COPD合并骨質(zhì)疏松癥

COPD并發(fā)(BìNGFā)骨質(zhì)疏松的診治第一頁，共三十二頁。精選ppt

我國”九·五”攻關課題對48615人進行骨質(zhì)疏松流行病學調(diào)查(diàochá)，研究結(jié)果表明，60歲以上人群的骨質(zhì)疏松及骨量減少患病率分別為女性28．16％和13．18％，男性15．00％和12．17％，總患病率分別為22．16％和13．13％第二頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt3電鏡下正常骨微結(jié)構(gòu)：骨密度高，骨小梁壯而堅硬，不易骨折電鏡下骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易發(fā)生骨折NIH(NationalInstitutesofHealth)ConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA.2001;285:785-795.第三頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt概述(ɡàishù)慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性加重，與肺臟對有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎性反應有關，具有明顯的全身效應。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨組織微細結(jié)構(gòu)破壞導致骨脆性增加和骨折危險性增加為特征的一種系統(tǒng)性、全身性骨骼疾病。骨密度是骨質(zhì)量的一個重要標志，反映骨質(zhì)疏松程度、預測骨折危險性的重要依據(jù)。骨質(zhì)疏松癥是老年病，隨著人口老齡化趨勢的日益(rìyì)明顯，骨質(zhì)疏松癥在人群健康保健中的矛盾愈來愈突出。第四頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt研究顯示，在COPD患者中，骨質(zhì)疏松和骨密度減低的發(fā)病率升高，并且在輕度的COPD患者中也存在。在重度的COPD患者中，有50％～70％的人患有骨質(zhì)疏松癥或骨密度減低，有24％一30％的人有過壓縮性椎體骨折。COPD患者由于長期慢性缺氧、吸煙、營養(yǎng)不良、戶外活動減少、應用糖皮質(zhì)激素等諸多因素，而導致患者體內(nèi)(tǐnèi)骨代謝的異常改變，繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥第五頁，共三十二頁。6/22/2023精選pptCOPD患者骨密度減低與以下(yǐxià)因素有關。1．長期缺氧：COPD患者由于長期反復呼吸道感染，造成肺泡壁破壞，肺彌散功能降低(jiàngdī)，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。2．營養(yǎng)不良：60％的COPD患者伴有營養(yǎng)不良171，營養(yǎng)不良也可導致骨質(zhì)疏松。老年COPD患者營養(yǎng)不良導致鈣的攝入減少，骨基質(zhì)蛋白合成不足，從而骨形成不足。3．應用糖皮質(zhì)激素:長期應用糖皮質(zhì)激素可以抑制成骨細胞功能，并直接刺激破骨細胞的活動，增加骨組織對甲狀旁腺激素的敏感性，造成成骨作用減弱破骨作用增強，從而導致骨鹽丟失，骨鈣素生成減少；應用糖皮質(zhì)激素還可以影響維生素D的活性.第六頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt骨量變化(biànhuà)與骨質(zhì)疏松的診斷骨量變化及骨質(zhì)疏松的診斷(zhěnduàn)按照世界衛(wèi)生組織建議：T指數(shù)(T-score)=(受試者骨密度─年輕人骨密度標準差)／年輕人骨密度標準差，T-score≤-2．5為骨質(zhì)疏松，-2．5<T-scored?-1．0為骨量減少，T-score≥-1．0為骨量正常第七頁，共三十二頁。6/22/2023精選pptCOPD患者(huànzhě)發(fā)生骨質(zhì)疏松的風險對COPD急性加重入院治療的患者180例(女性82例，男性98例，年齡65～72歲)，采用雙能X線骨密度測定儀測定患者腰椎2～4節(jié)段和髖關節(jié)的骨密度，骨密度測定結(jié)果顯示：171例(95％)的患者骨密度低于正常，其中119例(66％)患有骨質(zhì)疏松，男性6l例，發(fā)生率62％，女性58例，發(fā)生率70％，性別間差異(chāyì)無統(tǒng)計學意義，52例(29％)骨量減少。骨折發(fā)生人數(shù)27例，女性15例(18％)，略高于男性的12例第八頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt肺功能(gōngnéng)與骨質(zhì)疏松相關性分析顯示：RV％與骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)相關(r=0．688，P=0．037)，F(xiàn)VC％與骨質(zhì)疏松明顯相關(r=0．973，P=0．006)。而吸煙量、性別、血漿白蛋白水平、FEV1％及一氧化碳彌散量%與骨質(zhì)疏松無相關性。GOLDIV級比GOLDⅢ級患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率偏高(71％和64％)，但未顯示出統(tǒng)計學差異，GOIDⅡ級與GOLDⅢ級之問骨質(zhì)疏松發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。第九頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt2013版GOLD：避免使用多療程全身(quánshēn)激素以降低骨質(zhì)疏松風險骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)是COPD主要的并發(fā)癥，經(jīng)常被漏診，可造成患者健康狀況和預后較差全身激素可顯著增加骨質(zhì)疏松的風險，應盡可能避免在COPD急性發(fā)作時使用(shǐyòng)多療程的全身激素Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2013.第十頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

