抗菌藥物合理應(yīng)用與管理(贛榆區(qū)人民醫(yī)院)

根本原因

1、細(xì)菌耐藥性不斷增加

2、抗菌藥物的研發(fā)速度遠低于細(xì)菌耐藥率的產(chǎn)生。本文檔共65頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\15點45分2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）本文檔共65頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\15點45分2007年與2010年鮑曼不動桿菌耐藥率（%）比較本文檔共65頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\15點45分2011年世界衛(wèi)生日主題本文檔共65頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\15點45分科學(xué)管理合理應(yīng)用本文檔共65頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\15點45分內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則38號文件抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物分級管理制度主要問題本文檔共65頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\15點45分一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的通知

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）

原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時廢止。

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項各類細(xì)菌感染的治療和病原治療

本文檔共65頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\15點45分1、應(yīng)用基本原則治療使用原則：

有細(xì)菌感染的指征：→

癥狀、血、尿常規(guī)和病原學(xué)驗證

（用不用）

選擇抗菌藥物：→

根據(jù)病原學(xué)和藥敏檢查結(jié)果根據(jù)藥物特點和體內(nèi)過程特點

（用什么）

給藥方式：→

劑量、途徑、次數(shù)、療程、是否聯(lián)用

（怎么用）

本文檔共65頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\15點45分聯(lián)合使用指征：1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少本文檔共65頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\15點45分預(yù)防使用的原則：

內(nèi)科及兒科預(yù)防使用：1：預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。2：預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥達不到目的。3：患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4：通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

：本文檔共65頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\15點45分外科手術(shù)預(yù)防使用：目的---預(yù)防切口、手術(shù)部位、可能的全身感染原則---清潔手術(shù)：不用，清潔—污染手術(shù)：需用，污染手術(shù)：需用。選擇---切口：金葡菌手術(shù)部位：術(shù)野可能的污染菌時間：術(shù)前0.5—2小時

本文檔共65頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\15點45分特殊病生理使用的原則

肝腎功能不足老年人新生兒妊娠者本文檔共65頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\15點45分腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

本文檔共65頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\15點45分肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用本文檔共65頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\15點45分新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)

本文檔共65頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\15點45分抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類

本文檔共65頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\15點45分2、使用管理分級管理病原檢測監(jiān)督與管理本文檔共65頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\15點45分本文檔共65頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\15點45分

3、抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項

4、各類細(xì)菌感染的治療和病原治療

本文檔共65頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\15點45分二、38號文件

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號

圍術(shù)期預(yù)防用藥管理嚴(yán)控氟喹諾酮類的使用分級管理微生物檢測本文檔共65頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\15點45分圍術(shù)期預(yù)防用藥：

一般原則：

品種：頭孢唑啉或頭孢拉定等時機：術(shù)前0.5-2小時麻醉時時間：24小時

本文檔共65頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\15點45分本文檔共65頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\15點45分注：Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。本文檔共65頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\15點45分喹諾酮類使用：經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染證據(jù)用藥：藥敏和耐藥結(jié)果本文檔共65頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\15點45分三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法組織機構(gòu)與職責(zé)感染疾病科---技術(shù)指導(dǎo)感染臨床藥師---技術(shù)支持控制藥物品種和品規(guī)并備案臨時用藥---一年不超過5次處方權(quán)限、調(diào)劑資格特殊級抗菌藥物使用會診制抗菌藥物使用排名公示報告罰則

本文檔共65頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\15點45分罰則第四十六條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。本文檔共65頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\15點45分第四十七條藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。第四十八條醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。本文檔共65頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\15點45分法律責(zé)任第四十九條醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，進行通報批評，并給予警告；造成嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，給予處分：（一）未建立抗菌藥物管理組織機構(gòu)或者未指定專（兼）職技術(shù)人員負(fù)責(zé)具體管理工作的；（二）未建立抗菌藥物管理規(guī)章制度的；（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理混亂的；（四）未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理或者未配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的；（五）其他違反本辦法規(guī)定行為的。本文檔共65頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\15點45分四、抗菌藥物分級管理制度江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2015年版）分級非限制級：安全、有效、耐藥小、價廉限制級：安全有效性低于非限制級特殊級：安全有效性資料少，新上市，嚴(yán)重ADR，價高本文檔共65頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\15點45分處方權(quán)限：

