大腸癌的治療進展演示文稿

大腸癌的治療進展演示文稿本文檔共65頁；當前第1頁；編輯于星期三\3點55分大腸癌的治療進展本文檔共65頁；當前第2頁；編輯于星期三\3點55分大腸癌(colorectal

cancer,CRC）：也稱為結(jié)直腸癌，是指大腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變，預后不良，死亡率較高，是我國常見的惡性腫瘤之一。定義本文檔共65頁；當前第3頁；編輯于星期三\3點55分全球2002年大腸癌發(fā)病102.3萬52.9萬280萬51.8%死亡現(xiàn)患死亡/發(fā)病比：發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌WHO2002統(tǒng)計資料大腸癌發(fā)病狀況及治療現(xiàn)狀本文檔共65頁；當前第4頁；編輯于星期三\3點55分2011年結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。）其中，城市地區(qū)遠高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。本文檔共65頁；當前第5頁；編輯于星期三\3點55分（一）臨床表現(xiàn)。早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：1．排便習慣改變。2．大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不適。4．腹部腫塊。5．腸梗阻相關癥狀。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。本文檔共65頁；當前第6頁；編輯于星期三\3點55分（二）疾病史和家族史1．大腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關：潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應詳細詢問患者相關病史。2.遺傳性大腸癌發(fā)病率約占總體大腸癌發(fā)病率的6%左右，應詳細詢問患者相關家族病史：遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。本文檔共65頁；當前第7頁；編輯于星期三\3點55分傳統(tǒng)診斷方法癥狀和體征大便潛血檢查鋇劑灌腸檢查腸鏡檢查CT、MRI檢查本文檔共65頁；當前第8頁；編輯于星期三\3點55分診斷進展基因診斷放射免疫顯像光電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET)仿真內(nèi)窺鏡

超聲內(nèi)鏡本文檔共65頁；當前第9頁；編輯于星期三\3點55分X線氣鋇雙重造影(疑有腸梗阻的患者應當謹慎選擇)結(jié)腸鏡腸鏡+鈦夾X線定位超聲內(nèi)鏡(推薦為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查)組織活檢CT，MRI(術前分期肝轉(zhuǎn)移病灶的評價疑腹膜及肝被膜下病灶)CEA、CA199（建議CA242、CA72-4肝轉(zhuǎn)移AFP卵巢轉(zhuǎn)移CA125）螺旋CT三維重建及虛擬內(nèi)鏡PET-CT(不推薦常規(guī)使用，但對于常規(guī)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移復發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。)術前檢查本文檔共65頁；當前第10頁；編輯于星期三\3點55分3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸癌的CT檢查推薦用于以下幾個方面：（1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；（2）發(fā)現(xiàn)復發(fā)腫瘤；（3）評價腫瘤對各種治療的反應；（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；（5）對鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評價，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關系。

（6）可判斷腫瘤位置。本文檔共65頁；當前第11頁；編輯于星期三\3點55分4．MRI檢查：MRI檢查的適應證同CT檢查。推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目：(1)直腸癌的術前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評價；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。本文檔共65頁；當前第12頁；編輯于星期三\3點55分超聲內(nèi)鏡

經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡導入超聲探頭,通過體腔在內(nèi)鏡直視下對消化管管壁及鄰近臟器進行斷層掃描的一種診斷、治療方法。本文檔共65頁；當前第13頁；編輯于星期三\3點55分

經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。本文檔共65頁；當前第14頁；編輯于星期三\3點55分

目前,超聲內(nèi)鏡被認為是直腸癌術前診斷分期的標準檢查方法,正確率達90%以上。它不僅在判斷腫瘤侵犯深度上具有優(yōu)勢,而且方法簡便,重復性好,并發(fā)癥少,檢查費用也明顯降低。本文檔共65頁；當前第15頁；編輯于星期三\3點55分

另外,超聲內(nèi)鏡引導下的細針穿刺活檢還對大腸癌術后復發(fā)的診斷發(fā)揮重要的作用,在術后監(jiān)測方面也是一種很好的檢查方法。本文檔共65頁；當前第16頁；編輯于星期三\3點55分仿真內(nèi)窺鏡以MRI、CT數(shù)據(jù)資料為資源,采用特殊的計算機軟件包對空腔臟器內(nèi)表面進行三維重建,并用導航技術對空腔臟器的內(nèi)腔進行漫游觀察,同時配以人工偽彩,模擬光學纖維內(nèi)窺鏡的效果,能較清楚地顯示腔內(nèi)結(jié)構(gòu),獲得人體腔道內(nèi)三維或動態(tài)三維解剖圖像。