（glucocorticoid-inducedosteoporosis，簡稱(jiǎnchēng)GIO或GIOP）糖皮質(zhì)激素最先影響小梁骨，GIO患者富含小梁骨部位（如椎體、肋骨）骨折風險大大增加。GIO患者的骨折風險受包括糖皮質(zhì)激素劑量、用藥持續(xù)時間、基線骨密度（BMD）、骨密度丟失的程度以及基礎疾病的影響絕經(jīng)后婦女及50歲以上的男性是高危人群糖皮質(zhì)性骨質(zhì)疏松癥是藥物導致的骨質(zhì)疏松癥中最常見的人一種，骨質(zhì)疏松是糖皮質(zhì)激素藥物最嚴重(yánzhòng)的副反應之一

SambrookPN.Glucocorticoid-inducedosteoporosis.In:FavusMJ，ed.PrimerontheMetabolicBoneDiseasesandDisordersofMineralMetabolism.6thed.Washington，DC:ASBMR；2006，296-298.臨床診療指南－骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊11第十一頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt糖皮質(zhì)激素治療導致(dǎozhì)骨量流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.多項縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期(xīngqī)后骨量開始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率達到5-15%1,2<10mg/天<10-20mg/天>20mg/天腰椎(yāozhuī)BMD流失(%)1210864200369121518212427303336(月)第十二頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt長期(chángqī)糖皮質(zhì)激素治療增加患者骨折風險20–50%接受長期糖皮質(zhì)激素的患者(huànzhě)發(fā)生脆性骨折1–3131Gudbjornssonetal.AnnRheumDis2002;61:32–36;2CohenandAdachi.JSteroidBiochemMolBiol2004;88:337–349;

3Saag.EndocrinolMetabClinNorthAm2003;32:135–157;4vanStaa.CalcifTissueInt2005;79:129–137;

5vanStaaetal.JBoneMinerRes2000;15:993–1000;6vanStaaetal.OsteoporosInt2002;13:777–787.骨折部位任意部位髖部前臂椎體風險1.331.612.601.09接受糖皮質(zhì)激素患者不同部位脆性骨折的風險4–6第十三頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt糖皮質(zhì)激素治療劑量(jìliàng)與骨折發(fā)生率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.糖皮質(zhì)激素治療(zhìliáo)前和治療(zhìliáo)1年中椎骨骨折的發(fā)生率糖皮質(zhì)激素治療前椎骨骨折發(fā)生率低于0.2%，應用>7.5mg/d劑量后6個月時升高達6倍以上(yǐshàng)，組也明顯升高第十四頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt臨床(línchuánɡ)骨折風險評估

FRAX?

WHO制訂通過(tōngguò)檢測股骨頸基線骨密度（BMD）結(jié)合臨床危險因素更好地評價骨折風險個體化地預測10年內(nèi)發(fā)生骨折的絕對風險髖部骨折主要部位骨質(zhì)疏松性骨折第十五頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt年齡性別骨密度骨折(gǔzhé)史家族史吸煙酗酒（>3個標準酒精單位/天）類風濕性關節(jié)炎糖皮質(zhì)激素治療FRAX?Model中的臨床危險(wēixiǎn)因素每個危險因子都是評價骨折風險的獨立因素存在(cúnzài)一個以上的危險因子即增加骨折的風險第十六頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt臨床骨折(gǔzhé)風險評估

FRAX?（骨折風險評估工具）第十七頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt臨床骨折風險(fēngxiǎn)評估

