腰椎間盤突出癥講義詳解演示文稿

腰椎間盤突出癥講義詳解演示文稿本文檔共86頁；當前第1頁；編輯于星期一\1點20分（優(yōu)選）腰椎間盤突出癥講義本文檔共86頁；當前第2頁；編輯于星期一\1點20分內容提要1、概述2、歷史回顧3、病理、生理、解剖4、臨床分型5、表現(xiàn)臨床6、檢查7、診斷鑒別診斷8、治療及注意事項本文檔共86頁；當前第3頁；編輯于星期一\1點20分一、概述定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導致脊柱內外力學平衡失調使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾病。

發(fā)病有如下特點：1、發(fā)病以腰4、5和腰5骶1椎間盤為最多見。常見的腰腿痛疾病。2、多發(fā)于青壯年3、其發(fā)病主要是在椎間盤退變的基礎上，受到相應的損傷或應力作用所致造成纖維環(huán)破裂和髓核組織突出。

本文檔共86頁；當前第4頁；編輯于星期一\1點20分5、

約占腰腿痛門診的15－20％6、好發(fā)年齡、性別：30－50歲體力勞動者；男＞女

4、突出方向以向后外側突出壓迫神經(jīng)根最為常見，亦可向后方突出壓迫硬膜囊甚至馬尾神經(jīng)。

7、突出方向以向后外側突出壓迫神經(jīng)根最為常見。8、亦可向后方突出壓迫硬膜囊甚至馬尾神經(jīng)。

本文檔共86頁；當前第5頁；編輯于星期一\1點20分二、歷史沿革對本癥的認識經(jīng)歷了近百年的探索逐漸獲得的。1857年Virchow用自己的名字命名因椎間盤破裂突到椎管中的組織為Virchow腫瘤；1896年Kocher男性工人自30m高處直立墜地出現(xiàn)L12椎間盤后凸；1911年Middletom和Kocher首次報道了38歲男性工人在搬運貨物時，突然出現(xiàn)腰痛截癱患者，尸檢證實T12－L1椎間盤突出出。1933年Mixter與Barr在新英格蘭外科學會年會上闡明椎管內的突出物是椎間盤組織，而非腫瘤，需用外科手術治療，此問題才真正明確。本文檔共86頁；當前第6頁；編輯于星期一\1點20分三、解剖生理病理本文檔共86頁；當前第7頁；編輯于星期一\1點20分椎間盤的構成：上、下軟骨板髓核纖維環(huán)本文檔共86頁；當前第8頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第9頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第10頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第11頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第12頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第13頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第14頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第15頁；編輯于星期一\1點20分由上下軟骨板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構成。目前多數(shù)研究證明：僅纖維環(huán)表面有細小血管供應及竇椎神經(jīng)支配本文檔共86頁；當前第16頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第17頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第18頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第19頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第20頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第21頁；編輯于星期一\1點20分椎間盤的壓力測試站立位----100%坐位----120%站立前屈位----210%坐位前屈位----270%前屈位活動或負重是導致腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢本文檔共86頁；當前第22頁；編輯于星期一\1點20分病因病理（一）病因1、椎間盤退變（主因）：成人椎間盤無血液供應（纖維環(huán)表層有少量血供）營養(yǎng)靠淋巴滲透髓核、纖維環(huán)含水量（90％、80％隨年齡逐漸遞減）髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維