本文檔共65頁；當前第17頁；編輯于星期三\3點55分

放射免疫顯像

大腸癌特異性單抗與腸癌細胞表面的抗原可發(fā)生特異性結(jié)合,利用此原理,標記在單抗上的放射性核素將隨其集聚到腫瘤部位,通過體外探測器接收射線能量后可用于腫瘤的定位與定性診斷。本文檔共65頁；當前第18頁；編輯于星期三\3點55分

近年來，放射免疫顯像對原發(fā)性大腸癌的診斷率達90%以上,靈敏度為73%,它不僅可確定腫瘤的位置、性質(zhì)、數(shù)目和有無遠處轉(zhuǎn)移,而且對術式選擇、術前分期和預后評估也有一定的價值。

本文檔共65頁；當前第19頁；編輯于星期三\3點55分PETPET就是以代謝顯像和定量分析為基礎,應用組成人體主要元素的短命核素(11C、13N、15O、18F等正電子核素)為示蹤劑,快速獲得多層面斷層影像、三維定量結(jié)果以及三維全身掃描,并且從分子水平動態(tài)觀察代謝物或藥物在人體內(nèi)的生理生化變化,用以研究人體生理、生化、化學遞質(zhì)和受體乃至基因改變的一種新方法。本文檔共65頁；當前第20頁；編輯于星期三\3點55分良、惡性腫瘤的鑒別診斷惡性腫瘤的早期定位診斷腫瘤組織活檢的導向定位腫瘤的分期手術是否徹底的評估腫瘤復發(fā)的診斷腫瘤輔助治療有效與否的監(jiān)測PET在臨床腫瘤領域的價值

本文檔共65頁；當前第21頁；編輯于星期三\3點55分6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對于病情復雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。術前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠處轉(zhuǎn)移，推薦使用。本文檔共65頁；當前第22頁；編輯于星期三\3點55分基因診斷

新型基因芯片可記錄600余種基因變異,通過將患者的基因與芯片中記錄的基因進行對比,就可以判斷出患者是否罹患癌癥。診斷過程不僅迅速而且非常經(jīng)濟,為高危人群提供了可能的早期診斷和篩選手段。本文檔共65頁；當前第23頁；編輯于星期三\3點55分博爾誠（北京）科技有限公司BioChain(Beijing)Science&TechnologyIncFeb28,2013Septin9基因甲基化結(jié)直腸癌早期診斷早發(fā)現(xiàn)—早期發(fā)現(xiàn)大腸癌

無創(chuàng)傷—無恐懼感無風險高靈敏—與腸鏡符合率95.6%易采樣—僅需抽取靜脈血本文檔共65頁；當前第24頁；編輯于星期三\3點55分（七）病理組織學檢查。

病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周的淋巴細胞反應等，確定治療方案。確定為復發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其它相關基因狀態(tài)以指導進一步治療。本文檔共65頁；當前第25頁；編輯于星期三\3點55分分期(Stage)

本文檔共65頁；當前第26頁；編輯于星期三\3點55分T分期Tx

原發(fā)腫瘤無法評價T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)本文檔共65頁；當前第27頁；編輯于星期三\3點55分

區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移本文檔共65頁；當前第28頁；編輯于星期三\3點55分M分期M0

