國內外妊娠合并心血管疾病的指南和專家共識解讀

國內外妊娠合并心血管疾病的指南和專家共識解讀心血管疾病主要包括心臟病和大血管病變，而心臟病夾層和嚴重高血壓為主要血管疾病。心血管外科手術技能的提高增加了結構異常性心臟的發(fā)展以及藥物對胎兒安全性認識的提高為功能異常性心率。孕產(chǎn)期及時發(fā)現(xiàn)心血管疾病、及時進行妊娠風險評估、多學科聯(lián)合管理以及選擇恰當?shù)慕K止妊娠時機和方法至關重要2016年我國出版了首《妊娠合并心臟病診治專家共識2011歐洲心臟病學會年會()血管疾病的管理指南》是最為全面詳細的指南一，2018年EC2011年版的基礎上再次對妊娠期心血管疾病的管理指南進行了修訂而2019年4月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)公布了第212號臨床實踐指《妊娠合并心臟病。妊娠合并心血管疾病的診治對于產(chǎn)科醫(yī)生來說確實有其難度，涉及到心內科、心外、重癥科、麻醉科等大量的產(chǎn)科以高臨床處理水平，降低孕產(chǎn)婦死亡率。1科醫(yī)生在診治妊娠合并心血管疾病患者方面有時候就因為這種狹隘觀而漏診，延誤診斷和治療，有時到孕產(chǎn)婦嚴重心衰時才如夢初醒。心血管疾病患者有三類人群，一類是既往有心血管疾病病史并且妊娠后告知產(chǎn)科醫(yī)生自己的病史;二類是平時活動正常，沒有規(guī)范檢查而不知道自己患病;三類是明確自己有心血管疾病病史，但擔心醫(yī)生不同意妊娠而刻史、進行體格檢查，必要時增加相關的輔助檢查。1.1基本病史對于每一位來院產(chǎn)檢的孕婦都要仔細詢問過去史。心血前有心血管手術史，要詳細詢問手術時間、手術方式、手術前后心功能的改變及用藥情況。同時要了解患者一般情況，疾病發(fā)展可能相關的高危因素。1.2體格檢查除關注血壓外，要注意身高和體質量、口唇發(fā)紺、杵狀指趾);心肺檢查、心率和心律、異常心音(如心音亢進、金屬瓣換音)和雜音。部分先天性心臟病修補手術史者可以沒有任何陽性體征，心功能不良者可以有心率加快、第三心音、兩肺呼吸音減弱、可聞及干濕啰音、肝頸靜脈逆流征陽生的仔細檢查而發(fā)現(xiàn)以往漏診所存在的心臟病。2019年ACO《妊娠合并心臟病對產(chǎn)前產(chǎn)時和產(chǎn)后1.3輔助檢查24小時動態(tài)心電圖幫助明確電生理異常明確心率心臟節(jié)律和傳導異常，ST段抬高或非ST似肺栓塞及急性主動脈夾層的孕產(chǎn)婦建議行和CTPA查肽BNP)心肌酶譜動脈血氣等可以輔助心功能判斷其中尤其是BNP的動態(tài)監(jiān)測非常有利于心功能的判斷，2019年ACOG《妊娠合并心臟病》和我國的專家共識都強調了這一點孕晚期由于子宮增大和血容量增加，多數(shù)孕婦會有胸悶是心血管疾病加重，可以借助BNP來判斷，如果動態(tài)監(jiān)測BNP均為正常通?？梢哉J為是生理性變化同時BNP的動態(tài)監(jiān)測可以作為抗心力衰竭治療療效的判斷指標。2是否適合妊娠?是否能繼續(xù)妊娠?是否適合在本院產(chǎn)科繼續(xù)產(chǎn)前檢查?還是需要轉上級醫(yī)院?還是要求其終止妊娠?在歐美相關指南以及我國的專家共識中都用大量篇幅來描述心血管疾病患者妊娠風險，并制定了風險分級評估表，同時強調心臟病孕產(chǎn)婦的分級管理和嚴重心臟病的多學科管理。心血管疾病風險篩查最早采用2001年加拿大的心臟病妊娠風險指數(shù)評分法(CARPREGⅡ)和先天性心臟病患者的加權風險評分法(ZAHARA)，2011年版的ESC妊娠期心血管疾病的管理指南》推出了改良版世界衛(wèi)生組織妊娠心血風險()2018年ESC管疾病的管理指南和2019年ACOG公布合并心臟病都非常相近地推崇m的分類標準由于社會經(jīng)征以及醫(yī)療保健意識和水平等諸多方面，因此參考2011年修訂的m風險評估系統(tǒng)16等危險因素分為5級～Ⅱ級為低危型，級是超高危型，屬絕對妊娠禁忌證。在每一類疾病分類中盡可能在制定妊娠風險分級的同時規(guī)范了孕期保健和分娩的醫(yī)院級別，為提高孕產(chǎn)婦的妊娠安全性，強調Ⅲ級以上患者要在具備心臟病診治和重癥管理能力的醫(yī)院多學科聯(lián)合管理。該風險系統(tǒng)疾病分類適合我國心血管疾病患者的疾病構成，更大限度地給心血管疾病婦女有生育機會，例如肺動脈高壓患者在WHO風險評估系統(tǒng)屬于妊娠禁忌證無肺動脈壓輕、中重度肺動脈高壓(≥50m是預測結構性心臟病患者發(fā)生心力衰竭的危險因素，但輕度肺動脈高壓患者妊娠安全性較高，并非妊娠禁忌證，歸為妊娠風險Ⅲ級。因此，妊娠風險評估系統(tǒng)使用過程中應結合國內醫(yī)療技術水平，并且根據(jù)不同級別醫(yī)院的診療水平及時規(guī)范就診和轉診。