夏丹TVTO治療女性壓力性尿失禁

尿失禁概念所謂尿失禁就是指不自主的排尿本文檔共49頁；當前第1頁；編輯于星期一\14點11分尿失禁分類急迫性尿失禁真性壓力性壓力性尿失禁混合型壓力性或緊迫性尿失禁不穩(wěn)定尿道完全性尿道關閉不全反射性尿失禁充盈性尿失禁本文檔共49頁；當前第2頁；編輯于星期一\14點11分真性壓力性尿失禁（GSI）指在逼尿肌未收縮的情況下，腹壓增高所致的膀胱內(nèi)壓超過尿道和括約肌所產(chǎn)生的壓力，導致尿液逸出主要發(fā)生于女性，據(jù)北京大學泌尿外科研究所報道18歲以上女性尿失禁的發(fā)生率為45.6%，其中60%為壓力性尿失禁本文檔共49頁；當前第3頁；編輯于星期一\14點11分女性壓力性尿失禁病因年齡增長，雌激素下降—可導致盆底肌肉松弛，膀胱頸后尿道位置下移至盆腔外，尿道黏膜閉合機制下降生育—可導致盆底肌肉松弛，尤其難產(chǎn)、多產(chǎn)及第二產(chǎn)程明顯延長者盆腔手術或骨盆骨折—如子宮、直腸手術本文檔共49頁；當前第4頁；編輯于星期一\14點11分發(fā)病機制A正常情況下，腹壓增高時，同時傳遞至膀胱以及膀胱頸和后尿道，兩者相互抵消，無尿失禁B膀胱頸和后尿道失去支撐時，腹壓增高導致膀胱內(nèi)壓增高，由于膀胱頸和后尿道明顯向后下移位，壓力不能完全傳至膀胱頸和尿道，膀胱內(nèi)壓超過尿道內(nèi)壓，發(fā)生壓力性尿失禁本文檔共49頁；當前第5頁；編輯于星期一\14點11分壓力性尿失禁分型分型臨床表現(xiàn)0型典型的壓力性尿失禁病史，臨床和尿動力學檢查未能顯示有壓力性尿失禁。逼尿肌靜止期膀胱頸后尿道關閉，并位于恥骨聯(lián)合下緣或之上水平。應力狀態(tài)下膀胱頸后尿道下移并開放I型逼尿肌靜止期膀胱頸關閉并位于恥骨聯(lián)合下緣或之上。應力狀態(tài)下膀胱頸后尿道下移并開放，但下移距離小于2cm。無或僅有輕微的膀胱膨出本文檔共49頁；當前第6頁；編輯于星期一\14點11分壓力性尿失禁分型分型臨床表現(xiàn)IIA型逼尿肌靜止期膀胱頸關閉，位于恥骨聯(lián)合下緣之上，應力狀態(tài)下膀胱頸后尿道開放，出現(xiàn)尿道扭曲下降等膀胱膨出征象。腹壓增高時尿失禁明顯IIB型逼尿肌靜止期膀胱頸關閉并位于恥骨聯(lián)合下緣之下，應力狀態(tài)下可繼續(xù)下降或不下降，但近端尿道開放并出現(xiàn)尿失禁III型逼尿肌靜止期膀胱頸后尿道處于開放狀態(tài)，近端尿道失去控尿功能。腹壓輕微升高或僅重力作用即可出現(xiàn)明顯的尿失禁本文檔共49頁；當前第7頁；編輯于星期一\14點11分診斷依靠病史、體征、尿動力學檢查、誘發(fā)試驗、膀胱頸抬舉試驗不難診斷值得注意的是尿動力學檢查腹壓性漏尿點壓力小于60cmH2O或最大尿道閉合壓小于20cmH2O均可診斷為III型壓力性尿失禁，作用于膀胱頸、后尿道的術式不使用于III型壓力性尿失禁本文檔共49頁；當前第8頁；編輯于星期一\14點11分對病人進行評估

