支氣管擴(kuò)張抗生素規(guī)范治療

支氣管擴(kuò)張癥抗生素規(guī)范治療

本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分定義：支氣管擴(kuò)張癥是由于各種原因引起支氣管樹病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)化膿性感染的氣道慢性炎癥性疾病，癥狀反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺原性心臟病。

本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分病因繼發(fā)支氣管及周圍肺組織的慢性炎癥導(dǎo)致支氣管壁的損壞

擴(kuò)張和變形病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)

支氣管先天發(fā)育不全(1)支氣管軟骨發(fā)育不全（Williams-Campbell綜合征）(2)先天性巨大氣管-支氣管癥3)馬方綜合征（Marfan’ssyndrome）本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分病理生理1．支氣管擴(kuò)張的發(fā)生部位：支氣管擴(kuò)張可呈雙肺彌漫性分布，亦可為局限性病灶，其發(fā)生部位與病因相關(guān)。2．形態(tài)學(xué)改變：根據(jù)支氣管鏡和病理解剖形態(tài)不同，支氣管擴(kuò)張癥可分為3種類型：(1)柱狀支氣管擴(kuò)張：支氣管管壁增厚，管腔均勻平滑擴(kuò)張，并延伸至肺周邊；(2)囊柱型支氣管擴(kuò)張：柱狀支氣管擴(kuò)張基礎(chǔ)上存在局限性縮窄，支氣管外觀不規(guī)則，類似于曲張的靜脈；(3)囊狀支氣管擴(kuò)張本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分病理生理3．病理生理：支氣管擴(kuò)張癥患者存在阻塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，造成肺動(dòng)脈血流減少，在支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間存在著廣泛的血管吻合，支氣管循環(huán)血流量增加。因氣道炎癥和管腔內(nèi)黏液阻塞，多數(shù)支氣管擴(kuò)張癥患者肺功能檢查提示不同程度氣流阻塞，表現(xiàn)為阻塞性通氣功能受損，并隨病情進(jìn)展逐漸加重。病程較長(zhǎng)的支氣管擴(kuò)張，因支氣管和周圍肺組織纖維化，可引起限制性通氣功能障礙，伴有彌散功能減低。

本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分病理支氣管管壁破壞柱狀擴(kuò)張、囊狀擴(kuò)張、不規(guī)則擴(kuò)張本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分臨床評(píng)估和檢查癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查咳嗽咯痰咯血呼吸困難非胸膜性胸痛焦慮發(fā)熱乏力食欲減退、消瘦

濕性啰音哮鳴音發(fā)紺杵狀指右心衰炎性指標(biāo)免疫檢測(cè)肺功能血?dú)夥治鑫⑸餀z查高分辨率CT支氣管內(nèi)徑與其伴行動(dòng)脈直徑比例的變化，正常值為0.62±0.13本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分支氣管擴(kuò)張本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分囊狀支擴(kuò)本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分柱狀支擴(kuò)柱狀支擴(kuò)本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分高分辨肺CT(HRCT)本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分支氣管擴(kuò)張癥抗菌藥物治療出現(xiàn)急性加重合并癥狀惡化，即咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿痰增加和（或）喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用抗菌藥物。僅有黏液膿性或膿性痰液或僅痰培養(yǎng)陽性不是應(yīng)用抗菌藥物的指征。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分支氣管擴(kuò)張癥急性加重期

初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦使用的抗菌藥物高危因素常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇無銅綠假單胞菌感染高危因素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、腸道菌群（肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等）氨芐西林舒巴坦，阿莫西林克拉維酸，第二代頭孢菌素，第三代頭孢菌素（頭孢三嗪，頭孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星有銅綠假單胞菌感染高危因素上述病原體+銅綠假單胞菌（PA）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等），氨基糖苷類，喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星）可單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分銅綠假單胞菌（PA）感染的危險(xiǎn)因素銅綠假單胞菌（PA）感染的危險(xiǎn)因素(1)近期住院；(2)頻繁（每年4次以上）或近期（3個(gè)月以內(nèi)）應(yīng)用抗生素；(3)重度氣流阻塞(FEV1<30%)；(4)口服糖皮質(zhì)激素（最近2周每日口服潑尼松>2周）至少符合4條中的2條及既往細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物（表5）。無銅綠假單孢菌感染高危因素的患者應(yīng)立即經(jīng)驗(yàn)性使用對(duì)流感嗜血桿菌有活性的抗菌藥物。還應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟粼囼?yàn)的監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分關(guān)于MDR、XDR、PDR

MDR：多重耐藥，是指細(xì)菌對(duì)于常見抗菌藥物中3類或3類以上的藥物耐藥；

XDR：廣泛耐藥，是指細(xì)菌僅對(duì)1~2種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）；

PDR：全耐藥，是指對(duì)目前所有臨床應(yīng)用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。

PA是臨床最常見的MDR和PDR致病菌之一本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療

（一）青霉素類及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑

替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等（2012年CHINET細(xì)菌耐藥性檢測(cè)結(jié)果示：PA對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%；在HAP中PA對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可達(dá)78%，是治療PA感染的基礎(chǔ)用藥之一。）

