圖：消融針規(guī)格、功率及消融時(shí)間與消融范圍的關(guān)系連融范圍.■:顯嚴(yán)：?泊療時(shí)間\\功率屮55W60W^70W戶(1.^2.a)/2.2cm^(L.6-2.2).'2.5<el^(2.2-2.4)/2.6cm^(2.0-2.4)/2.5an^(2.2-2.5)/2.8<m^(2.4-2.6)/3.0aii^lOrnlu^(2.4-2.8>2.8cm^i2mLuP(2.8-3.2)/3.2€m*(3.0-3.2)/3.4cm^(3.0-3.4)/3.6cm^lSmlin3(3.2-3.5>-'3.6cm^p.2-3.5)/3.8<m^(3.4-3.8)/4on^五、并發(fā)癥一般并發(fā)癥以短期肝區(qū)疼痛、持續(xù)時(shí)間少于3周的低熱皮膚燙傷、腫瘤周圍殘留、皮下硬結(jié)、脂肪液化六、臨床療效的影響學(xué)評(píng)價(jià)微波治療肝癌的療效一般采用綜合指標(biāo)來評(píng)價(jià)，包括治療過程中溫度的監(jiān)測、治療后影響學(xué)檢查、病灶的組織病理學(xué)檢查、臨床化驗(yàn)檢查及患者癥狀、體征的改善等。其中穿刺活檢是評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查，難以重復(fù)進(jìn)行，因此影像學(xué)評(píng)價(jià)通常被認(rèn)為是最重要的評(píng)價(jià)方法。1.超聲評(píng)價(jià):超聲及超聲造影檢查肝癌具有簡便、快捷和實(shí)時(shí)的特點(diǎn)，能夠判斷腫瘤血管的分布及滋養(yǎng)血管的部位、管徑和血流速度，完全凝固性壞死灶灰階超聲表現(xiàn)為以針道為中心的強(qiáng)回聲，周邊伴有較寬的低回聲帶，隨治療后的時(shí)間延長，腫塊逐漸縮小，呈不均勻強(qiáng)回聲，CDFI無血流信號(hào)，如果出現(xiàn)局部的低回聲或仍有動(dòng)脈血流信號(hào)則考慮腫瘤殘存或復(fù)發(fā)。超聲造影能增加對血流信號(hào)的敏感性，治療后瘤區(qū)無動(dòng)脈血流信號(hào)者再活檢為完全壞死，而有血流信號(hào)處再活檢則顯示腫瘤壞死不完全。超聲造影的優(yōu)勢在于能實(shí)時(shí)對觀察病灶和穿刺針的位置，利于知道消融治療的過程。更重要的是，超聲造影還可以和術(shù)中超聲技術(shù)結(jié)合，使腫瘤不完全消融率有16.1%下降到5.9%，大大減少了再次治療的幾率。CT評(píng)價(jià):增強(qiáng)掃描時(shí),完全壞死的肝細(xì)胞癌病灶表現(xiàn)為無造影劑強(qiáng)化區(qū)域的直徑等于或大于要治療的病灶大小。如果在造影動(dòng)脈期病灶局部或周邊出現(xiàn)不規(guī)則較厚強(qiáng)化區(qū)，而門脈期和實(shí)質(zhì)期為低或無強(qiáng)化，這說明有未完全消融的殘存腫瘤或局部復(fù)發(fā)。但對于轉(zhuǎn)移性肝癌的復(fù)發(fā)，增強(qiáng)CT掃描動(dòng)脈期變化十分微小，卻在門靜脈期有比較強(qiáng)的造影劑強(qiáng)化。消融后一個(gè)月內(nèi)，病灶周圍出現(xiàn)的薄層厚度均勻的環(huán)行增強(qiáng)帶，一般為消融后的反應(yīng)性充血和炎性反應(yīng)，該區(qū)域