無遠處轉(zhuǎn)移M1

有遠處轉(zhuǎn)移M1a

遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移本文檔共65頁；當前第29頁；編輯于星期三\3點55分注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復發(fā)的患者（rTNM）。2.腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤（可以是部位特異性的）。3.DukesB期包括預后較好（T3N0M0）和預后較差（T4N0M0）兩類患者，DukesC期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。本文檔共65頁；當前第30頁；編輯于星期三\3點55分分期說明只少取足12枚淋巴結(jié)才能準確判斷病理分期淋巴結(jié)外腫瘤種植（ENTD)：指腫瘤周圍的種植結(jié)節(jié)或衛(wèi)星結(jié)節(jié)。被劃分為N1c，該結(jié)節(jié)不列為淋巴結(jié)計數(shù)。如：脂肪垂上癌結(jié)節(jié)。該結(jié)節(jié)提示預后不佳。文獻報道pN0不伴TD五年生存率可達91.5%，而伴TD僅為37.0%。本文檔共65頁；當前第31頁；編輯于星期三\3點55分標準分化程度數(shù)字化分級a描述性分級>95%腺管形成高分化1低級別50%-95%腺管形成中分化2低級別0-49%腺管形成低分化3高級別高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性b不等不等低級別注：a,未分化癌(4級)這一類別指無腺管形成、粘液產(chǎn)生、神經(jīng)內(nèi)分泌、鱗狀或肉瘤樣分化；b，MSI-H。結(jié)直腸癌組織學分級標準（依據(jù)2010版WHO）*分級標準針對于腺癌。本文檔共65頁；當前第32頁；編輯于星期三\3點55分治療方法手術治療化療和放療生物學治療本文檔共65頁；當前第33頁；編輯于星期三\3點55分手術治療全直腸系膜切除術放免導向手術雙吻合器保肛術腹腔鏡輔助的大腸癌切除術結(jié)腸袋肛管吻合術盆腔自主神經(jīng)干保留根治術側(cè)方淋巴結(jié)清掃直腸癌局部復發(fā)的外科治療新概念結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進展本文檔共65頁；當前第34頁；編輯于星期三\3點55分全直腸系膜切除術手術原則:1.直視下銳性分離盆腔臟層和壁層之間的骶前間隙直至提肛肌水平2.保持盆腔臟層筋膜的完整性3.將臟層筋膜與包繞的直腸周圍脂肪、血管和淋巴管即所謂的直腸系膜全部切除4.腫瘤位置較高時,腫瘤遠端直腸系膜切除不得少于5cm本文檔共65頁；當前第35頁；編輯于星期三\3點55分1982年，英國BillHeald提出全直腸系膜切除術（totalmesorectalexcision,TME）20世紀90年代末，我國引入TME二十多年來，TME已逐漸被外科醫(yī)師所接受，在歐洲的有些國家已被認為是中低位直腸癌的外科治療的重要標準TME歷史的回顧本文檔共65頁；當前第36頁；編輯于星期三\3點55分TME的理論是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個外科平面這一平面為外科完整切除設定了切除范圍癌的浸潤通常局限于此范圍內(nèi)TME理論基礎本文檔共65頁；當前第37頁；編輯于星期三\3點55分傳統(tǒng)的直腸解剖（無直腸系膜概念）直腸系膜是指盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側(cè)的脂肪及其結(jié)締組織、血管和淋巴組織由于骨盆的特殊形狀,只在直腸的上1/3形成膜狀結(jié)構(gòu),而中下1/3是從直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸,形成半圈1.5～2.0cm厚的結(jié)締組織,外科臨床稱之為直腸系膜。直腸系膜后方與骶前間隙有明顯的分界,Heald稱其為神圣平面。

TME解剖學基礎本文檔共65頁；當前第38頁；編輯于星期三\3點55分直腸中下段癌TNM分期T1-3期癌腫未侵出臟層筋膜大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌病人TME手術適應證本文檔共65頁；當前第39頁；編輯于星期三\3點55分直視下在骶前間隙中進行銳性分離保持盆筋膜臟層的完整無破損腫瘤遠端直腸系膜的切除不得少于5cm凡不能到達上述要求者，均不能稱做直腸系膜全切除術TME手術原則本文檔共65頁；當前第40頁；編輯于星期三\3點55分1）降低直腸癌術后局部復發(fā)率，提高患者生存率2)提高保肛率3)更容易發(fā)現(xiàn)并保護盆腔神經(jīng)叢4)可以使術中骶前出血的發(fā)生率大大降低TME手術療效本文檔共65頁；當前第41頁；編輯于星期三\3點55分容易發(fā)生吻合口瘺提高手術技巧和縮短手術時間是解決問題的關鍵臨時性預防性結(jié)腸造口可以預防吻合口瘺的發(fā)生TME手術存在的問題本文檔共65頁；當前第42頁；編輯于星期三\3點55分放免導向手術

它是在放免顯像基礎上利用手持式探測器于術中對腫瘤原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶進行導向定位的一門技術。還可將一定劑量的放射性核素導入腫瘤內(nèi)對腫瘤細胞起到一定的抑制或殺傷作用,從而降低術中癌細胞活力,減少癌種植、轉(zhuǎn)移的可能性本文檔共65頁；當前第43頁；編輯于星期三\3點55分雙吻合器保肛術雙吻合器的應用,使距肛緣4-5cm的直腸癌也常能成功地施行超低位前切除術。本文檔共65頁；當前第44頁；編輯于星期三\3點55分

