李幼軍腸外營養(yǎng)的合理使用(資料用)

主要研究方向短腸綜合征（國際登記中心www.）

---腸康復治療（包括營養(yǎng)支持）

---小腸移植復雜胃腸疾病的外科治療

---腸梗阻

---放射性腸炎

---急性腸系膜血管缺血

---胃腸道手術(shù)并發(fā)癥的外科治療嚴重的腹部創(chuàng)傷及感染臨床營養(yǎng)治療腸功能障礙營養(yǎng)治療貫徹疾病治療過程中本文檔共98頁；當前第1頁；編輯于星期二\16點15分主要內(nèi)容營養(yǎng)支持的發(fā)展什么是TPN？腸外營養(yǎng)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇有問題嗎？腸外營養(yǎng)輸注方式有問題嗎？腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證合理嗎？營養(yǎng)真的是治療？

---從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療本文檔共98頁；當前第2頁；編輯于星期二\16點15分

“臨床營養(yǎng)支持”“代謝研究”被譽為20世紀最后1/4世紀醫(yī)學上的一大進展!

Why？

本文檔共98頁；當前第3頁；編輯于星期二\16點15分營養(yǎng)不良的副作用本文檔共98頁；當前第4頁；編輯于星期二\16點15分臨床營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)

經(jīng)胃腸道外輸入靜脈、肌肉、腹腔……腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)胃腸道輸入本文檔共98頁；當前第5頁；編輯于星期二\16點15分腸外營養(yǎng)發(fā)展的基礎(chǔ)1937R.Elman血液氨基酸分析IV營養(yǎng)之父1940A.Shohl結(jié)晶氨基酸注射液1961A.Wretline大豆油脂肪乳劑1945B.Zimmermen腔靜脈輸液1959F.Moore熱（NPC）氮比(150:1)1968DurdrickIntravenous&RhoadsHyperalimentation(靜脈高營養(yǎng))本文檔共98頁；當前第6頁；編輯于星期二\16點15分TPN在營養(yǎng)支持中的地位改變了以往腸道功能障礙時補充營養(yǎng)有困難的狀態(tài)對營養(yǎng)的作用與病人疾病狀態(tài)的代謝有更深入的了解有效的營養(yǎng)支持改變了危重病人的預(yù)后本文檔共98頁；當前第7頁；編輯于星期二\16點15分營養(yǎng)支持的發(fā)展---小結(jié)Summary“Deathfromstarvationisasfinalasdeathfromcardiacstandstill!”本文檔共98頁；當前第8頁；編輯于星期二\16點15分主要內(nèi)容營養(yǎng)支持的發(fā)展什么是TPN？腸外營養(yǎng)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇有問題嗎？腸外營養(yǎng)輸注方式有問題嗎？腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證合理嗎？營養(yǎng)真的是治療？

---從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療本文檔共98頁；當前第9頁；編輯于星期二\16點15分什么是TPNTotalparenteralnutritonTotalpoisonousnutrition不是你死就是我亡本文檔共98頁；當前第10頁；編輯于星期二\16點15分腸外營養(yǎng)不足之處與導管有關(guān)的并發(fā)癥（膿毒癥、靜脈栓塞、氣栓….）代謝并發(fā)癥（瘀膽、髙糖、髙氮...）肝功能損害營養(yǎng)不夠全面曠置了腸道、腸粘膜屏障失功配制操作較繁本文檔共98頁；當前第11頁；編輯于星期二\16點15分腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子（trophicfactors）經(jīng)門靜脈進入肝臟營養(yǎng)素較全面促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位能自控營養(yǎng)的吸收?本文檔共98頁；當前第12頁；編輯于星期二\16點15分近十年來腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持比較

---來自循證醫(yī)學的結(jié)論ICU病人（含擇期手術(shù)病人）腸外營養(yǎng)增加感染并發(fā)癥，PN能夠降低病死率SimpsonF,etal.IntensiveCareMed2005本文檔共98頁；當前第13頁；編輯于星期二\16點15分近十年來腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持比較

---來自循證醫(yī)學的結(jié)論比較早期腸內(nèi)營養(yǎng)與早期腸外營養(yǎng)（含住院、ICU或術(shù)后96h內(nèi)）腸內(nèi)營養(yǎng):

