急危重癥的早期評價和處理

急危重癥的早期評價與處理《1主要內(nèi)容急危重癥概述急危重癥的處理原則常見急危重癥的應(yīng)急處理2一概述急危重癥病醫(yī)學（CriticalCareMedicine)

上世際80-90年代新興的一門臨床學科，該學科的興起大大提高了急危重癥患者的搶救成功率3學科主要研究內(nèi)容對急危重癥傷病人如何能采用更迅速、更有效、更有組織的搶救措施和救治手段探討如何減少并發(fā)癥，降低傷殘率和死亡率的新方法探討與急救密切相關(guān)的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)實驗性研究和管理學方面的問題以現(xiàn)代高科技技術(shù)為依托，探討與急救相關(guān)的器材、設(shè)施、藥物的進展與改良探討如何處理災(zāi)難醫(yī)學中所遇到的問題4二急危重癥的處理原則5一、首先判斷病人是否有危及生命的情況強調(diào)預(yù)測和識別危及生命的情況，不重于確定診斷預(yù)測危及生命的情況重點在于注意其潛在的病理生理改變，以及疾病的動態(tài)發(fā)展考慮如何預(yù)防“不良結(jié)果”的發(fā)生及對策6二、立即穩(wěn)定危及生命的情況對危及生命的情況必須立即進行直接干預(yù)和處理以使病情穩(wěn)定，對預(yù)期可能會演變?yōu)槲＜吧那闆r也須進行干預(yù)必須清楚與現(xiàn)有癥狀有關(guān)的病情的危險程度，要嚴密監(jiān)測病情的發(fā)展，并隨時采取必要的處理手段7三、優(yōu)先處理病人當前最為嚴重的問題強調(diào)時效觀念，首先處理危及生命及最為嚴重的情況“重病優(yōu)先”原則8四、選擇適當?shù)妮o助檢查合理選擇能提供診斷信息的輔助檢查，它們具有把治療和診斷相結(jié)合的特殊價值，特別是需要進行鑒別診斷時更為重要輔助檢查對確立準確診斷有幫助，但不能過分依賴9五、確診不一定是必要的在作出某些重要處理之前不一定要確診疾病在不能確診的情況下仍要對疾病作出早期處理10小結(jié)時間緊迫：診斷與治療需要同時進行明確重點：穩(wěn)定生命體征的行動應(yīng)該總在對原發(fā)病進行精確診斷之前開始初步診斷：詳細的了解病史非常重要合理實用：輔助化驗檢查有助疾病診斷生命支持：為進一步檢查治療爭取時間11三常見急危重癥的應(yīng)急處理12心跳呼吸驟停休克急性心肌梗塞急性左心功能衰竭急性中毒急性創(chuàng)傷13一、心跳呼吸驟停早期評價：原則上是一看、二摸、三聽，并要求迅速準確的在10～30秒內(nèi)作出初步結(jié)論1.神志喪失2.呼吸停止3.大動脈（頸動脈、股動脈）搏動消失4.大小便失禁，提示心跳停止已超過20秒5.瞳孔散大，提示心跳停止已超過45秒，瞳孔固定（毫無反射），提示心跳停止已超1-2分鐘142000-2010年CPR-ECC指南內(nèi)容的變化CPR-ECC指南推薦2000年2005年2010年CPR順序A-B-CA-B-CC-A-B按壓/通氣比15：230：230：2人工氣道通氣頻率10-12次/分8-10次/分8-10次/分除顫間隔CPR持續(xù)時間1min2min2min按壓深度未強調(diào)4-5cm5cm按壓頻率大約100次/分大約100次/分，減少中斷時間至少100次/分，減少中斷時間除顫后檢查心律是否，除顫后立即行CPR否，除顫后立即行CPR15CPR-ECC指南推薦2000年2005年2010年電除顫要求3次能量遞增除顫1次除顫，雙相波200J1次除顫，雙相波200J人工氣道方式不能氣管插管時建議用面罩球囊面罩球囊與插管效果類似面罩球囊與插管效果類似評估呼吸通過“看、聽、感受”通過“看、聽、感受”不再“看、聽、感受”抗心律失常未詳述CPR2min，除顫后VF仍存在，胺碘酮300mgCPR2min，除顫后VF仍存在，胺碘酮300mg阿托品應(yīng)用被推薦常規(guī)用于緩慢心律不推薦常規(guī)使用加壓素應(yīng)用3次除顫無效可給1個劑量加壓素1次除顫不成功，無灌注心律，用后CPR2min1次除顫不成功，無灌注心律，用后CPR2min16CPR-ECC指南推薦2000年2005年2010年心搏驟停纖溶治療未提及因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心搏驟停，復(fù)蘇未奏效者，考慮纖溶治療因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心搏驟停，復(fù)蘇未奏效者，考慮纖溶治療穩(wěn)定性心動過速治療復(fù)雜的治療流程腺苷限用于院前穩(wěn)定的窄QRS波過速治療，及穩(wěn)定的寬QRS波過速預(yù)防腺苷限用于院前穩(wěn)定的窄QRS波過速治療，及穩(wěn)定的寬QRS波過速預(yù)防心臟驟停后救治未提及對無意識成年人采取低溫32-34℃維持12-24h（推薦用于院前心搏驟停復(fù)蘇后或院內(nèi)心搏驟停患者）對無意識成年人采取低溫32-34℃維持12-24h17二、休克早期評價：1.神志：不同程度改變（意識障礙或昏迷）2.心率：多增快，脈搏＞100次／分或不能觸及3.皮膚：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑4.血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30mmHg5.呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰6.尿量：少尿，量＜0.5ml/（kg?h）18臥床休息，頭低位，開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時出入量（特別是尿量）鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主休克處理流程