3理也涉及多個學科，國內外指南均提出要進行多學科合作。ESC和ACOG指南都明確提出妊娠心臟團隊的概念，建議mOⅡ～Ⅲ、Ⅲ、Ⅳ級女性應在具有經(jīng)驗豐富的多學科管理團隊的診治中心行孕前咨詢以及孕期和分娩期管理，該團隊至少要有1名心臟病專家產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生此外，根據(jù)個體情況，可能還需要遺傳學醫(yī)生、心胸外科醫(yī)生、兒科病醫(yī)生科醫(yī)血液科醫(yī)生、?？谱o士以及肺部疾病專家和其他可能需要的人員等。我國婦保健三級網(wǎng)絡以及綜合性醫(yī)院和婦產(chǎn)科專科醫(yī)院的存在功能但也有其弊端即醫(yī)療技能和醫(yī)療資源不均等的問題，有時?？漆t(yī)院以及二級醫(yī)院對于心血管疾病的早期識別以及嚴重疾病的處置能力往往不夠，因此，更要強調產(chǎn)科醫(yī)生除了對本專業(yè)問題進行縱向診斷、決策和處理外，對其他相妊娠合并心血管疾病診治的關鍵式(給臨床實踐帶來新的機會，對患者有利的方法是多學科醫(yī)生定時在同一個時間段坐在一起共同討論1制定最佳診治方案效果要優(yōu)于讓患者去各?？凭驮\。心血管疾病患者孕前及孕早期的MT管理更為重要。目前我國育齡女性進行孕前全面咨詢和評估的人群遠遠不盡如人意，部分嚴重心血管疾病患者沒有孕前評估而擅自妊娠，如發(fā)現(xiàn)嚴重心律失?？梢宰屝膬瓤漆t(yī)生進行射頻消融手術;嚴重的瓣膜狹窄患者可在心外科先進行瓣膜手術治療;復雜先天性心臟病盡可能矯正后或者姑息治療后再妊娠;嚴重主動脈擴張患者先置換主動脈再妊娠。經(jīng)過心內和心外科的處理再妊娠，安全性明顯提高，并減少醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生孕早期發(fā)現(xiàn)的嚴重心臟病，則建議終止妊娠，心臟干預后再次妊壓力、心泵血功能等;心電圖了解心率快慢，異常心律數(shù)等;BNP心肌酶學和肌鈣蛋白測定;血管病變患者要嚴格管理血壓，要預防貧血和甲亢等高危因素。而圍分娩期管理也離不開臨床多學科的幫助，尤其是心臟?？啤⒙樽砜?、重癥醫(yī)學科。大多數(shù)妊娠風險Ⅰ～Ⅱ級、心功能良好者，可以陰道分娩，但產(chǎn)時要心電監(jiān)護，及時分娩鎮(zhèn)痛，縮短第二產(chǎn)程。重心臟負荷，或者已經(jīng)嚴重心力衰竭和低氧無法耐受產(chǎn)程，則選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。術前應請麻醉師評估患者情況，選擇合適的麻醉方式，目前常用椎管內麻醉［包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻(腰麻)和腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉手術過程中麻醉醫(yī)生在維護生命體征平穩(wěn)方面發(fā)揮著重要作用，讓產(chǎn)婦渡過血流動力學變化最為明顯的分娩關。產(chǎn)后1周也是心血管疾病患者最為艱難的時期，產(chǎn)科因素如子宮收縮、回心醫(yī)生共同努力血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高產(chǎn)婦生命安全性。4Ⅴ級心血管疾病患者孕前要充分告知其妊娠風險要做好避孕，避免妊娠，否則會危及到母親生命。同樣在孕早期發(fā)現(xiàn)這類患者，要動員人工流產(chǎn)。繼續(xù)妊娠的心血管疾病患者根據(jù)妊娠風險分級而把握好終止妊娠的時機，增加孕周固然可以增加胎兒的成熟度，但同時增加了母親的風險，后續(xù)的分娩期和產(chǎn)褥期將可能發(fā)生更大的血流動力學改變，由病妊娠風險分級Ⅳ～Ⅴ級屬妊娠禁忌證，一旦診斷需要盡妊娠者，需要轉至綜合診治和搶救實力非常強的醫(yī)院進行孕期保健和分娩，綜合母胎情況適時終止妊娠，心功能Ⅰ級者妊娠風險為Ⅴ級者建議在妊娠28～30周左右終止妊娠，Ⅳ級患者建議在妊娠30～32周左右終止妊娠部分患者經(jīng)過臨床多學科評估，如果有很好的綜合監(jiān)測實力，可以適當延長孕周;出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥或心功能下降者應及時終止妊娠。心血管疾病妊娠風險分級Ⅲ級，且心功能Ⅰ級者可以妊娠至34～35周左右終止妊娠可妊娠至37周終止妊娠;如果出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠。大多數(shù)心血管疾病患者的妊娠風險為Ⅰ～Ⅱ級娩，如