圍手術(shù)期出凝血異常的鑒別

外科/創(chuàng)傷涉及的出、凝血層面：既有：生理性平衡

病理性低凝狀態(tài)——出血

病理性高凝狀態(tài)——血栓形成前言本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分1、患有遺傳性止血缺陷病人的外科手術(shù)2、外科手術(shù)對(duì)生理性止血的影響3、術(shù)前出/凝血試驗(yàn)的意義和價(jià)值4、凝血試驗(yàn)異常病人的有創(chuàng)性檢查/治療5、接受抗凝療法病人的有創(chuàng)性檢查/治療6、術(shù)中、術(shù)后病人出血的判別及咨詢(xún)要點(diǎn)本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分1、血友病A（hemophiliaA）血友病B（hemophiliaB）血友病病人每天面臨“自發(fā)性出血”，一般應(yīng)盡量避免外科手術(shù)。對(duì)血友病病人進(jìn)行任何外科手術(shù)，應(yīng)該視同為“英雄壯舉”的“標(biāo)志”，因其結(jié)果常常是“災(zāi)難性”的，大多數(shù)病人死于“出血”。一、遺傳性止血缺陷病人的外科手術(shù)本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分2、血友病類(lèi)病人手術(shù)需補(bǔ)充的凝血因子種類(lèi)：輸入全血僅能提高FVIII到10%，F(xiàn)IX到20%，不可?。ā岸?zhàn)”期間）冷沉淀物（cryoprecipitate）可提高FVIII到任何預(yù)期水平（上世紀(jì)60年代）FVIII、FIX濃縮物，可提高FVIII、FIX到任何預(yù)期水平（上世紀(jì)70年代）本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分重組人FVIII（Baxter）1.3$/IUFIX復(fù)合物——適用于FIX缺乏或FXIII抑制物純化的FIX產(chǎn)品——適用于FIX缺乏重組人FIX產(chǎn)品——0.78$/IU，適用于FIX缺乏本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分3、FVIII：C的特點(diǎn)和輸入量估算：FVIII：C半衰期8-10小時(shí)正常FVIII：C活性：50%-150%，重型血友病A<1%凝血因子活性是指存在于1ml新鮮正常人血漿中的凝血因子活性，在正?；旌涎獫{中凝血因子的濃度為1U/ml或100U/dl，或100%活性本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分凝血因子補(bǔ)充替代的用量計(jì)算：

根據(jù)體重或血漿體積計(jì)算

全血容量=體重的7%

血漿體積=全血容量×（1-血球壓積）

所期待提升的FVIII：C活性Example：一重型血友病A患者，VIII：C<1%，血漿體積為3000ml，欲進(jìn)行腹腔手術(shù)，要求FVIII：C活性達(dá)到100%，則需輸入3000UFVIII：C（1U/ml可達(dá)100%VIII：C活性），此為負(fù)荷劑量，還需要繼續(xù)的維持劑量。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分4、常見(jiàn)外科手術(shù)（血友病A或B）所需的FVIII：C或FIX：C需要量接受外科手術(shù)的血友病病人，需補(bǔ)充的因子濃度應(yīng)盡可能的“高”和盡可能的“長(zhǎng)”（時(shí)間），一般而言，外科手術(shù)前（早晨）給予輸注所需因子，誘導(dǎo)麻醉前測(cè)定因子濃度以證實(shí)之。（1）體外沖擊波碎石（extracorporealshock-wavelithotripsy，ESWL）FVIII：C或FIX：Clevels：50%-60%（術(shù)前）50%-60%（術(shù)后維持3-5天）

本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分（2）小外科手術(shù)（內(nèi)鏡下組織活檢，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，淋巴結(jié)活檢，皮膚、乳腺活檢，復(fù)雜性拔牙）

要求輸入的凝血因子保持在30%的谷濃度（trough）和60%峰濃度（peak），維持3-4天（3）大外科手術(shù)（腹腔手術(shù)，骨科手術(shù)，胸外手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)）