標準的女性壓力性尿失禁患者

復雜女性壓力性尿失禁患者確診壓力性尿失禁本文檔共49頁；當前第9頁；編輯于星期一\14點11分標準的女性壓力性尿失禁患者中青年女性典型而單純的壓力性尿失禁癥狀最大尿流率大于20ml/s并有正常的曲線形態(tài)無殘余尿量無盆腔手術史無盆腔放療史無可能影響到膀胱功能的疾病史無可能影響到膀胱功能的藥物史本文檔共49頁；當前第10頁；編輯于星期一\14點11分復雜女性壓力性尿失禁患者

老年女性或伴尿頻尿急和急迫性尿失禁或有盆腔手術史或放療史，伴尿流率下降或膀胱過度活動癥或有明顯排尿困難癥狀，最大尿流率≤20ml/s或有明顯盆腔臟器膨出本文檔共49頁；當前第11頁；編輯于星期一\14點11分可能存在的問題復雜女性壓力性尿失禁老年女性，年齡>60歲

膀胱老化，逼尿肌收縮力下降，術后易出現(xiàn)排尿難可能存在很多老年性疾病會影響控尿功能口服的藥物會影響到控尿功能本文檔共49頁；當前第12頁；編輯于星期一\14點11分治療對策復雜女性壓力性尿失禁老年女性，年齡>60歲如最大尿流率尿流率小于20ml/s，應行尿動力學評估如逼尿肌收縮力受損，適當放寬懸吊的松緊度如逼尿肌收縮力嚴重受損，不建議行懸吊手術如合并OAB，應先藥物控制癥狀再決定是否手術如有影響逼尿肌或尿道功能的合并用藥，應了解是否能進行藥物調(diào)整本文檔共49頁；當前第13頁；編輯于星期一\14點11分治療對策復雜女性壓力性尿失禁伴尿頻尿急和急迫性尿失禁

首先藥物控制急迫性尿失禁，再評估尿失禁的嚴重程度

如以壓力性尿失禁為主者，仍可考慮手術，但術后可能需要藥物控制OAB本文檔共49頁；當前第14頁；編輯于星期一\14點11分可能存在的問題復雜女性壓力性尿失禁或有盆腔手術史或放療史，伴尿流率下降或膀胱過度活動癥

逼尿肌功能受損或改變尿道壁纖維化或黏膜萎縮，影響懸吊術的療效伴OAB，術后癥狀不緩解或加重本文檔共49頁；當前第15頁；編輯于星期一\14點11分治療對策復雜女性壓力性尿失禁尿動力學評估藥物控制OAB如尿道黏膜萎縮嚴重，適當收緊懸吊松緊度或有盆腔手術史或放療史，伴尿流率下降或膀胱過度活動癥本文檔共49頁；當前第16頁；編輯于星期一\14點11分復雜女性壓力性尿失禁或有明顯排尿困難癥狀，最大尿流率≤20ml/s尿動力學評估了解有無逼尿肌收縮無力或下尿路梗阻，再決定壓力性尿失禁的治療。本文檔共49頁；當前第17頁；編輯于星期一\14點11分可能存在的問題復雜女性壓力性尿失禁或有明顯盆腔臟器膨出膨出器官壓迫尿道造成排尿困難因膨出器官壓迫，可能會出現(xiàn)OAB膨出器官壓迫尿道掩蓋壓力性尿失禁表現(xiàn)本文檔共49頁；當前第18頁；編輯于星期一\14點11分治療對策復雜女性壓力性尿失禁或有明顯盆腔臟器膨出尿動力學檢查：一定要復位膨出器官后進行壓力性尿失禁手術與婦科手術同時進行本文檔共49頁；當前第19頁；編輯于星期一\14點11分手術治療原理-中段尿道理論LoTS等人通過超聲和造影觀察發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的吊帶治療并不影響膀胱頸部的活動，但尿道和中1/3段在排尿時有成角現(xiàn)象，因此認為中段尿道上升是產(chǎn)生抗壓力性尿失禁的重要機制，同時保持靜止期吊帶無張力和確保其固定位置對取得良好的治療效果極為重要本文檔共49頁；當前第20頁；編輯于星期一\14點11分手術治療方法一般認為I型和II型壓力性尿失禁的原因是盆底支持組織缺損，故膀胱頸及后尿道懸吊術適用于此類尿失禁者III型壓力性尿失禁的原因為尿道固有括約肌功能障礙，此類尿失禁應該采用既能提升膀胱頸位置又能增加尿道閉合的袖帶式懸吊術本文檔共49頁；當前第21頁；編輯于星期一\14點11分GYNECARETVTObturatorSystem本文檔共49頁；當前第22頁；編輯于星期一\14點11分GYNECARETVTObturatorSystem吊帶錐形頭的塑料管連于帶塑料外套的藍色

