主動脈夾層破裂出血患者的護理(終)

目錄本文檔共71頁；當前第1頁；編輯于星期一\12點44分病例介紹患者、李**、女、47歲、因“胸痛、伴呼吸困難2天、再發(fā)伴腰痛、頭暈、大汗5小時”當?shù)蒯t(yī)院胸部CT提示可疑夾層動脈瘤于2012-12-25入我院急診科，急診CT增強提示：主動脈夾層動脈瘤破裂出血入左胸膜腔；于18：30立即入住心外科ICU，患者病情危重、失血性休克狀態(tài)本文檔共71頁；當前第2頁；編輯于星期一\12點44分病例介紹既往有高血壓病史3年，血壓最高185/100mmHg,未規(guī)律服藥，血壓控制不理想。否認糖尿病家族史。否認食物藥物過敏史。既往史本文檔共71頁；當前第3頁；編輯于星期一\12點44分體格檢查：T:36.5℃，P:110次/分，R:25次/分

BP:96/56mmHg急性痛苦病容，大汗淋漓，末梢濕冷呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩診呈實音。右肺呼吸音粗，可聞及中量濕性啰音。心音稍弱，未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫，雙側足背動脈搏動弱。本文檔共71頁；當前第4頁；編輯于星期一\12點44分輔助檢查：

胸部CT（外院）提示：1，左肺下葉不張，左肺上葉膨脹不全。2，左側胸腔內異常密度影，可疑出血3，左側少量氣液4,降主動脈內密度不均勻，可疑夾層動脈瘤主動脈CT增強（急診）提示：

主動脈夾層動脈瘤破裂出血。本文檔共71頁；當前第5頁；編輯于星期一\12點44分初步診斷:1.主動脈夾層動脈瘤破裂;

2.高血壓病3級（極高危組）

3.失血性休克;

4.左側血氣胸.本文檔共71頁；當前第6頁；編輯于星期一\12點44分診療過程：1.術前急救：患者血壓低，心率快，末梢濕冷，考慮失血性休克，予輸血、補液、抗休克、鎮(zhèn)痛等治療.2.術前準備：患者診斷明確，完善配血、備皮等術前準備。3.急診手術：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主動脈腔內修復術，于次日0:20術畢返回心外監(jiān)護室。本文檔共71頁；當前第7頁；編輯于星期一\12點44分術后治療護理情況本文檔共71頁；當前第8頁；編輯于星期一\12點44分術后當天血流動力學監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、抗休克、控制血壓、心率、抗感染對癥支持治療。呼吸機輔助呼吸，F(xiàn)IO280%。（血氣分析：PaO255～59mmHg）使用氣墊床，局部減壓。（術后雙側足跟部皮膚出現(xiàn)壓紅）。重置左側胸腔引流管（查外院帶入左側胸腔管無引流液引出，胸片示左側胸腔積液，考慮外院帶入胸腔引流管堵塞）。本文檔共71頁；當前第9頁；編輯于星期一\12點44分術后1~6天術后第二天雙側足跟部壓紅消退，術后第三天患者因為躁動不安導致右臀部皮膚出現(xiàn)2*2cm2皮膚破損

，局部安普貼敷料保護，由于大便失禁皮膚破損范圍擴大，并易導致壓瘡風險。患者持續(xù)的低氧血癥，12月29日

PO255mmHg給予停機拔管，呼吸機輔助81小時。加強呼吸道護理。

術后第五天12月31日拔除左胸腔流管。繼續(xù)控制血壓、心率，維持血流動力學穩(wěn)定。抗感染、營養(yǎng)支持治療。患者出現(xiàn)亂語、幻覺、掙扎等精神癥狀，予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等治療，加強心理護理及安全護理。本文檔共71頁；當前第10頁；編輯于星期一\12點44分術后7~15天2013年1月4日，生命體征平穩(wěn)，意識清醒，偶有幻覺、亂語，血氣分析示：PaO276mmHg,轉至心外科普通病2013年1月8日：患者意識清醒，心電監(jiān)護示HR78-90次/分,BP98-126/62-83mmHgSPO295-98%，患者皮膚破損面積縮小為5.5*5cm2，創(chuàng)面干燥紅潤。繼續(xù)安普貼保護，督促指導患者正確臥位。行健康宣教：重點講解控制血壓的重要性及方法，患者及家屬積極配合。本文檔共71頁；當前第11頁；編輯于星期一\12點44分目錄本文檔共71頁；當前第12頁；編輯于星期一\12點44分主動脈夾層動脈瘤破裂假性動脈瘤疾病相關知識本文檔共71頁；當前第13頁；編輯于星期一\12點44分主動脈夾層動脈瘤的定義病因學與發(fā)病機制病理改變與臨床診斷臨床表現(xiàn)與外科治療內容提要本文檔共71頁；當前第14頁；編輯于星期一\12點44分主動脈本文檔共71頁；當前第15頁；編輯于星期一\12點44分動脈下肢本文檔共71頁；當前第16頁；編輯于星期一\12點44分主動脈髂動脈股動脈腘動脈(分叉)(胸)(腹)主動脈/下肢本文檔共71頁；當前第17頁；編輯于星期一\12點44分生理將氧氣輸送到