FRAX?第十八頁，共三十二頁。6/22/2023精選ppt

骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)的治療原則緩解疼痛延緩骨量丟失(diūsī)預防骨折第十九頁，共三十二頁。6/22/2023精選pptCOPD合并(hébìng)骨質(zhì)疏松的治療一般情況下，存在合并癥不應改變COPD的治療，合并癥應同時給予治療許多研究表明COPD長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素對骨密度無明顯影響COPD合并骨質(zhì)疏松，應按骨質(zhì)疏松的指南治療全身應用糖皮質(zhì)激素治療可顯著增加(zēngjiā)骨質(zhì)疏松的風險，應該避免在AECOPD時反復使用糖皮質(zhì)激素第二十頁，共三十二頁。精選ppt骨質(zhì)疏松癥治療(zhìliáo)面臨的三大問題骨折風險高依從性差疼痛發(fā)生率高我國70%-80%的中老年骨折是由骨質(zhì)疏松引起的。對口服雙膦酸鹽的一項回顧性研究顯示：每日一次能堅持服藥一年的患者在25%-35%之間；而每周用藥一次的患者堅持用藥的比例為35%-45%。而對我國骨質(zhì)疏松癥患者治療依從性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，能堅持口服用藥1年的患者僅為12%。對大量絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的調(diào)查顯示，背痛的發(fā)生率高達75%，嚴重影響患者生活。1.2008年《骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)防治中國白皮書》；2.SilvermanSL,etal.OsteoporosInt.2011;22:21-26.；3.TNS2007QuantitativemarketingresearchreportforAclasta1000Dairy.；4.Liu-Ambrose,etal.OsteoporosInt.2002;13:868-873.第二十一頁，共三十二頁。21精選ppt

原發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療(zhìliáo)藥物

抗骨吸收：雙磷酸鹽類（唑來磷酸等）

降鈣素類（密鈣息）

雌激素受體調(diào)節(jié)劑

雌激素類促進骨形成藥物：甲狀旁腺激素其他：活性維生素D（骨化三醇、?-骨化醇）

中藥(zhōngyào)

植物雌激素

第二十二頁，共三十二頁。精選ppt唑來膦酸可顯著降低椎體(zhuītǐ)骨折風險程群、朱漢民、劉忠厚，中國骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)雜志，2010,16（5）：369-376骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)婦女應用各種雙膦酸鹽治療后椎體骨折風險降低的比較第二十三頁，共三十二頁。23精選ppt唑來膦酸可顯著降低非椎體(zhuītǐ)骨折風險骨質(zhì)疏松婦女應用各種(ɡèzhǒnɡ)雙膦酸鹽治療后非椎體骨折風險降低的比較注釋(zhùshì)：NS：nosignificant，差異無統(tǒng)計學意義程群、朱漢民、劉忠厚，中國骨質(zhì)疏松雜志，2010,16（5）：369-376第二十四頁，共三十二頁。24精選ppt唑來膦酸可顯著降低(jiàngdī)髖部骨折風險骨質(zhì)疏松婦女(fùnǚ)應用各種雙膦酸鹽治療后髖部骨折風險降低的比較程群、朱漢民(Hànmín)、劉忠厚，中國骨質(zhì)疏松雜志，2010,16（5）：369-376第二十五頁，共三十二頁。25精選ppt

*JohnASunyecz，etal.InternationalJournalofWomen’sHealth.2010:2，356-357唑來膦酸使用3年降低脊椎(jǐzhuī)和髖部骨折風險第二十六頁，共三十二頁。26精選ppt唑來膦酸：連續(xù)治療(zhìliáo)6年，持續(xù)增加骨密度（股骨頸）

BlackDM，etal.Congress:ASBMR2010.Dataonfile;NovartisPharmaAG第二十七頁，共三十二頁。27精選ppt唑來膦酸顯著降低骨折術(shù)后的死亡率--雙膦酸鹽治療使老年和骨折高危人群死亡率下降11%--隨機雙盲、安慰劑對照試驗表明，唑來膦酸相對于安慰劑顯著降低死亡率達28%

MarkJ.Bolland，etal.JClinEndocrinolMetab,March2010,95(3):1174–1178KennethW.Lyles，etal.NEnglJMed357(18):1799-1804第二十八頁，共三十二頁。28精選ppt包括大腿骨非典型骨折和心房顫動等，目前未發(fā)現(xiàn)與BPs的使用存在明確關聯(lián)腎功能改變流感樣癥狀下頜骨壞死其他

唑來膦酸不良反應嚴格控制靜脈注射的劑量和時間(延長至60mi