普理靈網(wǎng)帶塑料管和組件的材料 -聚乙烯 -聚亞安酯塑料管直徑4.2-4.8毫米(從尖錐部到底部)螺旋穿刺針預先放置于塑料套內(nèi)固定在塑料套內(nèi)材料聚碳酸酯的手柄-不銹鋼穿刺針吊帶錐形頭的塑料管連于帶塑料外套的藍色

普理靈網(wǎng)帶塑料管和組件的材料 -聚乙烯 -聚亞安酯塑料管直徑4.2-4.8毫米(從尖錐部到底部)本文檔共49頁；當前第23頁；編輯于星期一\14點11分GYNECARETVTObturatorSystem蝶型導引器有助于螺旋穿刺針準確一致地穿過組織6公分長,可以延長至7公分本文檔共49頁；當前第24頁；編輯于星期一\14點11分病人體位和準備截石位,臀部和床邊齊.這樣床的邊緣不會干擾醫(yī)生穿針的過程.病人的大腿和腹部盡量保持垂直.插入Fr-16氣囊導尿管，排空膀胱本文檔共49頁；當前第25頁；編輯于星期一\14點11分麻醉手術可以在局麻,硬膜外或全麻下進行.我們選擇采用硬膜外麻醉如進行局麻,術者必須:使用經(jīng)稀釋的,長效麻醉劑(同TVT)在尿道中段處注射5-10毫升在皮膚出針點注射5-10毫升用硬膜外針,在螺旋穿刺針的路徑注射10-20毫升從陰道切口和皮膚出針點分別注射,都朝向恥骨聯(lián)合和恥骨降支處.本文檔共49頁；當前第26頁；編輯于星期一\14點11分STEP#1:標記大腿根部的出針點和陰道正中切口沿尿道口畫一水平線,第二條線為第一條線上兩公分,出針點為第二條線的大腿皺褶外兩公分處.可以現(xiàn)在就作皮膚切口用Allis鉗牽夾,在尿道口下一公分作一個一公分的切口本文檔共49頁；當前第27頁；編輯于星期一\14點11分STEP

#2:組織分離至閉孔膜并突破

鈍性分離,使用前推-撐開技術向恥骨和恥骨降支的聯(lián)合處分離,剪刀為水平略向上方向,角度為45度角

突破閉孔膜，略微將剪刀撐大

本文檔共49頁；當前第28頁；編輯于星期一\14點11分STEP#3:插入蝶型導引棒和螺旋穿刺針,然后取走蝶型導引棒在剪刀的路徑中插入蝶型導引棒（如果蝶型導引棒沒有突破閉孔膜,取出蝶型導引棒,用剪刀重新分離）

蝶型導引棒放置好后,插入螺旋穿刺針,針尖貼著蝶型導引棒的凹槽.壓住螺旋穿刺針，穿過閉孔膜，感覺突破感本文檔共49頁；當前第29頁；編輯于星期一\14點11分STEP#3:插入蝶型導引棒和螺旋穿刺針,然后取走蝶型導引棒本文檔共49頁；當前第30頁；編輯于星期一\14點11分STEP#4:旋轉(zhuǎn)螺旋穿刺針直至手柄轉(zhuǎn)到中間位置一邊旋轉(zhuǎn)穿刺針,手柄部位同時移至中線位置.

