原發(fā)性高血壓疾病查房

病例患者楊守法，男，32歲，因“頭昏頭痛3天余”于2011年10月21日入院。患者3天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏不適，感頭痛，為兩側(cè)顳部跳痛，無明顯視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，偶輕度胸悶，無胸痛，無氣急，無浮腫，無乏力失語，在當?shù)蒯t(yī)院測血壓160/120mmHg，查頭CT無殊，給予“硝苯地平”口服，但仍反復(fù)頭昏發(fā)作，頭痛略加重，為進一步診治，來我院，擬“高血壓病”收住入院。本文檔共29頁；當前第1頁；編輯于星期一\13點54分病例體格檢查：神志清，精神可，BP145/86mmHg，T37.2℃，頸軟，頸靜脈無充盈，肺部聽診呼吸清，未及啰音，心率68次/分，心律齊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，四肢肌力Ⅴ級，病理征未引出。治療：給予“厄貝沙坦”口服，“丹參酮”靜滴等降壓、擴管、對癥支持等治療。本文檔共29頁；當前第2頁；編輯于星期一\13點54分問題高血壓診斷標準高血壓血壓水平的定義和分類、病因高血壓臨床表現(xiàn)高血壓危象、高血壓腦病的定義高血壓的治療要點抗高血壓藥物分類、主要不良反應(yīng)高血壓急癥的處理現(xiàn)病人主要護理問題及措施高血壓病健康教育內(nèi)容本文檔共29頁；當前第3頁；編輯于星期一\13點54分定義原發(fā)性高血壓（簡稱血壓）：血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征。診斷高血壓的血壓水平：

收縮壓≥140mmHg

和（或）舒張壓≥90mmHg本文檔共29頁；當前第4頁；編輯于星期一\13點54分診斷標準安靜休息時測量的血壓值非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值同時排除其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓本文檔共29頁；當前第5頁；編輯于星期一\13點54分血壓水平的定義和分類（2004年）分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 ＜120 ＜80正常血壓＜130＜85正常高值 130-139 85-891級高血壓（輕度）

140-159 90–99亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（中度）

160-179 100-1093級高血壓（重度）

≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 ＜90亞組：臨界收縮期高血壓140-149＜90 注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。本文檔共29頁；當前第6頁；編輯于星期一\13點54分病因遺傳因素：有明顯的家族聚集性環(huán)境因素：

1.飲食：高鈉、低鈣、低鉀、高蛋白質(zhì)和飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比值較高，每天飲酒超過50g2.精神應(yīng)激其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥本文檔共29頁；當前第7頁；編輯于星期一\13點54分臨床表現(xiàn)癥狀體征惡性或急進型高血壓并發(fā)癥本文檔共29頁；當前第8頁；編輯于星期一\13點54分臨床表現(xiàn)癥狀早期常無癥狀，可有頭痛、眩暈、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，也可有視力模糊、鼻出血等較重癥狀。本文檔共29頁；當前第9頁；編輯于星期一\13點54分臨床表現(xiàn)體征主動脈瓣區(qū)第二心音亢進主動脈瓣區(qū)收縮期雜音本文檔共29頁；當前第10頁；編輯于星期一\13點54分臨床表現(xiàn)惡性或急進型高血壓發(fā)病急驟；血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg；伴有頭痛、視力模糊；腎臟損害突出；進展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。本文檔共29頁；當前第11頁；編輯于星期一\13點54分臨床表現(xiàn)并發(fā)癥

高血壓危象

高血壓腦病腦血管病心力衰竭慢性腎衰竭主動脈夾層

本文檔共29頁；當前第12頁；編輯于星期一\13點54分臨床表現(xiàn)并發(fā)癥

高血壓危象：指短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天），血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg,伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。

本文檔共29頁；當前第13頁；編輯于星期一\13點54分臨床表現(xiàn)并發(fā)癥

高血壓腦?。菏侵改X細小動脈發(fā)生持久而嚴重的痙攣或廣泛微血管栓塞，腦供血發(fā)生急性障礙，也可能腦內(nèi)小動脈因血壓極度升高而被迫擴張，從而使大腦過度灌注，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，引起的一系列臨床表現(xiàn)。

本文檔共29頁；當前第14頁；編輯于星期一\13點54分治療目的：措施：一般治療運動減輕體重促進健康行為適用于所有高血壓病人限制鈉鹽攝入低脂飲食限制飲酒減少精神壓力保持心理平衡自我血壓監(jiān)測本文檔共29頁；當前第15頁；編輯于星期一\13點54分治療目的：措施：一般治療藥物治療利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACEIARB血管擴張劑藥物種類本文檔共29頁；當前第16頁；編輯于星期一\13點54分治療目的：措施：一般治療藥物治療藥物種類小劑量開始逐步遞增劑量長期治療規(guī)范用藥聯(lián)合用藥推薦應(yīng)用長效制劑用藥原則本文檔共29頁；當前第17頁；編輯于星期一\13點54分治療目的：措施：一般治療藥物治療藥物種類用藥原則合并癥用藥本文檔共29頁；當前第18頁；編輯于星期一\13點54分合并腦血管病合并心肌梗死合并穩(wěn)定型心絞痛合并有心力衰竭合并慢性腎衰竭ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑?阻滯劑ACEI?阻滯劑CCBACEI或ARBβ阻滯劑和利尿劑3種或3種以上降壓藥物