↑彈性（張力）↓

H2O↓

玻璃樣變纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變摩擦、擠壓本文檔共86頁；當前第23頁；編輯于星期一\1點20分2.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動20kg重物，椎間盤受力可達30kgf/cm2尸檢證明：未損傷椎間盤70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時即可發(fā)生破裂椎間盤壓力測定（1981年）以站立為基礎，前傾取物增加100％，前屈及扭轉增加400％本文檔共86頁；當前第24頁；編輯于星期一\1點20分1、多為生理性老化過程，一般不引起明顯癥狀。遺傳性、自身免疫性、急性創(chuàng)傷或慢性勞損等原因，也可促使脊椎發(fā)生退行形變。（二）、脊椎退行性變（三）、病理與臨床椎間盤退行性變：A、纖維環(huán)退變：多發(fā)生于20歲以后，出現(xiàn)網(wǎng)狀、玻璃樣變及裂隙樣改變，并向周圍膨出，退變處可有鈣鹽沉著；B、軟骨終板退行性變：表現(xiàn)為軟骨細胞壞死、囊變、鈣化和裂隙；C、髓核退變：晚于纖維環(huán)退變，主要表現(xiàn)為脫水、碎裂，有時出現(xiàn)氣體和鈣化。椎間關節(jié)退行性變：關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質增生、硬化，邊緣骨贅形成，關節(jié)囊松弛，關節(jié)脫位。韌帶退行性變：纖維增生、硬化、鈣化或骨化。脊椎骨骼改變：骨髓水腫、脂肪沉積和骨質增生。繼發(fā)性改變：椎管、椎間孔及側隱窩的繼發(fā)性狹窄。本文檔共86頁；當前第25頁；編輯于星期一\1點20分（四）、脊椎退行性變的CT表現(xiàn)椎間盤向四周均勻膨出于椎體邊緣，其后緣正中仍保持前凹的形態(tài)。硬膜囊前緣及椎間孔可受壓。膨出的椎間盤外周可有弧形鈣化，有時可顯示椎間盤“真空”征和髓核鈣化。骨結構改變：多表現(xiàn)為椎體邊緣部唇樣骨增生、硬化。黃韌帶肥厚、鈣化：表現(xiàn)為椎板內側高密度影，硬膜囊側后緣受壓、移位。后縱韌帶肥厚鈣化或骨化：表現(xiàn)為椎體后緣的圓形或橢圓形高密度影，邊緣清楚。本文檔共86頁；當前第26頁；編輯于星期一\1點20分1，椎管前后徑：一般不小于10MM

2，側隱窩：神經(jīng)根的通道，位于椎管前外側，前后徑大于3MM

3，黃韌帶：軟組織密度，正常厚度2~4MM

4，椎骨內結構：硬膜外脂肪、硬膜囊（硬脊膜和軟脊膜包圍形成的囊，內有蛛網(wǎng)膜

下腔和脊髓）、脊髓、神經(jīng)根（硬膜囊前外側方的小圓形軟組織密度影）

5、椎小關節(jié)

上關節(jié)突在下關節(jié)突的前方，間隙2-4MM

本文檔共86頁；當前第27頁；編輯于星期一\1點20分1、椎間盤退變的外力作用擠壓牽拉扭轉應力椎間盤退變損傷遺傳因素妊娠椎間盤退變損傷遺傳因素妊娠年齡

由于增齡導致椎間盤的退變，表現(xiàn)為髓核中水分減少，纖維環(huán)強度被削弱，椎間隙狹窄。

脊柱負荷在前屈位活動或負重時最大。

在腰1水平以下脊髓演化為馬尾神經(jīng)。腰段椎管狹窄或小關節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應的癥狀和體征。本文檔共86頁；當前第28頁；編輯于星期一\1點20分四、臨床類型

腰突癥的病理機制復雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、形式、以及神經(jīng)根的相互關系有關。1.

好發(fā)部位：＞

90％下兩個椎間隙。原因：下兩個椎間隙負重多，L5及S1神經(jīng)在椎管內分別跨越兩個椎間盤。2.

突出方位：椎間盤退變程度不一

,力學因素，向上/下突入椎體內（Schmorl），向前突出（經(jīng)骨突出），后外/后突出（臨床主要類型）

本文檔共86頁；當前第29頁；編輯于星期一\1點20分椎間盤突出位置分型1、后外/后突出的雙側型從后縱韌帶向兩側突出，神經(jīng)根受壓2、中央型：正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀。3、單側型：髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側。本文檔共86頁；當前第30頁；編輯于星期一\1點20分3、椎間盤突出的病理分型：

凸起型游離型破裂型膨隆型突出型脫垂游離型Schomorl結節(jié)及經(jīng)骨突出型本文檔共86頁；當前第31頁；編輯于星期一\1點20分各型與推拿治療的關系凸起型纖維環(huán)不完整破裂，外層保持完整，在受壓情況下，向破裂處突出。若椎間盤所受壓力較大，纖維環(huán)破裂多，則病情可發(fā)展此時若能按醫(yī)囑休息或及時治療，髓核可還納，纖維環(huán)可修復突出型

纖維環(huán)間隙較大，但不完全破損。髓核從破裂的纖維環(huán)間隙向外突出，手法治療可回納破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開突出位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經(jīng)導致突出平面以下感覺運動喪失。推拿治療無效游離型本文檔共86頁；當前第32頁；編輯于星期一\1點20分五、臨床表現(xiàn)主要癥狀是腰腿痛。