要求輸入的凝血因子：谷濃度80%，峰濃度150%（>生理性止血所需的濃度），維持術(shù)后第4-5天，對(duì)于腹腔手術(shù)或腎手術(shù)（腹壓/肌肉壓）及骨科手術(shù)后面臨的“運(yùn)動(dòng)性康復(fù)”，維持時(shí)間可延至7-10天。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分5、遺傳性凝血功能缺陷病人外科手術(shù)的“基本指南”（1）明確診斷（2）排查是否存在凝血因子抑制物，肝炎病毒，HIV感染（3）手術(shù)適應(yīng)癥與止血機(jī)制正常病人的適應(yīng)癥相同（4）制定周密的手術(shù)方案（5）咨詢(xún)血庫(kù)醫(yī)生、血液科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生（6）肌注給藥禁忌，尤其在術(shù)前本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分（7）避免阿司匹林及其他非甾體類(lèi)抗炎藥（8）計(jì)算并確定及給予合適的凝血因子劑量（術(shù)前）（9）頻繁監(jiān)測(cè)凝血相關(guān)參數(shù)（10）重復(fù)持續(xù)輸注所需凝血因子，盡可能長(zhǎng)時(shí)期維持病人止血所需的凝血因子水平（11）考慮是否使用其他輔助性止血藥（如抗纖溶藥）或“減壓麻醉”本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分1、大血管性出血（動(dòng)脈或靜脈），通常采用物理方法止血，包括：燒灼、壓迫、縫合、填塞等2、微血管性出血或血栓形成，取決于“完整的止血系統(tǒng)”的平衡被“打斷”，包括：（1）受損血管釋放組織因子（TF）（2）活化的FVII激活引起外源凝血途徑激活（3）過(guò)量凝血酶生成誘導(dǎo)血小板聚集（4）血小板粘附/聚集于損傷的血管內(nèi)膜，并釋放血小板內(nèi)容物強(qiáng)化血小板介導(dǎo)的止血

