抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

耐藥菌株產(chǎn)生未來無藥可用使用率高不合理率高選用起點(diǎn)高耐藥發(fā)生率高用藥時(shí)間長細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率低耐藥菌株和新的傳染病加速產(chǎn)生本文檔共47頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施?2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》?衛(wèi)生部辦公廳[2009]38號(hào)通知，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理?2011-2013年為期3年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)?2012-8-1《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》?2012《國家抗微生物治療指南》?2014年持續(xù)鞏固加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）本文檔共47頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分本文檔共47頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則–抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則–抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分：各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則本文檔共47頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則–非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用–圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用探討內(nèi)容本文檔共47頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用本文檔共47頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分預(yù)防用藥存在的誤區(qū)1.普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病2.昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3.留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管、建立人工氣道(包括氣管插管或氣管切開)本文檔共47頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分目的和基本原則目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。基本原則：1.尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文檔共47頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分3.針對一種或兩種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4.預(yù)防特定時(shí)間段內(nèi)可能發(fā)生的感染。5.積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。目的和基本原則本文檔共47頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用本文檔共47頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用本文檔共47頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用本文檔共47頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用本文檔共47頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。本文檔共47頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用本文檔共47頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分

外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfections，SSIs）的主要措施，可有效地降低手術(shù)患者死亡率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及再入院率等。本文檔共47頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分

SSI的分類淺表切口感染縫合部位，最常見，易治療深部切口感染筋膜、肌肉，日常護(hù)理，再入院器官/腔隙感染高發(fā)病率，死亡率，反復(fù)入院率本文檔共47頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI），包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。本文檔共47頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分預(yù)防用藥原則?綜合考慮多種因素決定是否應(yīng)用抗菌藥物：手術(shù)因素1.手術(shù)切口的類別2.手術(shù)的創(chuàng)傷程度3.手術(shù)的持續(xù)時(shí)間。1.細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)和程度2.可能污染的細(xì)菌種類3.感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度微生物1.預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2.對細(xì)菌耐藥的影響3.經(jīng)濟(jì)學(xué)評估藥物因素?不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施本文檔共47頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分預(yù)防用藥的基本內(nèi)容?基本內(nèi)容：要不要用？用藥指征用什么？品種選擇何時(shí)用？給藥時(shí)機(jī)怎么用？給藥途徑、給藥劑量用多久?用藥療程本文檔共47頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分手術(shù)切口類別一、預(yù)防用藥指征--本文檔共47頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥預(yù)防的重要依據(jù)本文檔共47頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分一、預(yù)防用藥指征(1)清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)：通常不需要預(yù)防用藥，但是以下幾點(diǎn)除外：1.手術(shù)范圍大、時(shí)間長2.涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等3.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等4.有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者本文檔共47頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分清潔-污染手術(shù)(Ⅱ類切口)：需要預(yù)防用藥污染手術(shù)(Ⅲ類切口)：需要預(yù)防用藥污穢-感染手術(shù)(Ⅳ類切口)：不屬于預(yù)防用藥范疇一、預(yù)防用藥指征(2)本文檔共47頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù)(1)?甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù)?體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查手冊本文檔共47頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分?子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）?腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動(dòng)脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)等2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查手冊原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù)(2)本文檔共47頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分扁桃體切除術(shù)Antibioticstoreduceposttonsillectomymorbidity?10個(gè)隨機(jī)對照研究，1035名患者?抗菌藥物預(yù)防并沒有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求以及二次出血的發(fā)生率?“沒有證據(jù)支持抗菌藥物在降低扁桃體術(shù)后主要并發(fā)癥方面有一致的、重要的臨床影響?！?結(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預(yù)防用藥CochraneDatabaseSystRev.2012Dec12本文檔共47頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分扁桃體切除術(shù)?強(qiáng)烈不推薦常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物?避免抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)如皮疹、過敏、胃腸道紊亂及細(xì)菌耐藥ClinicalPracticeGuideline:TonsillectomyinChildren.Otolaryngology—HeadandNeckSurgeryFoundation2011本文檔共47頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分二、品種選擇?原則–切口類別–可能污染菌種類–細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性–手術(shù)部位有效濃度–循證證據(jù)–安全、有效、經(jīng)濟(jì)本文檔共47頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分二、品種選擇?預(yù)防術(shù)后切口感染：–應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物?預(yù)防SSI–需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用

(如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物)?盡量單一用藥，避免不必要的聯(lián)合。?不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物本文檔共47頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分?首選：一二代頭孢–有循證證據(jù)的：頭孢唑啉、頭孢呋辛?頭孢菌素過敏：–預(yù)防葡萄球菌：克林霉素–預(yù)防陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類–預(yù)防厭氧菌：甲硝唑?萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴(yán)格限制使用指征和持續(xù)時(shí)間?喹諾酮類：嚴(yán)格控制使用二、品種選擇本文檔共47頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)本文檔共47頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)本文檔共47頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)本文檔共47頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)本文檔共47頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)本文檔共47頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分三、給藥途徑?大部分靜脈給予–經(jīng)口服或經(jīng)肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個(gè)體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張。?口服給藥：–結(jié)直腸手術(shù)，全身預(yù)防用藥的基礎(chǔ)上，術(shù)前需口服抗菌藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備?局部用藥：–眼科手術(shù)：本文檔共47頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分白內(nèi)障手術(shù)2012年2013年本文檔共47頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(附錄2)(15版)本文檔共47頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分四、給藥時(shí)機(jī)?靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)?萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥2004版：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥？本文檔共47頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分給藥時(shí)機(jī)與SSI發(fā)生率1708例手術(shù)患者預(yù)防用藥與SSI發(fā)生率的前瞻性研究Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection,NEnglJMed1992，326:281-286本文檔共47頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，4472例患者，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)與SSI發(fā)生率的前瞻性研究給藥時(shí)機(jī)與SSI發(fā)生率本文檔共47頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分五、給藥劑量?應(yīng)該確保在切皮時(shí)，手術(shù)部位有足夠的血藥濃度和組織濃度覆蓋，以保證預(yù)防的療效：–體重：?肥胖會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)?應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整劑量–肝腎功能：?單劑量給藥不需調(diào)整劑量本文檔共47頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分六、重視術(shù)中抗菌藥追加追加藥物?手術(shù)＞3個(gè)小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍半衰期?出血＞1500ml(成人)?藥物半衰期縮短（如大面積燒傷）?腎功能不全或腎衰不追加追加時(shí)機(jī)√從術(shù)前給藥時(shí)間開始計(jì)算

×不是從手術(shù)開始時(shí)間計(jì)算本文檔共47頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\6點(diǎn)3分七、療程–手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。–清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。–清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。–過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。本文檔共47頁；當(dāng)前