組織O2O2O2本文檔共71頁；當前第18頁；編輯于星期一\12點44分生理帶回CO2CO2CO2CO2本文檔共71頁；當前第19頁；編輯于星期一\12點44分心血管系統(tǒng)

血管分布本文檔共71頁；當前第20頁；編輯于星期一\12點44分血管外科動脈靜脈本文檔共71頁；當前第21頁；編輯于星期一\12點44分血管解剖內膜–

血管最內層，由單層內皮細胞組成中層–

平滑肌細胞，膠原和彈力纖維外膜–

結締組織，膠原和彈力纖維本文檔共71頁；當前第22頁；編輯于星期一\12點44分主動脈夾層動脈瘤(arorticdissectiveaneurysm)定義：主動脈壁中層內裂開，并且在這裂開間隙有流動或凝固的血液。中層裂開通常是在中層內1/3和外2/3交界。夾層將完整的主動脈壁一分為二：即主動脈壁內膜層和中層的內1/3所組成的夾層內壁和由中層外2/3和外膜層組成的夾層外壁。本文檔共71頁；當前第23頁；編輯于星期一\12點44分假性動脈瘤定義：是主動脈壁一局部全層破裂，血流經破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周圍形成血腫，血腫中有流動的血液，血腫的外周則機化形成瘤壁的外層。但有破裂大出血致死的危險，因此早期的診斷和治療極為重要。本文檔共71頁；當前第24頁；編輯于星期一\12點44分動脈瘤本文檔共71頁；當前第25頁；編輯于星期一\12點44分疾病分型－Debakey

Debakey分型Ⅰ型：破口剝離起始于主動脈根部，向遠段延伸至降主動脈；破口亦可起始于弓部或降部主動脈逆向剝離至升主動脈。Ⅱ型：主動脈壁剝離僅限于升主A。Ⅲ型：破口剝離起始于左鎖骨下動脈開口遠端，向下延伸不超過膈肌者為Ⅲ－a型，超過膈肌至腹部甚至達髂動脈者為Ⅲ－b型。

本文檔共71頁；當前第26頁；編輯于星期一\12點44分

遺傳性疾病先天性血管畸形吸毒高血壓損傷病因學與發(fā)病機制本文檔共71頁；當前第27頁；編輯于星期一\12點44分病因學與發(fā)病機制

主動脈粥樣硬化主動脈壁的炎癥反應和感染特發(fā)性主動脈中層退行性變本病例：平素健康狀況一般，有高血壓病史3年，血壓最高185/100mmHg,未規(guī)律服藥，血壓控制不理想。本文檔共71頁；當前第28頁；編輯于星期一\12點44分病因學與發(fā)病機制

主動脈夾層動脈瘤發(fā)病基礎A：主動脈壁中層結構的異常B：主動脈夾層動脈瘤的觸發(fā)因素本文檔共71頁；當前第29頁；編輯于星期一\12點44分病因學與發(fā)病機制

主動脈夾層動脈瘤的觸發(fā)因素A：內膜撕裂B：滋養(yǎng)血管的破裂本文檔共71頁；當前第30頁；編輯于星期一\12點44分病理改變與臨床診斷

首選檢查：A：CTB：主動脈血管造影本文檔共71頁；當前第31頁；編輯于星期一\12點44分血管外科本文檔共71頁；當前第32頁；編輯于星期一\12點44分本文檔共71頁；當前第33頁；編輯于星期一\12點44分本文檔共71頁；當前第34頁；編輯于星期一\12點44分血管外科定義血管手術本文檔共71頁；當前第35頁；編輯于星期一\12點44分胸主動脈造影本文檔共71頁；當前第36頁；編輯于星期一\12點44分臨床表現(xiàn)與外科治療

癥狀：A：疼痛B：休克C:主動脈瓣反流癥狀D：組織灌注不良癥狀E：其他癥狀本病例：突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難，伴腰背部脹痛、頭暈、乏力、大汗。本文檔共71頁；當前第37頁；編輯于星期一\12點44分臨床表現(xiàn)與外科治療