止血“過(guò)度”血栓二、外科手術(shù)對(duì)生理性止血的影響本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分3、外科源性血栓形成的“信號(hào)”：機(jī)制：（1）血管組織損傷釋放足量TF和IL-6、TNF，啟動(dòng)、激活外源凝血途徑（2）術(shù)后或創(chuàng)傷后最初數(shù)小時(shí)，循環(huán)血中tPA增加至正常的2倍，24小時(shí)內(nèi)降至正常（3）創(chuàng)傷后PAI-1迅速↑，可達(dá)正常4-5倍，然后逐漸↓（>24小時(shí)），高水平PAI-1抑制纖溶活性，導(dǎo)致“纖溶關(guān)閉”（fibrinolyticshutdown）（4）外科/創(chuàng)傷/燒傷，凝血酶過(guò)量生成，消耗過(guò)多AT-III，易于形成血栓。4、外科手術(shù)后不僅關(guān)注出血問(wèn)題，更需注意血栓形成的預(yù)防和處理，尤其在骨關(guān)節(jié)外科、心肺旁路外科、原位肝移植等手術(shù)狀態(tài)。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分1、術(shù)前止血機(jī)制檢查的基本選項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)國(guó)外資料顯示，外科手術(shù)病人中，過(guò)度出血的發(fā)生率僅3%。一組資料顯示：4499個(gè)術(shù)前病人進(jìn)行了術(shù)前凝血機(jī)制檢查，2%存在過(guò)度出血，止血篩選試驗(yàn)敏感性18%，特異性90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值3%，陰性預(yù)測(cè)值98%，術(shù)前初篩試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)的出血之間無(wú)明顯相關(guān)性。三、手術(shù)前止血機(jī)制檢查本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分（1）在美國(guó)，各類(lèi)手術(shù)的術(shù)前凝血機(jī)制檢查，花費(fèi)300億$，臨床價(jià)值格外有限（2）Mayoclinics：1000個(gè)外科手術(shù)病人，不測(cè)術(shù)前凝血機(jī)制，出血死亡率和手術(shù)大出血：0%。（3）術(shù)前凝血機(jī)制篩選試驗(yàn)檢查的理由：a.習(xí)慣：52%b.“防衛(wèi)性醫(yī)學(xué)”：45%c.創(chuàng)收本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分詳細(xì)的病史查詢(xún)更為重要，包括：（1）家族成員中是否有容易出血的病人（2）曾經(jīng)受過(guò)外科手術(shù)者或分娩時(shí)有無(wú)過(guò)度出血傾向（包括大小外科手術(shù)、活檢、拔牙）（3）既往經(jīng)歷過(guò)外科手術(shù)者，是否需要外科醫(yī)生重新探查傷口部位，是否由于過(guò)度出血而找做手術(shù)的外科醫(yī)生？（4）女性病人是否有長(zhǎng)期的月經(jīng)過(guò)多史？是否由于月經(jīng)過(guò)多引起貧血而接受過(guò)鐵劑治療？強(qiáng)調(diào)點(diǎn)：本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分（5）是否易發(fā)皮下青紫斑，是單發(fā)還是多發(fā)？瘀斑僅限于大腿還是其他部位？瘀斑是否突出于皮膚表面（血腫）？（6）是否有自發(fā)性鼻衄，偶爾還是經(jīng)常性？（7）是否接受過(guò)輸血或血漿制品？什么原因？（8）是否在創(chuàng)傷、車(chē)禍、有組織或自發(fā)的體育活動(dòng)中易發(fā)瘀斑或過(guò)度出血。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分1、肝活檢一組較大宗病例研究顯示（McGill）：在歷時(shí)21年，9212例肝活檢病例，如果病人PT比率（PTR）<1.5，血小板計(jì)數(shù)≥55,000/ul，肝活檢后出血發(fā)生例數(shù)為32例，發(fā)生率0.03%，任一凝血試驗(yàn)結(jié)果與術(shù)后出血不存在相關(guān)性。四、凝血機(jī)制異?；颊叩挠袆?chuàng)性檢查本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分一組較小的病例研究顯示（McVayandToy）：175例病人，PTR<1.5（相當(dāng)于INR1.8），APTT比率<1.5，血小板計(jì)數(shù)≥50,000/ul，6例出現(xiàn)穿刺后出血（3.4%），在肝癌病人的凝血異常與活檢后出血存在一定關(guān)聯(lián)，術(shù)前輸入FFP或血小板與出血的發(fā)生率不存在明顯改善的關(guān)聯(lián)。如果慎密：術(shù)前可輸入FFP或血小板，但臨床的效果和合理性缺乏循證醫(yī)學(xué)資料證明。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分2、穿刺置管（paracentesis）和胸腔穿刺（thoracentesis）在108例接受穿刺置管或胸穿病人，PT和APTT延長(zhǎng)（2倍于正常），血小板低至50,000/ul，其中10%病例術(shù)前結(jié)予4uFFP輸注，90%病人則否，結(jié)果術(shù)后出血（定義為術(shù)后Hb下降2g/dL），與術(shù)前FFP輸注及術(shù)前的凝血機(jī)制檢查無(wú)明顯相關(guān)。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分3、支纖鏡（bronchoscopy）對(duì)支纖鏡檢查及經(jīng)支纖鏡活檢伴有止血試驗(yàn)異常的病人，目前所報(bào)道的資料顯示，止血試驗(yàn)結(jié)果與術(shù)后出血不存在相關(guān)性，即使在造血干細(xì)胞移植病人，血小板計(jì)數(shù)<20,000/ul，風(fēng)險(xiǎn)/利益比權(quán)衡，穿刺或活檢帶來(lái)的“利益”優(yōu)于“出血”的風(fēng)險(xiǎn)，盡管如此，仍需小心謹(jǐn)慎應(yīng)對(duì)。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分4、腰穿（lumbarpuncture）有研究對(duì)5223例腰穿病人（pt<10萬(wàn)/ul），其中941例病人血小板0-50,000/ul，穿刺未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如果血小板計(jì)數(shù)>10,000/ul，進(jìn)行腰穿，預(yù)防性血小板輸入并不推薦。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分來(lái)自于國(guó)外所有有關(guān)術(shù)中或術(shù)后早期出血的綜述文獻(xiàn)結(jié)果顯示：這類(lèi)出血75%-90%的原因指向：技術(shù)性！包括：未完全的縫合，鉗夾止血不全，血管縫合問(wèn)題等，小部分的出血由于止血機(jī)制障礙所致。五、外科手術(shù)中及術(shù)后出血病人的咨詢(xún)本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分1、作為鑒別出血的原因，以下出血的臨床特點(diǎn)有助于醫(yī)生判別本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分抽取靜脈血標(biāo)本，檢查：TT、PT、APTT；以上任何一項(xiàng)異常，則行1:1正常血漿糾正試驗(yàn)分析評(píng)估血液學(xué)參數(shù)：血涂片觀察有無(wú)破碎紅細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞是否核左移或空泡注意出血的臨床特點(diǎn)重復(fù)追問(wèn)病史和體格檢查2、術(shù)后出血的評(píng)判要點(diǎn)：本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分復(fù)習(xí)病人的有關(guān)參數(shù)：術(shù)前肝/腎功能是否正常？術(shù)前止血初篩試驗(yàn)是否正常？術(shù)前是否服用了阿司匹林或非甾體類(lèi)抗炎藥病人是否存在膿毒血癥病人是否接受了血制品？（種類(lèi)？量？何時(shí)？）何種外科術(shù)式被采用？麻醉時(shí)間是否被“拖長(zhǎng)”？注意出血的類(lèi)型和出血的速率及后果評(píng)估本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分3、術(shù)中或術(shù)后過(guò)度出血的評(píng)判細(xì)則本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)38分本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)3