射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南

10射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南〔〕射頻導(dǎo)管消融〔RFCA〕治療快速心律失常自1991年引入我國(guó)以來(lái)，得到了極為快速2023〔136家醫(yī)院96.6%，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%0.9％。1996年，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)導(dǎo)管消融學(xué)組和《中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志》編輯部組織全國(guó)有關(guān)專(zhuān)家、導(dǎo)管消融學(xué)組成員對(duì)當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)開(kāi)展RFCA治療快速心律失常的閱歷加以總結(jié)，編寫(xiě)了“射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南〔簡(jiǎn)稱(chēng)指南。這一指南對(duì)近5年來(lái)我國(guó)RFCA治療快速心律失常工作的安康快速進(jìn)展起到了重要的指導(dǎo)作用。近年來(lái)，快速心律失常的RFCA治療在很多方面又有了的進(jìn)展，原指南在局部?jī)?nèi)容上已顯落后，不能適應(yīng)臨床工作的需要，為此有必要對(duì)其進(jìn)展修訂。此次修訂指南的著重點(diǎn)在于標(biāo)準(zhǔn)操作、解決RFCA治療快速心律失常工作中的實(shí)際臨床問(wèn)題與技術(shù)難點(diǎn)以及切實(shí)有效的削減并發(fā)癥、提高成功率，從而進(jìn)一步提高我國(guó)RFCA的整體水平。1適應(yīng)證選擇此次修訂指南的適應(yīng)證仍分為明確適應(yīng)證﹑相對(duì)適應(yīng)證和非適應(yīng)證三種。其中明確適應(yīng)證不等同于確定適應(yīng)證，只是說(shuō)明目前多數(shù)醫(yī)療中心或多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為這類(lèi)患者應(yīng)承受RFCA治療；相對(duì)適應(yīng)證指有爭(zhēng)議的適應(yīng)證，臨床推斷中應(yīng)考慮實(shí)施RFCA對(duì)患者的綜合影響或利弊得失；非適應(yīng)證不完全等同于禁忌證，只是說(shuō)明大多數(shù)醫(yī)療中心或?qū)＜艺J(rèn)為這類(lèi)患者目前的病情不宜承受RFCA治療。明確適應(yīng)證預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房纖顫并快速心室率房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、典型房撲和正常心臟室速呈反復(fù)發(fā)作性者房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、典型房撲和正常心臟室速合并有心動(dòng)過(guò)速心肌病者房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、典型房撲和正常心臟室速有血液動(dòng)力學(xué)障礙者典型房撲，發(fā)作頻繁、心室率不易掌握者非典型房撲，發(fā)作頻繁、心室率不易掌握者〔有特別標(biāo)測(cè)設(shè)備者〕不適當(dāng)竇速合并心動(dòng)過(guò)速心肌病梗死后室速，發(fā)作頻繁和或病癥重、藥物預(yù)防發(fā)作效果不好〔有特別標(biāo)測(cè)設(shè)備者〕相對(duì)適應(yīng)證預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房纖顫心室率不快者預(yù)激綜合征無(wú)心動(dòng)過(guò)速但是有明顯胸悶病癥，排解其它緣由者房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、典型房撲和正常心臟室速發(fā)作次數(shù)少、病癥輕陣發(fā)性心房抖動(dòng)反復(fù)發(fā)作、病癥嚴(yán)峻、藥物預(yù)防發(fā)作效果不好、情愿根治者心房撲動(dòng)發(fā)作次數(shù)少、病癥重不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作、藥物治療效果不好梗死后室速、發(fā)作次數(shù)多、藥物治療效果不好或不能耐受〔有特別標(biāo)測(cè)設(shè)備者〕頻發(fā)室性早搏，病癥嚴(yán)峻，影響生活、工作或?qū)W習(xí)非適應(yīng)證預(yù)激綜合征無(wú)心動(dòng)過(guò)速、無(wú)病癥房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、典型房撲和正常心臟室速發(fā)作次數(shù)少、