住院時間縮短腹瀉并發(fā)癥增加腸外營養(yǎng)：并發(fā)癥增加8%,導管相關(guān)性感染增加3.5%,非感染性并發(fā)癥增加3.5%病死率無差異PeterJV,etal.CritCareMed2005本文檔共98頁；當前第14頁；編輯于星期二\16點15分本文檔共98頁；當前第15頁；編輯于星期二\16點15分問題？PN并發(fā)癥增加，但能夠改善危重病人預(yù)后（與無營養(yǎng)支持相比）或不增加危重病人死亡率（與EN比較）？本文檔共98頁；當前第16頁；編輯于星期二\16點15分研究存在的問題研究對象的差異，燒傷較多多數(shù)研究在1998年以前，未認識到高血糖控制的益處

PN多數(shù)是overfeeding本文檔共98頁；當前第17頁；編輯于星期二\16點15分營養(yǎng)支持Overfeeding1980s本文檔共98頁；當前第18頁；編輯于星期二\16點15分Overfeeding

已經(jīng)解決了？GenevaUniversityHospital200例病人NardoP,etal.ClinicalNutrition2008本文檔共98頁；當前第19頁；編輯于星期二\16點15分ICU腸外營養(yǎng)的高血糖50例PN病人高血糖事件：48h期間血糖值＞200mg/dl結(jié)果：

44%發(fā)生高血糖采用100-150mg/dl標準

49例高血糖結(jié)論：需要更好的血糖控制方法PlevaM.eta.lNCP,2009本文檔共98頁；當前第20頁；編輯于星期二\16點15分meta-analysis示：

與EN相比，PN+EN不增加死亡率或感染并發(fā)癥

---DhaliwalR.IntensiveCareMed.2004

120例危重病人證實：

7dEN+PN加速營養(yǎng)狀況恢復，縮短住院時間2.5天，并發(fā)癥與術(shù)后90天死亡率無差異

---BauerP.IntensiveCareMed.2000.本文檔共98頁；當前第21頁；編輯于星期二\16點15分PN+EN有助血糖控制、增加對胰島素反應(yīng)及腸屏障功能維護

LidderP.etalBrJNutr2010本文檔共98頁；當前第22頁；編輯于星期二\16點15分營養(yǎng)支持途徑的改變本文檔共98頁；當前第23頁；編輯于星期二\16點15分胃腸道功能耐受償試EN繼續(xù)PN胃腸道功能恢復？ENPNNOYES補充PN能量足夠否？繼續(xù)EN停用ENNONOYESYESYESNOENincreaseReducePN繼續(xù)EN營養(yǎng)支持途徑的評估依據(jù)本文檔共98頁；當前第24頁；編輯于星期二\16點15分PN+EN還有問題？Conclusions:TheresultssuggestthatinitiatingPNearly,whenitisnotpossibletofeedenterallyearly,mayimproveprovisionofcaloriesandproteinbutisnotassociatedwithbetterclinicaloutcomescomparedwithlateENorPN.本文檔共98頁；當前第25頁；編輯于星期二\16點15分主要內(nèi)容營養(yǎng)支持的發(fā)展什么是TPN？腸外營養(yǎng)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇有問題嗎？腸外營養(yǎng)輸注方式有問題嗎？腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證合理嗎？營養(yǎng)真的是治療？

---從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療

本文檔共98頁；當前第26頁；編輯于星期二\16點15分193719401961194519591968R.ElmanA.ShohlA.WretlineB.ZimmermenF.MooreDurdrick&Rhoads血液氨基酸分析IV營養(yǎng)之父結(jié)晶氨基酸注射液大豆油脂肪乳劑腔靜脈輸液熱氮比150:1Intravenous&Hyperalimentation(靜脈高營養(yǎng))腸外營養(yǎng)發(fā)展的基礎(chǔ)本文檔共98頁；當前第27頁；編輯于星期二\16點15分腸外營養(yǎng)制劑Macronutrition氨基酸--蛋白質(zhì)葡萄糖--碳水化合物脂肪乳劑--脂肪（長鏈、中長鏈，結(jié)構(gòu)，SMOF）Micronutrition電解質(zhì)--

鉀、鈉、鈣、鎂、磷維生素--水溶、脂溶微量元素--鐵、鉻、硒、銅、鋅……本文檔共98頁；當前第28頁；編輯于星期二\16點15分氨基酸液模式Rose模式：EAA+半必需AA+甘氨酸