治療本文檔共29頁；當前第19頁；編輯于星期一\13點54分高血壓合并糖尿病者，如收縮壓處于130～139mmHg或者舒張壓處于80～89mmHg，可以進行不超過3個月的非藥物治療，如不能達標，則應(yīng)采用藥物治療，一般首選ACEI或ARB，必要時用鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑。治療本文檔共29頁；當前第20頁；編輯于星期一\13點54分利尿劑的主要不良反應(yīng)是乏力、尿量增多，使用噻嗪類和泮利尿劑時應(yīng)注意補鉀，防止低鉀血癥；用?受體阻滯劑應(yīng)注意觀察有無心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷、支氣管痙攣等不良反應(yīng)；藥物不良反應(yīng)觀察本文檔共29頁；當前第21頁；編輯于星期一\13點54分鈣通道阻滯劑硝苯地平有頭痛、面色潮紅、下肢浮腫等不良反應(yīng)，地爾硫卓可致負性肌力作用和心動過緩；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常出現(xiàn)刺激性干咳、血管性水腫、血鉀升高等不良反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)觀察本文檔共29頁；當前第22頁；編輯于星期一\13點54分急癥處理迅速降血壓在血壓嚴密監(jiān)測的情況下，靜脈給予降壓藥，根據(jù)血壓情況及時調(diào)整給藥劑量。若病情許可，及時開始口服降壓治療?？刂菩越祲簽榉乐苟虝r間內(nèi)血壓驟然下降，使機體重要器官的血流灌注明顯減少，要采用逐漸降壓，在24小時內(nèi)降壓20%——25%，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。若降壓后病人重要器官出現(xiàn)缺血的表現(xiàn)，血壓降低幅度應(yīng)更小些，在隨后的1-2周內(nèi)將血壓逐漸降至正常。本文檔共29頁；當前第23頁；編輯于星期一\13點54分主要護理問題疼痛與高血壓腦血管痙攣有關(guān)活動無耐力與并發(fā)心力衰竭有關(guān)有受傷的危險與頭暈和視力模糊有關(guān)特定知識缺乏缺乏復(fù)雜性疾病相關(guān)知識潛在并發(fā)癥心力衰竭，腦血管意外，腎衰竭本文檔共29頁；當前第24頁；編輯于星期一\13點54分護理措施1、高血壓初期可不限制一般的體力活動，避免重體力活動，保證足夠的睡眠。血壓較高、癥狀較多或有并發(fā)癥的病人應(yīng)臥床休息，避免體力和腦力的過度興奮。2、高血壓腦血管意外病人應(yīng)半臥位，避免活動安定情緒，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，血壓增高時，遵醫(yī)囑靜滴硝普鈉治療。3、發(fā)生心力衰竭時給予吸氧4-6L/min，有急性肺水腫時可給予20%-30%乙醇濕化吸氧6-8L/min。本文檔共29頁；當前第25頁；編輯于星期一\13點54分護理措施4、用藥護理藥物一般從小劑量開始，可聯(lián)合用藥，以增強療效，減少不良反應(yīng)。某些降壓藥物可有直立性低血壓不良反應(yīng)，應(yīng)知道病人在改變體位時要動作緩慢，當出現(xiàn)頭暈，眼花，惡心，眩暈時，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。本文檔共29頁；當前第26頁；編輯于星期一\13點54分護理措施5、限制鈉鹽攝入<6g/d，可減少水，納潴留，減輕心臟負荷，降低外周阻力，達到降低血壓。改善心功能的目的。6.減輕體重，特別是像心性肥胖病人，應(yīng)限制每日攝入總熱量，以達到控制和減輕體重的目的。7.運動如跑步，行走，游泳，運動量指標可以為收縮壓升高，心率增快，但舒張壓不升高，一段時間后，血壓下降，心率增加的幅度下降的運動量。本文檔共29頁；當前第27頁；編輯于星期一\13點54分護理措施8、避免誘因1.情緒激動，精神緊張，身心過勞，精神創(chuàng)傷等可使交感神經(jīng)興奮。血壓升高，應(yīng)指導(dǎo)病人控制情緒，調(diào)整生活節(jié)奏，生活環(huán)境應(yīng)安靜，避免噪聲刺激和引起精神過度興奮地活動。2.寒冷的刺激可使血管收縮，血壓升高，冬天外出時注意保暖，室溫不宜過低。3.保持大便通暢，避免劇烈運動和用力咳嗽，以防發(fā)生腦血管意外。4.避免突然改變體位，禁止長時間站立。5.不用過熱的水洗澡和蒸氣浴。本文檔共29頁；當前第28頁；編輯于星期一\13點54分健康指導(dǎo)向病人及家屬宣傳原發(fā)性高血壓的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法等有關(guān)知識，讓病人了解原發(fā)性高血