由于突出的節(jié)段、程度、方向以及受累的組織等不同。

腿痛多為單側，亦可雙側。

脊柱承重，腹壓增加時疼痛加重，臥床休息后減輕。

常見體征

壓痛和放射痛。

直腿抬高試驗.加強試驗陽性

脊柱側凸可凸向健側或患側；

感覺、肌力和腱反射改變。本文檔共86頁；當前第33頁；編輯于星期一\1點20分

腰痛纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激坐骨神經(jīng)痛腹壓增加時加劇發(fā)病率L4/5>L5/S1>L3/4化學免疫說炎癥說缺血說腰痛最早出現(xiàn)的癥狀，由于髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛從下腰部向臀部，大腿后方，小腿外側直到足部的放射痛本文檔共86頁；當前第34頁；編輯于星期一\1點20分馬尾神經(jīng)受壓：大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常腰椎側突：姿勢性代償畸形腰部活動受限：前屈最明顯壓痛及骶棘肌痙攣：棘突間有壓痛，棘旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射痛神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)直腿抬高試驗及加強試驗60度以內為陽性感覺異常肌力下降反射異常本文檔共86頁；當前第35頁；編輯于星期一\1點20分椎間盤水平

受累神經(jīng)根疼痛部位*

感覺減退區(qū)

肌無力反射減弱或消失

L2-3L3股神經(jīng)痛L3皮節(jié)膝伸直、大腿內收膝腱反射減弱L3-4L4脛骨前肌膝腱反射減弱或消失L4-5L5坐骨神經(jīng)痛姆指側姆指背屈L5-S1S1坐骨神經(jīng)痛小指側臀大肌、足外翻跟腱反射減弱突向中

央全部馬尾神經(jīng)腰痛、排尿困難膝、跟腱反射減弱下肢肌麻痹、大小便困難因階段不同

本文檔共86頁；當前第36頁；編輯于星期一\1點20分

根性與干性坐骨神經(jīng)痛的鑒別診斷

根性坐骨神經(jīng)痛干性坐骨神經(jīng)痛發(fā)病部位根部干部病因椎間盤突出癥、椎管內腫瘤、骶髂關節(jié)炎、附件炎、妊娠子宮、梨狀肌綜合癥增加腹壓（如咳嗽、打噴嚏、用力排便）疼痛明顯增加，呈放射性疼痛可增加，但不如根性明顯壓痛點脊椎棘突和腰椎旁點壓痛明顯，坐骨神經(jīng)干壓痛輕與其前相反肌肉壓痛較少多有屈頸試驗可誘發(fā)腰部及患肢疼痛較少感覺障礙客觀明顯主觀明顯腦脊液檢查可有改變正常腰骶椎X線檢查可有改變正常本文檔共86頁；當前第37頁；編輯于星期一\1點20分5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺異常肌力下降反射異常本文檔共86頁；當前第38頁；編輯于星期一\1點20分(四)膝腱反射反射中樞

腰髓2——4節(jié)本文檔共86頁；當前第39頁；編輯于星期一\1點20分（五）跟腱反射反射中樞

骶髓1——2節(jié)本文檔共86頁；當前第40頁；編輯于星期一\1點20分深反射減弱或消失多系器質性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎等，使反射弧遭到破壞。深反射易受精神緊張影響，應囑病人盡量放松肌肉，并轉移注意力。注意點本文檔共86頁；當前第41頁；編輯于星期一\1點20分體征反直腿抬高試驗1.腰椎側突姿勢代償以減輕疼痛2.腰部活動受限3.壓痛和骶棘肌痙攣4.直腿抬高試驗及加強試驗陽性本文檔共86頁；當前第42頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第43頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第44頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第45頁；編輯于星期一\1點20分六、檢查直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（＋）痛×本文檔共86頁；當前第46頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第47頁；編輯于星期一\1點20分直腿抬高加強（＋）本文檔共86頁；當前第48頁；編輯于星期一\1點20分屈頸試驗（＋）痛腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加，椎管內壓增加

。刺激神經(jīng)根本文檔共86頁；當前第49頁；編輯于星期一\1點20分挺腹試驗（＋）痛腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加，椎管內壓力,刺激神經(jīng)根本文檔共86頁；當前第50頁；編輯于星期一\1點20分挺腹試驗患者仰臥，將腹部挺起，腰部及骨盆離開床面，同時咳嗽一聲，如引起腰腿痛為陽性，提示腰部神經(jīng)根受壓。（該試驗也可站立進行，即患者直立于地上，兩手卡腰，軀干前弓挺腹，作咳嗽或憋氣鼓腹動作，出現(xiàn)放射痛者為陽性）腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加，椎管內壓力,刺激神經(jīng)根本文檔共86頁；當前第51頁；編輯于星期一\1點20分下肢后伸試驗（＋）痛本文檔共86頁；當前第52頁；編輯于星期一\1點20分腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加，椎管內壓力刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側可觸及壓痛點壓痛點可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側或后側皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內容物