19休克處理流程初步容量復(fù)蘇（血流動力學不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5～10min經(jīng)適當容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：①收縮壓70～100mmHg多巴胺2.5～20μg/（kg·min）

②收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg/min

糾正酸中毒：機械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注20休克處理流程病因診斷及治療后續(xù)治療21三、急性心肌梗塞早期評價：快速評估（<10分鐘）1.迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖2.簡捷而有目的詢問病史和體格檢查3.檢查心肌標志物水平、電解質(zhì)和凝血功能4.必要時床邊X線檢查

22急性心肌梗死搶救流程停止活動，絕對臥床休息大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸收入ICU病房23四、急性左心功能衰竭早期評價：1.呼吸困難2.強迫體位3.皮膚濕冷、紫紺、蒼白4.大汗煩躁5.脈搏細速6.咳粉紅色泡沫樣痰7.少尿8.血壓變化、意識障礙24急性左心功能衰竭處理流程緊急處理：取坐位，雙腿下垂大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸心理安慰和輔導(dǎo)25急性左心功能衰竭處理流程鎮(zhèn)靜：嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復(fù)利尿：呋塞米，液體潴留量少者20～40mg靜脈推注，重度液體潴留者40～100mg靜脈推注或5～40mg/h靜脈滴注擴血管：（平均血壓>70mmHg）1.硝酸甘油，以20μg/min開始，可逐漸加量至200μg/min2.硝普鈉，0.3～5μg/（kg·min）3.酚妥拉明，0.1mg/min靜脈滴注，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.5～2mg/min26急性左心功能衰竭處理流程正性肌力：有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用1.多巴酚丁胺：2～20μg/（kg·min）靜脈滴注2.多巴胺：3～5μg/（kg·min）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害3.腎上腺素：1mg靜脈注射，3～5分鐘后可重復(fù)一次，0.05～0.5μg/（kg·min）靜脈滴注4.洋地黃：（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）西地蘭：0.2～0.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時后可重復(fù)一次27五、急性中毒急性中毒診斷要點：結(jié)合病史與現(xiàn)場調(diào)查，臨床與體格檢查、毒物檢驗等資料綜合分析28根據(jù)常見特殊中毒綜合征的臨床表現(xiàn)明確診斷①有大汗、流延、瞳孔小、肌震顫、膽堿脂酶活力降低等膽堿能危象時，可診斷有機磷類化學物中毒；②嚴重紫紺、高鐵血紅蛋白含量增高時可診斷硝基化合物中毒；③呼吸緩慢，昏迷，針尖樣瞳孔，可診斷為阿片類中毒；④皮膚黏膜呈櫻桃紅色，碳氧血紅蛋白濃度增高，可診斷為一氧化碳中毒等。29用某些毒物的特效解毒劑試驗治療可幫助診斷

如昏迷病人用納洛酮靜脈注射后清醒，提示為阿片類中毒。毒物標本、嘔吐物、血、尿等毒物快速檢測，可為診斷提供依據(jù)

急性中毒診斷應(yīng)包括：致病毒物、種類、中毒途徑、受損器官、病變性質(zhì)及其嚴重程度。30急性中毒的處理原則1.心跳呼吸驟停要立即進行搶救，心肺復(fù)蘇，邊穩(wěn)定生命基本體征邊進行中毒解救；2.采取各種措施清除未吸收的毒物；3.加快排除已吸收的毒物；4.盡快使用特效解毒劑；5.毒物不明或無特效解毒藥時，針對臨床表現(xiàn)的毒效應(yīng)，積極進行對癥治療31六、急性創(chuàng)傷在最短的時間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷1.簡要詢問病史，了解傷情2.監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷3.按照“CRAMS評分法”順序檢查4.必要的輔助檢查32指標分值210循環(huán)（C）毛細血管充盈正常毛細血管充盈遲緩無毛細充盈SBP>100mmHgSBP85-99mmHgSBP<85mmHg呼吸（R）正常費力，淺或>35次/分無自主呼吸胸腹（A）無壓痛有壓痛連枷胸、板狀腹或有穿通傷

運動（M）正常只對疼痛刺激有反應(yīng)無反應(yīng)語言（S）正常言語錯亂，語無倫次說話聽不懂或不能發(fā)音

總分9～10為輕傷，7～8為重傷，6分以下為極重度傷CRAMS評分法33處理原則（1）生命支持：1.呼吸道管理2.心肺腦復(fù)蘇3.抗休克治療34救治原則（2）1.以顱腦損傷為