特殊級：經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后由副高及以上處方權(quán)醫(yī)師開具（不得在門診使用）限制級：主治醫(yī)師及以上

非限制級：醫(yī)師因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。+會診本文檔共65頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\15點45分特殊級使用指征

（1）可能危及生命的重癥感染初始經(jīng)驗治療；

（2）病原菌不明確，有混合感染可能的病情較重患者經(jīng)驗治療；

（3）免疫功能低下或基礎(chǔ)病較嚴(yán)重的感染患者治療；

（4）病原檢查明確僅對該類藥敏感；

（5）國內(nèi)外權(quán)威抗感染治療指南推薦方案。本文檔共65頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\15點45分越級使用抗菌藥物：

1）感染病情嚴(yán)重，具有相應(yīng)級別處方權(quán)的醫(yī)師無法及時到場處方藥物；

2）患者感染治療需要，特殊使用級抗菌藥物會診人員無法或沒能進行會診時；

3）已有客觀證據(jù)表明病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。本文檔共65頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\15點45分江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2015年版）本文檔共65頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\15點45分注：1、本目錄依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部第84號令），并結(jié)合抗菌藥物藥理作用、安全性、有效性、對細(xì)菌耐藥的影響及價格因素等綜合考慮制定；2、本目錄所列抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括外用抗菌藥物及治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑；3、本目錄收錄207個抗菌藥物品種規(guī)格，基本涵蓋了《國家基本藥物目錄》、《中國國家處方集》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險目錄》的抗菌藥物品種及江蘇省集中采購中標(biāo)目錄品種；本文檔共65頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\15點45分4、標(biāo)注“#”的藥物，原則上僅限于三級醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機構(gòu)因治療需要使用時，應(yīng)由3名以上藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)副高職稱任職資格的人員會診后決定，并做好記錄；5、標(biāo)注“*”的藥物，需要加強管理，僅限住院患者使用，門診不得使用；急診、ICU病房視同普通病房管理；6、除本目錄內(nèi)的含抗菌藥物復(fù)合（方）制劑外，其他含抗菌藥物成分的復(fù)合（方）制劑，均按所含抗菌藥物的最高級別管理；7、診療科目含兒科的醫(yī)療機構(gòu)，抗菌藥物品種可增加1個兒童使用劑型規(guī)格；8、未收錄的抗菌藥物品種規(guī)格應(yīng)參照特殊使用級別管理，并報省衛(wèi)生計生委及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計生行政部門備案。本文檔共65頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\15點45分五、主要問題

指征掌握不嚴(yán)---用不用?

病毒性疾病使用慢支、中毒時使用術(shù)前預(yù)防用藥不當(dāng)

概念不清---用什么?18歲以下使用喹諾酮類氨曲南廣覆蓋用藥

用法不當(dāng)---如何用?

劑量大、療程長本文檔共65頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\15點45分臨床不合理應(yīng)用表現(xiàn)1、不合理的預(yù)防用藥2、過分依賴經(jīng)驗用藥3、無適應(yīng)癥用藥4、用藥劑量不正確5、給藥途徑不適當(dāng)6、療程不足或過長7、忽略藥物相互作用及配伍禁忌8、不合理的多種藥物聯(lián)合使用9、忽視患者的生理和病理狀態(tài)用藥10、盲目使用新藥、貴重藥11、患者自發(fā)用藥本文檔共65頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\15點45分抗菌藥物合理應(yīng)用三要素了解微生物了解抗菌藥物了解機體狀態(tài)本文檔共65頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\15點45分病原菌分類本文檔共65頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\15點45分1、常見致病菌分類：革蘭陽性菌球菌