發(fā)作時(shí)病癥輕不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速藥物治療效果好陣發(fā)性心房纖顫藥物治療效果好或發(fā)作削減、病癥輕頻發(fā)室性早搏，病癥不嚴(yán)峻，不影響生活、工作或?qū)W習(xí)梗死后室速，無(wú)特別標(biāo)測(cè)設(shè)備和或發(fā)作時(shí)心率不快并且藥物可預(yù)防發(fā)作好兒童適應(yīng)證〔見(jiàn)另文〕2術(shù)前預(yù)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后處理術(shù)前預(yù)備完善術(shù)前檢查：RFCA從而對(duì)患者的病情進(jìn)展全面評(píng)價(jià)。肝、腎功能和出、凝血特別者應(yīng)慎重評(píng)價(jià)其對(duì)RFCA的影響，患者是否可耐受RFCA。合并肺部疾患，如肺氣腫或肺大泡者，應(yīng)考慮鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺不慎導(dǎo)致氣胸時(shí)可能對(duì)患者的肺功能產(chǎn)生嚴(yán)峻影響〔如主動(dòng)脈瓣狹窄可推測(cè)術(shù)或改善心功能不全有助于提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性管穿刺和導(dǎo)管操作的難度。分析心電生理資料：全面復(fù)習(xí)患者的心電圖〔包括竇性心律和快速心律失常發(fā)作時(shí)〕及其他心電生理資料，如食管電生理檢查或既往有創(chuàng)電生理檢查的資料。術(shù)前藥物治療：絕大多數(shù)患者術(shù)前應(yīng)停用全部抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期；少數(shù)〔如食管心房調(diào)搏終止室上速率的患者，術(shù)前口服小劑量胺碘酮〔0.2bid×1~2w〕可明顯削減或避開(kāi)術(shù)中因?qū)Ч軝C(jī)械性刺激所誘發(fā)的房顫，便于手術(shù)順當(dāng)進(jìn)展。術(shù)前談話：術(shù)前24h內(nèi)應(yīng)對(duì)患者及其家屬說(shuō)明手術(shù)過(guò)程，指導(dǎo)患者進(jìn)展協(xié)作，并獲得簽字同意；需全身麻醉者應(yīng)通知麻醉科。4小時(shí)術(shù)中監(jiān)護(hù)RFCA術(shù)中應(yīng)全面觀看病情變化，特別是心臟X線影像的變化，以準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察并處理心包填塞等嚴(yán)峻并發(fā)癥。術(shù)后處理12～24h，沙袋壓迫穿刺部位6h6～8h，沙袋壓迫穿刺部位2小時(shí)。留意觀看血壓、心率和心電圖的變化以及心包填塞﹑氣胸﹑血管并發(fā)癥的發(fā)生。有并發(fā)癥的病人經(jīng)準(zhǔn)時(shí)處理后，應(yīng)在監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)監(jiān)護(hù)。出院前常規(guī)復(fù)查超聲心電圖和X線胸片，術(shù)后建立隨訪制度，尤其應(yīng)留意消融后3～6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)。術(shù)后口服阿司匹林〔50～150mgd〕1～個(gè)月。電生理檢查與初步標(biāo)測(cè)

3房室旁路常規(guī)標(biāo)測(cè)需放置標(biāo)測(cè)電極于冠狀靜脈竇、右室前間隔〔希氏束部位、右室心尖部及高右房部位。電生理檢查內(nèi)容包括房室傳導(dǎo)挨次、房室傳導(dǎo)特性、室房逆行傳導(dǎo)挨次、室房逆行傳導(dǎo)特性及誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。對(duì)初步標(biāo)測(cè)結(jié)果的解釋和推斷偏心性室房逆行傳導(dǎo)挨次可確診為房室旁路向心性室房逆行傳導(dǎo)挨次不能排解房室旁路，需鑒別室房逆行感動(dòng)是通過(guò)房室結(jié)或房室旁路，室房無(wú)明確遞減傳導(dǎo)提示有房室旁路，但是有遞減傳導(dǎo)不能完全排解有房室旁路，需通過(guò)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的房室關(guān)系和特別刺激方法進(jìn)展鑒別診斷?！跋Ｊ鲜课荒嫘行姆扛袆?dòng)早于冠狀靜脈竇”不完全等于室房逆行感動(dòng)為向心性，此時(shí)要標(biāo)測(cè)右側(cè)游離壁部以覺(jué)察是否有更早的逆行心房感動(dòng)點(diǎn)，以免漏診右側(cè)隱匿性旁路。永存左上腔靜脈畸形對(duì)標(biāo)測(cè)的影響有此畸形時(shí)冠狀靜脈竇巨大，冠狀靜脈竇標(biāo)測(cè)電極的標(biāo)測(cè)價(jià)值降低，僅有助于推斷旁路位于左側(cè)或右側(cè)，但對(duì)于左側(cè)旁路位置遠(yuǎn)近的推斷價(jià)值有限。