Aminofusine（13種AA），甘氨酸含量過高全蛋模式：FreamineⅡ(15種AA)，甘氨酸含量過高

Vamine(18種AA)含有胱氨酸人乳模式:Proteamine(18種AA)，含有胱氨酸,甘氨酸量過高土豆--全蛋模式:Aminoplasman(19種AA)增加了精氨酸和組氨酸,甘氨酸含量過高FAO/WHO人乳全蛋模式本文檔共98頁；當前第29頁；編輯于星期二\16點15分水解蛋白（1940-1970）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纖維蛋白，血清白蛋白“量身訂制”的氨基酸溶液肝腎功能衰竭、敗血癥、早產(chǎn)兒、異常代謝途徑不平衡氨基酸（1960-1970）：鹽酸鹽和甘氨酸酸中毒和高氨血癥平衡型氨基酸（1970s）：關(guān)注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、?；撬帷腚装彼?、酪氨酸等減少高甘氨酸血癥第一代第二代第三代第四代氨基酸制劑的發(fā)展本文檔共98頁；當前第30頁；編輯于星期二\16點15分以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且比例適當。過高不僅浪費,而且會對機體造成危害。概念氨基酸的總氮量必須充分滿足機體的需要混合液中必須含有8種必需氨基酸和兩種半必需氨基酸各種氨基酸之間的量符合國際公認的模型要求什么是平衡型氨基酸？本文檔共98頁；當前第31頁；編輯于星期二\16點15分世界公認的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成最佳的E/T（必需氨基酸：總氮量）比值世界公認的最佳EAA/AA比值為44.8%,比例合適的氨基酸機體利用更充分，代謝更有利最佳的EAA:AA(必需氨基酸：氨基酸）比值什么是優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸？本文檔共98頁；當前第32頁；編輯于星期二\16點15分現(xiàn)有氨基酸制劑應(yīng)改進之處本文檔共98頁；當前第33頁；編輯于星期二\16點15分

甘氨酸含量應(yīng)降低--可避免發(fā)生高氨血癥以及甘氨膽汁酸形成后對肝臟的損害作用145.97%7.3

7.615.2%15.210.710.3%大量廉價的甘氨酸本文檔共98頁；當前第34頁；編輯于星期二\16點15分選擇氨基酸制劑時其它考慮的因素本文檔共98頁；當前第35頁；編輯于星期二\16點15分維持氮平衡，是腸外營養(yǎng)的首要目標圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)的首要目標是：使蛋白質(zhì)的負平衡最小化，維持肌肉容量和免疫功能，促進術(shù)后恢復?！禘SPEN腸外營養(yǎng)指南：外科》（2009）本文檔共98頁；當前第36頁；編輯于星期二\16點15分只有充足補氮，才能有效維持氮平衡根據(jù)不同應(yīng)激狀態(tài)，補充足量的氨基酸糾正負氮平衡，滿足蛋白質(zhì)合成的需要維持器官功能、改善預(yù)后本文檔共98頁；當前第37頁；編輯于星期二\16點15分氨基酸劑量—成人正常－輕度應(yīng)激中度應(yīng)激重度應(yīng)激

術(shù)前術(shù)后無并發(fā)癥昏迷和意識喪失炎癥性腸炎的潛伏期長期全靜脈營養(yǎng)

術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)不良創(chuàng)傷后有并發(fā)癥的術(shù)后癌癥

腹膜炎敗血癥多發(fā)性創(chuàng)傷燒傷面積>30%氮需要量(g/kg·d)0.10-0.160.16-0.240.24-0.32蛋白質(zhì)(g/kg·d)0.6-1.01.0-1.51.5-2.0熱氮比150:1120:190-120:1樂凡命需要量

（8.5％250ml）500mL750-1000mL1250mL本文檔共98頁；當前第38頁；編輯于星期二\16點15分氨基酸劑量GuidelinesASPENSocietyofCriticalCareMedicineESPENGermanAssociationforNutritionalMedicine肝腎功能正常者：

>2.0g/kg/day不能有效合成蛋白，過量AA形成氮質(zhì)血癥本文檔共98頁；當前第39頁；編輯于星期二\16點15分氨基酸劑量慢性肝衰及肝硬化患者：無需限制AA/蛋白質(zhì)量可使此類患者獲益血透或腹膜透析：