本文檔共86頁；當前第53頁；編輯于星期一\1點20分正、側位X光片表現(xiàn)：脊柱側彎椎間隙變窄椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學等支持本文檔共86頁；當前第54頁；編輯于星期一\1點20分X線平片X線造影B超CT和MRI其它本文檔共86頁；當前第55頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第56頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第57頁；編輯于星期一\1點20分脊柱退變脊柱退變本文檔共86頁；當前第58頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第59頁；編輯于星期一\1點20分脊柱正常圖片本文檔共86頁；當前第60頁；編輯于星期一\1點20分正常圖片本文檔共86頁；當前第61頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第62頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第63頁；編輯于星期一\1點20分本文檔共86頁；當前第64頁；編輯于星期一\1點20分七、診斷、鑒別診斷表一病名急性病史腰痛NS檢查直腿抬高/加強急性腰扭傷有有，下肢牽掣痛（－）（±）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（＋）多數(shù)（＋）本文檔共86頁；當前第65頁；編輯于星期一\1點20分表二病名病程壓痛點下肢放射痛誘發(fā)因素預后腰突短腰、腰骶、骶髂關節(jié)、臀、下肢有扭挫傷較多良腰肌勞損長腰骶、骶髂關節(jié)部無勞累環(huán)境尚可本文檔共86頁；當前第66頁；編輯于星期一\1點20分病名腰痛脊柱側彎主要疼痛部位直腿抬高試驗梨狀肌緊張試驗肌電圖腰突有有腰下肢（＋）（±）根性損害梨狀肌綜合征無無臀下肢疼痛?。ǎ└尚該p害表三本文檔共86頁；當前第67頁；編輯于星期一\1點20分病名病程發(fā)病年齡疼痛與體位的關系壓痛點直腿抬高試驗腰突短青壯密切腰下肢（＋）退行性脊柱炎長老無關腰背部（－）表四本文檔共86頁；當前第68頁；編輯于星期一\1點20分（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)疾病鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤椎管狹窄癥(一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別腰肌勞損和棘上韌帶損傷第三腰椎橫突綜合征椎弓根峽部不連和脊椎滑癥腰椎結核或腫瘤（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別梨狀肌綜合征盆腔疾病本文檔共86頁；當前第69頁；編輯于星期一\1點20分保守治療目的及主要適應癥增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)降低椎間盤內壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復創(chuàng)造條件改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)促進局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物主要適應征：年輕、初次發(fā)作或病程較短者休息后癥狀可自行緩解者影象學檢查無椎管狹窄者本文檔共86頁；當前第70頁；編輯于星期一\1點20分非手術治療的常用方法2.腰椎牽引、牽引治療腰椎間盤突出癥效果顯著。通過牽引，能使下段椎體分開，椎間隙增大，從而產(chǎn)生負壓，并使后縱韌帶緊張，這些都有助于突出物的還納，使痙攣肌肉放松。

1、推拿對其作用機理目前有3種看法：迫使突出物還納；使突出物移動位置與神經(jīng)根脫離接觸；將突出的髓核擠破弄碎，使其內容物逸出，進入硬脊膜外腔，因而解除了對神經(jīng)根的壓迫。

3.理療：短波療法：對置或并置，。中頻電療法：下腰部并置。超聲波療法：下腰部及患 肢后側，接觸移動法，0.8- 1.5u/cm2，每次10-20分 鐘， 每日1次。

4、腰圍的應用癥狀減輕后，可適當允許起床活動。戴用腰圍保護腰部有助于減輕疼痛，以便于離床活動。不宜長期應用。5、其他療法硬脊膜外注射類固醇抑制炎癥反應。椎間盤髓核切割術，較適用于病程較短的腰4、5椎間盤突出的青壯年病人。

本文檔共86頁；當前第71頁；編輯于星期一\1點20分絕對臥床休息持續(xù)牽引理療和推拿、按摩皮質激素硬膜外注射髓核化學溶解法經(jīng)皮髓核切削術藥物(一)急性階段

急性期主要是通過