采用全腹腔鏡或輔助手術均可滿足臨床大腸癌的診斷、分期,根治性手術,腫瘤姑息切除,空腸造口以及化療泵植置等的需要。腹腔鏡輔助的大腸癌切除術本文檔共65頁；當前第45頁；編輯于星期三\3點55分1.良性病變2.內(nèi)鏡下不能切除的早期癌3.雖經(jīng)內(nèi)窺鏡切除但切緣為陽性者或內(nèi)窺鏡下切除處復發(fā)者4.局限于腸壁內(nèi)的大腸癌5.部分進展期大腸癌6.體型不胖者腹腔鏡下大腸切除手術的適應癥本文檔共65頁；當前第46頁；編輯于星期三\3點55分結(jié)腸袋肛管吻合術即將近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻合改為端側(cè)吻合,該手術使控便功能迅速改善。該手術在國外已被廣泛采用并成為保肛手術中優(yōu)先選用的術式。本文檔共65頁；當前第47頁；編輯于星期三\3點55分20世紀80年代Ramire等采用結(jié)腸袋肛管吻合術,近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻合改為端側(cè)吻合,該手術使控便功能明顯改善。手術要點：分離降結(jié)腸要徹底并切斷脾結(jié)腸韌帶獲得足夠長的腸管結(jié)腸袋肛管吻合術本文檔共65頁；當前第48頁；編輯于星期三\3點55分盆腔自主神經(jīng)干保留根治術保留完全的盆腔自主神經(jīng)去骶前神經(jīng)叢,保留雙側(cè)盆神經(jīng)叢去骶前神經(jīng)叢,保留單側(cè)盆神經(jīng)叢完全切除自主神經(jīng)叢應根據(jù)病變部位、局部浸潤情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇完全或部分保留自主神經(jīng)。

本文檔共65頁；當前第49頁；編輯于星期三\3點55分側(cè)方淋巴結(jié)清掃

側(cè)方淋巴結(jié)清掃術究竟在直腸癌外科治療中是否具有價值是目前爭論的焦點之一。本文檔共65頁；當前第50頁；編輯于星期三\3點55分爭論的原因

側(cè)韌帶清掃給患者造成的創(chuàng)傷大術后排尿和性功能障礙,生活質(zhì)量差側(cè)韌帶淋巴結(jié)被認為是第三站淋巴結(jié),其受累已屬晚期,即使清掃預后仍然很差無前瞻性隨機分組的研究,多為單組、回顧性分析本文檔共65頁；當前第51頁；編輯于星期三\3點55分直腸癌局部復發(fā)的外科治療新概念

及時合理的外科治療是直腸癌局部復發(fā)患者獲得長期生存的惟一希望,但由于手術病死率、并發(fā)癥發(fā)生率相對增加,故正確把握好手術適應證、手術時機及手術方式十分重要。積極有效的外科綜合治療可顯著延長復發(fā)患者的生存時間,改善癥狀,提高生存質(zhì)量。本文檔共65頁；當前第52頁；編輯于星期三\3點55分結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進展肝轉(zhuǎn)移病灶的外科治療

:1.原發(fā)灶可切除、肝轉(zhuǎn)移灶亦可切除(期切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶)2.原發(fā)灶可切除、轉(zhuǎn)移灶無法切除:切除原發(fā)灶、行門靜脈置管化療+肝動脈栓塞化療(TACE+射頻、冷凍等局部治療+全身化療等綜合治療)本文檔共65頁；當前第53頁；編輯于星期三\3點55分3.二期手術切除:不能手術切除的轉(zhuǎn)移性肝癌,經(jīng)過化療、放療或介入治療等綜合治療后病灶縮小,可行肝轉(zhuǎn)移病灶的期手術切除。4.肝轉(zhuǎn)移癌術后復發(fā)的再手術切除:對復發(fā)病灶為單個或4個以下距上次手術時間超過6個月的病例可考慮再手術治療。本文檔共65頁；當前第54頁；編輯于星期三\3點55分肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤手術基本原則

盡可能切除全部轉(zhuǎn)移病灶切緣距腫瘤>1cm保留30%以上的正常肝組織本文檔共65頁；當前第55頁；編輯于星期三\3點55分化療

化療可以抑制腫瘤細胞的增殖并促進腫瘤細胞的死亡化療作為根治術的輔助治療有一定的價值。術前化療是安全的，盡管可能延遲會陰部的愈合、引起性功能障礙，但是優(yōu)點是不易導致吻合口裂開，術后化療的優(yōu)點在于能夠提高手術效果或延長病人的生存期。本文檔共65頁；當前第56頁；編輯于星期三\3點55分常用化療藥物1．氟尿嘧啶及其衍生物:5-Fu＼替加氟\卡培他濱＼S1２．奧沙利鉑(Oxaliplatin)３．伊立替康(Irinotecan)４．靶向治療藥物：西妥昔單抗(Cetuximab;C225）貝伐單抗(Bevacizumab;Avastin)吉非替尼(Gefitinib)泊尼單抗（panitumumab）本文檔共65頁；當前第57頁；編輯于星期三\3點55分XELOX——結(jié)直腸癌患者輔助化療的標準方案XELOX（CapOX）---

每3周為一周期q3w奧沙利鉑

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1000mg/m2每日兩次

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本文檔共65頁；當前第58頁；編輯于星期三\3點55分放療術前放療優(yōu)點1.靶細胞的血供好，血氧含量高，對射線的敏感性高，療效佳2.