急性肝腎功能衰竭：最佳劑量：無

ESPEN：ARF：輕度分解代謝：0.6-1.0g/kg/day

血透：中度分解代謝：1.0-1.5g/kg/dayCRRT：高度分解代謝：

<1.7g/kg/dayASPEN：標準配方AA1.5-2.5g/kg/day達到正氮平衡

1.8-2.5g/kg/day改善機體組成本文檔共98頁；當前第40頁；編輯于星期二\16點15分肝硬化病人的氨基酸支持：支鏈氨基酸CAA有何優(yōu)點？

纈氨酸亮氨酸異亮氨酸骨骼肌中代謝為丙氨酸與GLN---代謝應(yīng)激時來自骨骼肌的重要能

---骨骼肌及腦組織中代謝，不需要肝臟

---促進蛋白合成

---抑制蛋白分解

---糖異性底物本文檔共98頁；當前第41頁；編輯于星期二\16點15分多中心RCT(15個)入選標準

組織學或?qū)嶒炇以\斷肝硬化Child-Pugh評分≥7(B或C)超聲或內(nèi)鏡證實門脈高壓

初級預(yù)后：生存率與肝功能住院數(shù)住院時間次級預(yù)后：營養(yǎng)狀況與肝功能厭食與生活質(zhì)量治療需求營養(yǎng)狀況無效肝昏迷可能有效Marchesinietal.,(2004).Gastroenterology,124,1792-1801肝硬化病人的氨基酸支持：本文檔共98頁；當前第42頁；編輯于星期二\16點15分正規(guī)的營養(yǎng)評估(Grade:D)急性腎衰標準AA配方(Grade:C)營養(yǎng)不良的慢性腎衰患者不推薦應(yīng)用腹透腸外營養(yǎng)(Grade:C)腎衰患者腸功能可，優(yōu)選EN(Grade:E)慢性腎衰患者能量需求無明顯差異(Grade:D)AKI能量與蛋白代謝增加(Grade:D)腎衰竭成人患者的營養(yǎng)支持：本文檔共98頁；當前第43頁；編輯于星期二\16點15分氨基酸劑量—兒童經(jīng)驗有限（參見ASPEN,ESPEN)

0–2歲2.0–3.0g/kg/day2–13歲1.5–2.0g/kg/day13–18歲1.5g/kg/day本文檔共98頁；當前第44頁；編輯于星期二\16點15分脂肪乳的發(fā)展過程Helfrick&Abelson首次將10%橄欖油脂肪乳用于一名5個月大的女嬰。1944首個物理混合中/長鏈脂肪乳在歐洲上市。1984第一個結(jié)構(gòu)脂肪乳制劑在瑞典上市。19961961Wretlind教授率先研制出大豆油脂肪乳劑—英脫利匹特?

。1987Babayan教授提出結(jié)構(gòu)脂肪乳的概念。2004SMOF在歐洲上市本文檔共98頁；當前第45頁；編輯于星期二\16點15分脂肪乳劑的作用提供能量，避免單純應(yīng)用碳水化合物所帶來的一系列問題避免糖異生，起到節(jié)氮作用為機體提供必需脂肪酸和脂溶性維生素參與細胞膜的構(gòu)成，脂肪成分的變化能夠影響細胞的生理功能NewMembraneModelLipidbilayersarestructuredonthenanometer-scaleCorrelateddynamicalphenomenaProtrusionsoflipidsInstabilitiestowardsnon-lamellarsymmetriesPhasetransitionsinmembranes:membranefunctionmaybesteeredbyperturbationsbybothphysical(temperature,pressure)andchemicalfactors(drugs)本文檔共98頁；當前第46頁；編輯于星期二\16點15分脂肪乳劑的主要成分甘油三酯脂肪酸根據(jù)碳鏈長度：短鏈脂肪酸(2Ｃ～4Ｃ)中鏈脂肪酸(6Ｃ～12Ｃ)長鏈脂肪酸(14Ｃ～24Ｃ)根據(jù)機體能否合成：必需脂肪酸非必需脂肪酸根據(jù)是否存在雙鍵：