體征：A：血壓B：外周脈搏C:心臟體征D：胸腹部體征E：神經系統(tǒng)體征本病例：BP：96/56mmHg，急性痛苦病容、末梢濕冷。雙側足背動脈搏動弱。本文檔共71頁；當前第38頁；編輯于星期一\12點44分臨床表現(xiàn)與外科治療

本病例：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主動脈腔內修復術

本文檔共71頁；當前第39頁；編輯于星期一\12點44分胸降主動脈瘤手術

1.胸降主動脈人造血管置換術

2.腔內帶膜支架（coveredstent)介入

治療（本病例術式）本文檔共71頁；當前第40頁；編輯于星期一\12點44分目錄本文檔共71頁；當前第41頁；編輯于星期一\12點44分

主動脈夾層動脈瘤（aortic

dissectionAD)起病急、進展快、易誤診、病死率高，是心血管疾病中致命的急重癥之一！??！

時間就是生命，要求護士爭分奪秒配合醫(yī)生救治該類病人，隨著心外科ICU收治危重疑難病歷的增多，對我們護理工作提出更高的要求。

本文檔共71頁；當前第42頁；編輯于星期一\12點44分探討問題1、主動脈夾層患者血壓控制范圍？.2、低氧血癥患者氣管插管拔管時機？3、出現(xiàn)不可避免壓瘡時該如何應對？本文檔共71頁；當前第43頁；編輯于星期一\12點44分護理要點

病情觀察用藥護理術后護理術前搶救配合心理護理健康指導本文檔共71頁；當前第44頁；編輯于星期一\12點44分

病情評估與護理持續(xù)心電監(jiān)護，休克臥位，給氧，告病危。觀察神志瞳孔，對照觀察兩側橈動脈、股動脈、足背動脈搏動及末梢皮膚溫度。

術前護理要點本文檔共71頁；當前第45頁；編輯于星期一\12點44分術前護理要點

搶救配合建立靜脈通路給予快速補液、輸血治療，積極糾正貧血。行動/靜脈置管，有創(chuàng)血壓/

CVP監(jiān)測，采集血標本送檢，行交叉配血。

時間就是生命!

本文檔共71頁；當前第46頁；編輯于星期一\12點44分

疼痛的觀察與護理

評估疼痛的性質、部位、程度、持續(xù)時間

疼痛的加重與緩解都是病情變化的重要指標之一

酌情使用度冷丁或嗎啡術前護理要點本文檔共71頁；當前第47頁；編輯于星期一\12點44分術前護理要點觀察重要臟器有無缺血、缺氧心：有無心肌缺血、主動脈瓣及冠脈有無受累（心電圖、心臟彩超）肺：完善血氣分析、胸片檢查腦：神志、瞳孔肝：鞏膜、皮膚有無黃染，肝功能

腎：尿量、尿色、腎功能

本文檔共71頁；當前第48頁；編輯于星期一\12點44分術前護理要點術前準備

常規(guī)備皮備血禁食水術前靜滴抗生素

本文檔共71頁；當前第49頁；編輯于星期一\12點44分術后護理循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)壓瘡護理引流管護理精神癥狀與心理護理用藥護理飲食與排泄

本文檔共71頁；當前第50頁；編輯于星期一\12點44分患者術后回室即刻處理氣管插管接呼吸機輔助呼吸，妥善固定插管，聽診雙肺呼吸音、床頭抬高30°、固定氣管插管

心電、SPO2監(jiān)測、

ABP監(jiān)測、CVP監(jiān)測觀察神志、瞳孔、雙側足背動脈搏動、左橈動脈搏動、四肢皮膚顏色及溫度、傷口敷料滲血情況胸腔閉式引流接負壓，留置尿管接抗返流尿袋本文檔共71頁；當前第51頁；編輯于星期一\12點44分本文檔共71頁；當前第52頁；編輯于星期一\12點44分本文檔共71頁；當前第53頁；編輯于星期一\12點44分循環(huán)系統(tǒng)護理

血壓的觀察與護理

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早期持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測

*保持正常而平穩(wěn)的血壓

*使SBP維持在120mmHg，避免血壓波動過大

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禁止在左上肢監(jiān)測血壓*支架釋放后可能將左鎖骨下動脈封堵，導致左上肢缺血本文檔共71頁；當前第54頁；編輯于星期一\12點44分心率的觀察與護理