無芽孢桿菌產(chǎn)芽孢桿菌革蘭陰性菌

桿菌

球菌球桿菌本文檔共65頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\15點45分

球菌：

耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS

耐青霉素肺炎鏈球菌PRP

耐萬古霉素腸球菌VRE本文檔共65頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\15點45分桿菌

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團腸桿菌銅綠假單胞菌、不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌本文檔共65頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\15點45分2、微生物培養(yǎng)---正確采集標(biāo)本3、藥敏實驗本文檔共65頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\15點45分抗菌藥物合理應(yīng)用三要素了解微生物了解抗菌藥物了解機體狀態(tài)本文檔共65頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\15點45分幾種常見抗菌藥物作用特點一、青霉素類：

藥品名稱藥效學(xué)特點青霉素GG+

普卡青霉素G+

（24小時）芐星青霉素G+

（長效，4周）苯唑、氯唑G+↓

耐酶氨芐、阿莫

G+

部分G—廣譜哌拉、阿洛、美洛G+

部分腸桿菌銅綠）廣譜

本文檔共65頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\15點45分注意用前詢問過敏史用前皮試鉀鹽不可快速靜滴堿性溶液中失活

本文檔共65頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\15點45分二、頭孢菌素類一代頭孢：

頭孢唑林頭孢拉定頭孢氨芐頭孢羥氨芐頭孢硫脒二代頭孢：

頭孢克洛頭孢呋辛頭孢丙烯頭孢替安頭孢孟多頭孢尼西

三代頭孢：

頭孢曲松頭孢噻肟頭孢他啶頭孢唑肟頭孢哌酮頭孢地嗪四代頭孢：

頭孢吡肟

本文檔共65頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\15點45分頭孢菌素類別抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素

頭孢唑啉第二代頭孢菌素

頭孢呋辛第三代頭孢菌素

頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素

頭孢吡肟本文檔共65頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\15點45分三、其他β-內(nèi)酰胺類藥品名稱藥效學(xué)特點氨曲南抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶頭孢西丁抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌效差美羅培南

本文檔共65頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\15點45分四、氨基糖苷類藥品名稱藥效學(xué)特點慶大霉素用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差

本文檔共65頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\15點45分五、喹諾酮類藥品名稱 藥效學(xué)特點第三代對G-桿菌具強大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長，可透過血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強環(huán)丙沙星抗菌活性強于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強于氧氟沙星司帕沙星對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強第四代對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強加替沙星對糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強于第三代藥物本文檔共65頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\15點45分六、大環(huán)內(nèi)酯類（抗菌譜窄，與青霉素相似）

藥品名稱藥效學(xué)特點紅霉素治療軍團菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

阿奇霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）本文檔共65頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\15點45分七、其他類常用品種名稱藥效學(xué)特點四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈本文檔共65頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\15點45分抗菌藥物合理應(yīng)用三要素了解微生物了解抗菌藥物了解機體狀態(tài)本文檔共65頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\15點45分老年人：特點：脂肪多、水分少、血漿蛋白低、肝血流少、腎功能減退

注意：盡量選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素小劑量：避免腎毒藥物：氨基糖苷類、萬古霉素本文檔共65頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\15點45分妊娠患者：妊早期避免：TMP甲硝唑利福平金剛烷胺妊后期避免：磺胺藥氯霉素全程避免：四環(huán)素氨基苷喹諾酮萬古（去甲）異煙肼呋喃妥因阿糖腺苷權(quán)衡使用：異煙肼氟胞嘧啶氟康唑可用：青霉素頭孢類其他β-內(nèi)酰胺類磷霉素

本文檔共65頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\15點45分妊娠期婦女抗菌藥物使用分類（FDA）A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；

B類：動物實驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性；

C類：人類及動物均無足夠資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；

D類：已證實對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊；

X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。本文檔共65頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\15點45分

B類C類D類X類

青霉素類克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素四環(huán)素類克林霉素氟喹諾酮類磷霉素萬古霉素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平本文檔共65頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\15點45分哺乳期患者乳汁分泌較高者：氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等乳汁中含量低者：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類