飽和脂肪酸不飽和脂肪酸FE單PUFA多PUFA本文檔共98頁；當前第47頁；編輯于星期二\16點15分多不飽和脂肪酸的分類omega-9(w-9,n-9)油酸;植物及動物脂肪omega-6(w-6,n-6)亞油酸;主要在植物omega-3(w-3,n-3)a-亞麻酸,EPA,DHA;大豆油；主要在魚油根據(jù)第一個雙鍵的位置分類本文檔共98頁；當前第48頁；編輯于星期二\16點15分輸入ω-6脂肪酸比例過高，不利于維持炎癥反應(yīng)平衡HellerAR,etal.NewsPhysiolSci.2003;18:50-4.ω-3脂肪酸主要來自魚油有調(diào)節(jié)免疫功能的作用機體ω-3脂肪酸相對不足EPA（二十五烯酸）生成不足競爭性抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶抗炎因子減少（LTB5和PG3系列）打破炎癥反應(yīng)平衡ω-6脂肪酸主要來自動物和植物脂肪主要用于提供能量輸入ω-6脂肪酸比例過高AA（花生四烯酸）生成過多促炎因子減少（LTB4和PG2系列）本文檔共98頁；當前第49頁；編輯于星期二\16點15分2:1-4:1是最佳的ω-6和ω-3脂肪酸輸入比例MayerK,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare.2008;11(2):121-7.2:1-4:1改善炎癥平衡不可預(yù)計的促炎和抗炎效應(yīng)加重全身炎癥反應(yīng)抗炎效應(yīng)明顯僅用于某些免疫性疾病促炎和抗炎效應(yīng)達到平衡改善炎癥平衡ω-6：ω-3脂肪酸比例1:17:14:12:1本文檔共98頁；當前第50頁；編輯于星期二\16點15分大豆油ω-6/ω-37:1大豆油20%+橄欖油80%ω-6/ω-39:1LCT50%MCT50%ω-6/ω-37:1SMOFω-6/ω-32.5:1ω-6給予量增多ω-6給予量減少ω-6/ω-3比例合理不同脂肪乳劑-6/-3比值本文檔共98頁；當前第51頁；編輯于星期二\16點15分簡易的“1+1補脂方案”即可達到2:1-4:1的脂肪酸比例知道嗎？目前的其它脂肪乳制劑中，ω-3脂肪酸的比例都還沒有達到最佳的2:1-4:1呢！本文檔共98頁；當前第52頁；編輯于星期二\16點15分腸外營養(yǎng)添加魚油

，顯著降低SIRS發(fā)生率JiangZM,etal.BrJSurg.2010;97(6):804-9.*68%SIRS發(fā)生率一項隨機、雙盲、對照研究，共包括203例胃腸腫瘤手術(shù)患者。*P=0.04本文檔共98頁；當前第53頁；編輯于星期二\16點15分腸外營養(yǎng)添加尤文?

，改善重要器官功能deMeijerVE,etal.ArchSurg.2010;145(6):547-51.,etal.IntJCancer.2004;111(4):611-6.TsekosE,etal.ClinNutr.2004;23(3):325-30.降低肝酶，逆轉(zhuǎn)腸外營養(yǎng)相關(guān)肝?。≒NALD）改善氧合，降低機械通氣率縮短血液透析時間降低血脂肪酶水平本文檔共98頁；當前第54頁；編輯于星期二\16點15分TPN導致的肝損害是當前長期研究的熱點與重點本文檔共98頁；當前第55頁；編輯于星期二\16點15分Intestinalfailurerelativeliverfailure(IF-RLF)Pncomplicationscanleadtomortalityinupto50%ofpediatricpatients.1g/kg/dayastheirsolesourceoffatenergyforaminimumof3months.本文檔共98頁；當前第56頁；編輯于星期二\16點15分碳水化合物占能量40–60%(膳食)葡萄糖能被所有的細胞利用并作為能源是腦組織、腎髓質(zhì)和紅細胞的唯一能源胎兒能耐受葡萄糖7g/kgperday(5mg/kgperminute)本文檔共98頁；當前第57頁；編輯于星期二\16點15分強化胰島素治療vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367.Percent

ReductionMortalitySepsisDialysisPolyneuropathyBloodTransfusion34%46%41%44%50%

（NEnglJMed，2001）本文檔共98頁；當前第58頁；編輯于星期二\16點15分胰島素的作用降低致炎（pro-inflammatory）細胞因子、蛋白促進正常肝蛋白合成降低血清游離脂肪酸、甘油三脂血清IGF-1、IGFBP-3明顯增加

本文檔共98頁；當前第59頁；編輯于星期二\16點15分患者能量需求早期：40–60kcal/kg/day（高出正常50–100%）目前：危重病人急性期：TEE低于或等于正常人營養(yǎng)不良的危重病人：1.2－1.5REE