*

觀察心率、心律變化，心率控制目標值60-70次/分

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使患者保持安靜，盡量減少刺激

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適量應用β受體阻滯劑循環(huán)系統(tǒng)護理本文檔共71頁；當前第55頁；編輯于星期一\12點44分循環(huán)系統(tǒng)護理尿量的觀察與護理1、保持尿管固定、通暢。2、觀察尿量、尿色記錄每小時尿量，尿量達到1－2ml/kg/h，保證有效腎灌注量，保證有效血容量。3、尿道口護理Bid。

本文檔共71頁；當前第56頁；編輯于星期一\12點44分呼吸道護理

重點監(jiān)測項目

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呼吸頻率、節(jié)律、SPO2*

血氣分析

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呼吸機工作情況*

肺部體征本文檔共71頁；當前第57頁；編輯于星期一\12點44分呼吸道護理護理措施

*觀察呼吸頻率、胸廓起伏、兩側呼吸音，根據(jù)血氣、X線檢查及時調整呼吸機參數(shù)。

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保持呼吸道通暢，當出現(xiàn)吸痰指征時給予吸痰，吸痰時嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、SPO2變化

本文檔共71頁；當前第58頁；編輯于星期一\12點44分呼吸道護理*氣管插管內吸痰吸痰指征：a、喉頭痰鳴音明顯b、SPO2下降c、呼吸音粗糙d、氣道壓報警，排除管路原因時呼吸音聽診部位：左右鎖骨中線、從下到上、左右對稱。吸痰管選擇：直徑小于氣管插管50%吸痰深度：長于吸痰管1—2cm吸痰時間：＜15秒稀釋痰液：痰液粘稠者可向氣管插管內注入少量無菌鹽水100%氧的供給：吸痰前后60秒膨肺本文檔共71頁；當前第59頁；編輯于星期一\12點44分呼吸道護理預防肺部感染*加強翻身和霧化吸入*拔管后鼓勵患者咳嗽、咳痰*指導深呼吸，練習吹氣球本文檔共71頁；當前第60頁；編輯于星期一\12點44分壓瘡護理*

評估術后回室左、右足后跟分別出現(xiàn)3×2cm2、4×3cm2壓紅*

護理措施局部減壓(充氧橡膠手套）、循環(huán)穩(wěn)定后翻身*效果評價

48小時后左、右足后跟壓紅消褪本文檔共71頁；當前第61頁；編輯于星期一\12點44分壓瘡護理*

評估術后第三天因為患者躁動不安，導致右臀部皮膚出現(xiàn)2×2cm2破損，第四天時破損擴大至7×6cm2*

護理措施保持床鋪清潔平整干燥經常更換受壓部位生理鹽水清洗局部后予安普貼保護創(chuàng)面，貼膜卷邊、脫落、滲液時及時更換

臥氣墊床，局部減壓(充氧橡膠手套）、定時翻身上報護理風險預警：皮膚破潰出現(xiàn)壓瘡可能*

效果評價目前右臀部皮膚破損為5.5×5cm2，創(chuàng)面紅潤本文檔共71頁；當前第62頁；編輯于星期一\12點44分

密切觀察左胸腔引流液的色、性狀、量的變化并及時記錄，定時擠壓引流管，并妥善固定，注意有無出血征象。術后第一天發(fā)現(xiàn)院外帶人的左胸腔引流管已堵塞，協(xié)助醫(yī)生重置左胸腔引流管，之后引流通暢。

引流管護理本文檔共71頁；當前第63頁；編輯于星期一\12點44分表現(xiàn)術后第1天出現(xiàn)躁動、掙扎術后第2-3天躁動不安、企圖拔除各種導管拔除氣管插管后間有亂語、神志恍惚可能原因心理及環(huán)境因素、失血性休克，腦組織缺血水腫、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥的使用

精神癥狀與心理護理本文檔共71頁；當前第64頁；編輯于星期一\12點44分精神癥狀與心理護理護理措施合理使用鎮(zhèn)靜劑：力月西、芬太尼、丙泊酚、奧氮平給予保護性約束合理使用降壓藥心理護理：及時評估，適時講解，給予患者信息支持安全護理（加強看護、防墜床、防意外脫管）本文檔共71頁；當前第65頁；編輯于星期一\12點44分

硝普鈉

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作用：擴張動脈、靜脈作用，降壓效果顯著。

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風險：低血壓性休克、氰化物中毒--使用超過7天警防氰化物中毒，

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對策：單獨靜脈通路正確給藥；微量泵泵人，保持管路固定、通暢、防打折、扭曲；

使用過程中觀察患者神志。

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禁止快速大劑量推入；

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當血壓難以控制時聯(lián)合使用亞寧定；血壓得到控制后，首先下調硝普鈉泵；

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進食后改口服降壓藥，幾種特殊藥物的護理本文檔共71