（二）頭孢菌素類及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑品名頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療（三）碳青霉烯類

品名美羅培南亞胺培南敏感度（%）67.766.6注：在教學(xué)醫(yī)院HAP患者痰中分離到的PA對(duì)這兩種藥物的敏感度只有30%左右?！蛩嗄蠈?duì)PA無抗菌活性我國(guó)HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，PA對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達(dá)70.7%和48.8%，遠(yuǎn)高于CHINET監(jiān)測(cè)中各種標(biāo)本分離菌中PA對(duì)碳青霉烯類的耐藥率。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療

（四）噻肟單酰胺菌素類

?氨曲南PA對(duì)其敏感度為49.9%；

?可試用于對(duì)青霉素及頭孢菌素過敏者以及產(chǎn)金屬酶的G-菌感染者;

?一般不單獨(dú)用于抗PA感染，需聯(lián)合，發(fā)揮協(xié)同作用。

（五）喹諾酮類

品名環(huán)丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療注：1.環(huán)丙沙星的抗PA活性更強(qiáng)；2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺組織濃度高；3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染；

4.該類藥物為濃度依賴性，給藥方法：

品名左氧氟沙星環(huán)丙沙星給藥方法0.5g~0.75g/次，ivgtt，qd（歐美指南建議最大可用至

0.5g/次，ivgtt，q12h）0.4g，ivgtt，q12~8h本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療

（六）氨基糖苷類阿米卡星（82.3%）、慶大霉素（71.3%）和妥布霉素、奈替米星、依替米星等；通常不單獨(dú)應(yīng)用于肺部感染；濃度依賴性，推薦日劑量單次給藥；建議療程通常不超過1周。

我國(guó)歐洲ATS阿米卡星推薦劑量15mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd15~20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療

（七）多黏菌素多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E應(yīng)用于XDR-PA菌株或聯(lián)合治療用于PDR-PA菌株感染腎毒性明顯，劑量選擇必須根據(jù)肌酐清除率調(diào)整異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合其他抗菌藥物

異質(zhì)性耐藥是指在體外的藥敏試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗生素的失效。

本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療

（八）磷霉素PA對(duì)磷霉素的敏感度為53.6%一般不單獨(dú)應(yīng)用作為針對(duì)MDR菌聯(lián)合治療的藥物之一，可提高療效。說明：以上所有藥物敏感度數(shù)據(jù)均來自2012年CHINET資料，PA分離自各系統(tǒng)標(biāo)本，應(yīng)強(qiáng)調(diào)單純呼吸道標(biāo)本來源PA菌群的耐藥性要更高；多數(shù)抗菌藥物(如β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類)的建議療程為10～14d，特殊情況下可以適當(dāng)延長(zhǎng)。氨基糖苷類和多黏菌素類由于腎毒性大，建議療程不超過1周。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療

抗菌藥物的合理使用對(duì)于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療對(duì)于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療（協(xié)同、降低病死率）聯(lián)合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PAβ-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗PAβ-內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類雙β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療

說明：對(duì)碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上加多黏菌素（國(guó)外）?？筆A有效藥物聯(lián)合14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)PA生物被膜相關(guān)感染有協(xié)同作用。磷霉素與抗PA有效藥物聯(lián)合，對(duì)PA感染有協(xié)同或相加作用。時(shí)間差治療學(xué)（1h）方案減輕氨基糖苷類藥物的耳和腎毒性本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療

據(jù)PK/PD理論確定給藥方法：青霉素類及頭孢菌素類（及其酶抑制劑復(fù)合制劑）時(shí)間依賴性3～4次/日碳青霉烯類時(shí)間依賴性（較長(zhǎng)PAE）3～4次/日緩慢持續(xù)靜脈輸注2～3h（嚴(yán)重感染）本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療

氨基糖苷類藥物

1次/日副作用為時(shí)間依賴耳、腎對(duì)其攝取具有“飽和”現(xiàn)象首次接觸效應(yīng)藥效為濃度依賴

本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療

氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星t1/2較長(zhǎng)1次/日藥效為濃度依賴副作用為濃度依賴環(huán)丙沙星t1/2

較短ADR2～3次/日本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療

多黏菌素濃度依賴性3～4次/日磷霉素時(shí)間依賴性3～4次/日本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療

局部抗菌藥物的霧化治療氨基糖苷類、多肽類、喹諾酮類有結(jié)構(gòu)性肺病變的PA感染建議在全身應(yīng)用的基礎(chǔ)上應(yīng)用/靜脈治療的補(bǔ)充一般不建議β-內(nèi)酰胺類抗生素霧化吸入霧化吸入劑型國(guó)外正積極開發(fā)，國(guó)內(nèi)尚待獲得批準(zhǔn)本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)39分PA下呼吸道感染的治療

療程如分離菌為MDR-PA/PDR-PA或?yàn)橹匕YPA-HAP，推薦療程10～14d治療的目標(biāo)應(yīng)是臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)而不應(yīng)將PA的清除作為停用抗菌藥物的指征

對(duì)PA感染的診斷不確定且癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定者，推薦療程8d歐美指南中通常推薦2周療程