在到達中間位置前不要轉(zhuǎn)到手柄,和將手柄在水平位置移動.因為這樣容易使穿刺針誤入恥骨后空間.

本文檔共49頁；當前第31頁；編輯于星期一\14點11分STEP#5:針尖傳出皮膚切口螺旋穿刺針在靠近前面設定的出針點附近穿出.

如果手術開始時沒有作皮膚切口,那么應該在此刻作皮膚切口

本文檔共49頁；當前第32頁；編輯于星期一\14點11分STEP#6:鉗夾塑料管-反向轉(zhuǎn)出穿刺針

針尖穿出皮膚后,用止血鉗夾住塑料管頂端,用拇指握住塑料管的底部,然后將螺旋穿刺針轉(zhuǎn)出塑料管.本文檔共49頁；當前第33頁；編輯于星期一\14點11分STEP#7:將塑料管和網(wǎng)帶完整拉出皮膚將塑料管和網(wǎng)帶完整拉出皮膚直到網(wǎng)帶露出,而且塑料外套的靠近陰道切口.本文檔共49頁；當前第34頁；編輯于星期一\14點11分STEP#7:將塑料管和網(wǎng)帶完整拉出皮膚圖示本文檔共49頁；當前第35頁；編輯于星期一\14點11分STEP#8:在另一側完成步驟#7完成另一側步驟后,確保網(wǎng)帶平放在尿道下本文檔共49頁；當前第36頁；編輯于星期一\14點11分STEP#9:調(diào)整網(wǎng)帶,抽出塑料套,縫合切口本文檔共49頁；當前第37頁；編輯于星期一\14點11分網(wǎng)帶置入示意圖本文檔共49頁；當前第38頁；編輯于星期一\14點11分縫合切口圖示本文檔共49頁；當前第39頁；編輯于星期一\14點11分TVT-O的組織分離路徑分離尿道旁組織進入恥尾肌起始端后和閉孔內(nèi)肌處的提肛肌弓狀腱下的坐骨直腸窩的前凹處繞過與恥骨連接的恥骨降支

從側面穿過閉孔內(nèi)肌的邊緣,然后在側前方穿過閉孔膜,閉孔外肌,內(nèi)長肌的上方,和內(nèi)短肌.從皮下組織和皮膚出針本文檔共49頁；當前第40頁；編輯于星期一\14點11分為什么經(jīng)閉孔?（Why-0？）避開恥骨后空間可能帶來的好處減少膀胱穿孔可能，尤其對有手術史的病人避免恥骨后血腫避免腸穿孔減少大血管的損傷懸吊帶方向的改變可能帶來的好處減少術后尿潴留的發(fā)生率手術時間更短術后無需膀胱鏡檢查本文檔共49頁；當前第41頁；編輯于星期一\14點11分懸吊帶方向的改變減少梗阻的發(fā)生和術后急迫癥狀TVT懸吊帶方向TVT-O懸吊帶方向本文檔共49頁；當前第42頁；編輯于星期一\14點11分我們的85例手術效果手術時間15~35min，平均21.5min。出血量10~80ml，平均22.6ml術后3-6天拔出導尿管，術后4-8天出院。本文檔共49頁；當前第43頁；編輯于星期一\14點11分我們的85例手術效果隨訪3-12月，所有患者尿失禁癥狀均消失2例患者出現(xiàn)排尿困難，1例為老年患者術后出現(xiàn)尿潴留，考慮為吊帶過緊所致，予尿道擴張半年后癥狀改善；1例患者術前有長期尿路感染病史，拔出導