25kcal/kg/day（間接能量測定儀）縮短住院時間、提高生存率50%

---AnbarR,etal.ClinNutrSuppl2008本文檔共98頁；當前第60頁；編輯于星期二\16點15分主要內(nèi)容營養(yǎng)支持的發(fā)展什么是TPN？腸外營養(yǎng)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇有問題嗎？腸外營養(yǎng)輸注方式有問題嗎？腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證合理嗎？營養(yǎng)真的是治療？

---從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療

本文檔共98頁；當前第61頁；編輯于星期二\16點15分不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-1單獨輸注氨基酸供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔單獨輸注氨基酸，起不到促進蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害本文檔共98頁；當前第62頁；編輯于星期二\16點15分不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-2單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮高糖輸注導致血糖升高，感染風險大單獨輸注葡萄糖引起血糖波動糖與氨基酸沒有充分混和，氨基酸利用效率依然差本文檔共98頁；當前第63頁；編輯于星期二\16點15分不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-3單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過快進入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱本文檔共98頁；當前第64頁；編輯于星期二\16點15分TNA優(yōu)點減少了空氣污染和空氣栓塞的機會TNA不利細菌生長，減少了細菌生長的機會雙能源保證機體更好地利用能源脂乳也被其它液體稀釋而濃度下降，減少了高濃度脂乳輸注時可能出現(xiàn)的毒性反應(yīng)簡化TPN輸注步驟，降低了工作量本文檔共98頁；當前第65頁；編輯于星期二\16點15分主要內(nèi)容營養(yǎng)支持的發(fā)展什么是TPN？腸外營養(yǎng)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇有問題嗎？腸外營養(yǎng)輸注方式有問題嗎？腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證合理嗎？營養(yǎng)真的是治療？

---從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療

本文檔共98頁；當前第66頁；編輯于星期二\16點15分

TPN指證

---ASPEN

一般指證經(jīng)飲食或EN長時間（＞10d）不能撮入足夠的蛋白、能量或其它營養(yǎng)素由于嚴重腸功能障礙或不能耐受EN本文檔共98頁；當前第67頁；編輯于星期二\16點15分特殊指證(TPN作為常規(guī)治療的一部分)：病人不能經(jīng)胃腸道吸收營養(yǎng)/胃腸道功能障礙

---小腸大量切除

---放射性腸炎

---嚴重腹瀉

---嚴重嘔吐嚴重營養(yǎng)不良的病人需要行大劑量化療、放療或骨髓移植病人重癥胰腺炎病人不能耐受EN階段AIDS病人合并腹瀉及需要化療而又不能耐受EN病人嚴重分解代謝病人5-7d不能恢復EN病人本文檔共98頁；當前第68頁；編輯于星期二\16點15分大手術(shù)：病人術(shù)后7～10天不能從胃腸道獲得足夠的營養(yǎng)中等度應(yīng)激：7～10天內(nèi)不能進食腸外瘺腸道炎性疾病妊娠劇吐:持續(xù)5天以上的嘔吐者，神經(jīng)性厭食需進行大手術(shù)，大劑量化療或其他處理的中度營養(yǎng)不良的病人，在治療7～10天前給予TPN在7～10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的住院病人炎性粘連性小腸梗阻，改善營養(yǎng)2～4周，等到粘連松解后再手術(shù)大劑量化療的病人腸內(nèi)營養(yǎng)尚未恢復，PN對下列病人有益本文檔共98頁；當前第69頁；編輯于星期二\16點15分主要內(nèi)容營養(yǎng)支持的發(fā)展什么是TPN？腸外營養(yǎng)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇有問題嗎？腸外營養(yǎng)輸注方式有問題嗎？腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證合理嗎？營養(yǎng)真的是治療？

---從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療

本文檔共98頁；當前第70頁；編輯于星期二\16點15分

（2006）MeSHE02---therapeutics

1.33MeSHE02.642---nutritiontherapy

1.33.1MeSHE02.642.249---diettherapy

1.33.2MeSHE02.642.500---nutritionalsupport1.18MeSHE02.319---drugtherapy

1.18.4MeSHE02.319.170---chemotherapy,adjuvant

1.18MeSHE02.319---drugtherapy本文檔共98頁；當前第71頁；編輯于星期二\16點15分支持：支撐，撐住把持；主持支援；贊同鼓勵治療用藥物、手術(shù)等消除疾病本文檔共98頁；當前第72頁；編輯于星期二\16點15分營養(yǎng)支持的發(fā)展補充性營養(yǎng)支持

原有營養(yǎng)不良丟失量過大維護性營養(yǎng)支持

病情重損耗較大不能經(jīng)口進食時間較長(5天以上)治療性營養(yǎng)支持

藥理性營養(yǎng)起治療性作用實現(xiàn)藥理性營養(yǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ):GLNn-3PUFAArginine本文檔共98頁；當前第73頁；編輯于星期二\16點15分谷氨酰胺池補充谷氨酰胺維持免疫細胞功能有效清除進入體內(nèi)的細菌維持/修復腸道粘膜屏障減少腸道細菌和內(nèi)毒素進入體內(nèi)減少肌肉分解代謝

改善氮平衡Glutamine應(yīng)用谷胱甘肽合成

抑制自由基利用度(抗炎作用）新的熱點：腸道糖代謝，穩(wěn)定血糖本文檔共98頁；當前第74頁；編輯于星期二\16點15分近20年危重病患者應(yīng)用GLN總結(jié)WischmeyerPE.CurrentOpinioninGastroenterology2008,本文檔共98頁；當前第75頁；編輯于星期二\16點15分本文檔共98頁；當前第76頁；編輯于星期二\16點15分結(jié)果：降低死亡率降低感染并發(fā)癥率減少住院時間TPN時推薦靜脈給予GLN燒傷、創(chuàng)傷患者在開始EN時，口服GLN，其他危重患者口服GLN，結(jié)果不清楚WischmeyerPE.CurrentOpinioninGastroenterology2008,本文檔共98頁；當前第77頁；編輯于星期二\16點15分粘膜炎口腔小腸化療病人40%出現(xiàn)粘膜炎，大劑量化療為60%(其中50%需要修改治療計劃)本文檔共98頁；當前第78頁；編輯于星期二\16點15分化療導致粘膜炎對病人的不利住院時間延長感染發(fā)生率增加營養(yǎng)支持治療費用增加，因粘膜炎增加的治療費用（/病人/療程）：

I－II級：$2725

III－IV級：$5565本文檔共98頁；當前第79頁；編輯于星期二\16點15分腸源性細菌易位腸屏障功能障礙細菌內(nèi)毒素吞噬細胞淋巴細胞細胞因子釋放SIRSMOFsepsis惡性循環(huán)本文檔共98頁；當前第80頁；編輯于星期二\16點15分大鼠經(jīng)MTX(3.5mg/kg)處理3d

綠色熒光蛋白標記大腸桿菌

---SongDetal.CURRENTMICROBIOLOGY2006MLN脾臟腎臟肝臟本文檔共98頁；當前第81頁；編輯于星期二\16點15分谷氨酰胺預(yù)防化療導致的腸道損傷乳腺癌病人0d口服GLN或GLY(30g/d)9d化療21d化療115d結(jié)束測定對照組：GLY(n=30)實驗組：GLN(n=29)14d口服GLN或GLY終止李幼生,等.Tumori,2006本文檔共98頁；當前第82頁；編輯于星期二\16點15分腸道通透性(L/M)LiY,etal.Tumori,2006本文檔共98頁；當前第83頁；編輯于星期二\16點15分口腔粘膜炎本文檔共98頁；當前第84頁；編輯于星期二\16點15分腹瀉本文檔共98頁；當前第85頁；編輯于星期二\16點15分谷氨酰胺預(yù)防化療導致的腸道損傷乳腺癌病人抑制腸粘膜通透性增加提高血漿Gln濃度常規(guī)應(yīng)用Gln:對骨髓抑制作用和口腔粘膜炎沒有顯著的保護作用0d口服GLN或GLY(30g/d)9d化療21d化療115d結(jié)束測定對照組：GLY(n=30)實驗組：GLN(n=29)14d口服GLN或GLY終止李幼生,等.Tumori,2006本文檔共98頁；當前第86頁；編輯于星期二\16點15分prophylacticintravenousalanyl-glutamine

reducestheseverityofgastrointestinaltoxicityinducedbychemotherapy–arandomizedcrossoverstudyLiYetal.AlimentaryPharmacology&Therapeutics2009本文檔共98頁；當前第87頁；編輯于星期二\