消融途徑和導(dǎo)管選擇與操作左側(cè)旁路經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑在二尖瓣環(huán)心室側(cè)標(biāo)測(cè)消融操作簡(jiǎn)潔易行，是消融左側(cè)旁路〔2.0英寸彎度的Webster紅把導(dǎo)管的消融導(dǎo)管可適應(yīng)于大約80％的左側(cè)旁路的消融，其余20％的旁路可能需要其它彎度的導(dǎo)管。對(duì)于左后間隔及左中間隔部位旁路選擇彎度較小的消融導(dǎo)管易于到位；而對(duì)于左側(cè)遠(yuǎn)端旁路有時(shí)則需選擇彎度較大的消融導(dǎo)管才能到位并有效接觸。經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑消融左側(cè)旁路的導(dǎo)管操作并發(fā)癥主要為左心室穿孔、主動(dòng)脈瓣穿孔和冠狀動(dòng)脈損傷等。左心室穿孔較為常見(jiàn)，為心包填塞的常見(jiàn)緣由之一；主動(dòng)脈穿孔較為少見(jiàn)，但后果極為嚴(yán)峻，常導(dǎo)致嚴(yán)峻主動(dòng)脈瓣返流，包括合并感染性心內(nèi)膜炎而需要行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；冠狀動(dòng)脈損傷更為少見(jiàn)，為消融導(dǎo)管進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈未被識(shí)別所致。左心室穿孔的緣由多為導(dǎo)管打彎和前送勾掛在二尖瓣瓣下時(shí)用力過(guò)度和過(guò)快所致，留意操作技巧或在瓣下導(dǎo)管到位確實(shí)有困難時(shí)改用穿間隔法可根本避開(kāi)左心室穿孔；而主動(dòng)脈瓣穿孔和冠狀動(dòng)脈損傷雖然更為少見(jiàn)，但卻由于其操作的特別性，即使對(duì)于有閱歷的術(shù)者亦難以確保完全避開(kāi)。緣由是導(dǎo)管呈彎狀跨瓣雖可避開(kāi)穿孔，但這種方式跨瓣時(shí)常需邊送邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，導(dǎo)管頂端簡(jiǎn)潔進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈，不得不選擇導(dǎo)管頂端頂在主動(dòng)脈竇內(nèi)推送導(dǎo)管的方法，這種狀況下假設(shè)用力過(guò)大，少數(shù)病人可能發(fā)生主動(dòng)脈瓣穿孔。經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑在二尖瓣環(huán)心房側(cè)標(biāo)測(cè)消融指消融標(biāo)測(cè)導(dǎo)管經(jīng)左心室跨過(guò)二尖瓣口進(jìn)入左心房，在二尖瓣環(huán)的心房側(cè)標(biāo)測(cè)消融。適用于導(dǎo)管勾掛到瓣下困難，或雖可以勾掛在瓣下但不能成功消融等狀況。這一方法的操作技巧是將導(dǎo)管盡量回撤到適中位置，然后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管指向二尖瓣口，輕輕用力較快的彎曲導(dǎo)管使之跨過(guò)二尖瓣口。留意如反復(fù)嘗試仍不成功則應(yīng)改用穿間隔途徑，由于消融導(dǎo)管經(jīng)左心室逆行跨過(guò)二尖瓣口操作時(shí)用力使導(dǎo)管打彎的操作有造成左心室后壁穿孔的危急，尤其消融導(dǎo)管在左心室內(nèi)過(guò)深，用力彎曲導(dǎo)管并有推送操作時(shí)簡(jiǎn)潔發(fā)生。穿房間隔途徑是經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑必不行少的補(bǔ)充，如有外周動(dòng)脈病變和主動(dòng)脈瓣病變導(dǎo)致經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑失敗時(shí)必需承受穿間隔途徑，少局部左側(cè)旁路在二尖瓣環(huán)心室側(cè)導(dǎo)管不易到位和消融成功，相反承受穿間隔途徑在二尖瓣環(huán)心房側(cè)簡(jiǎn)潔到位并且易于消融成功。相對(duì)于經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑而言，穿間隔途徑可完全避開(kāi)損傷主動(dòng)脈瓣，穿間隔途徑局限性是增加操作，只有技術(shù)嫻熟者才能削減操作有關(guān)的并發(fā)癥。嫻熟房間隔穿刺技術(shù)不等于嫻熟經(jīng)房間隔途徑消融，這種操作有其特別性，送入消融導(dǎo)管時(shí)應(yīng)持續(xù)X線透視，以免電極穿破左心房，每次經(jīng)鞘管送入消融導(dǎo)管之前均應(yīng)回抽鞘管內(nèi)的血液并用鹽水沖管，以預(yù)防卒中等動(dòng)脈栓塞性并發(fā)癥投照角度RAO30°常用，該投照角度左室長(zhǎng)軸開(kāi)放好，易指引消融導(dǎo)管鉤掛到二尖瓣環(huán)下；LAO45°是重要補(bǔ)充，在對(duì)導(dǎo)管走行有任何疑問(wèn)時(shí)均應(yīng)行LAO45°透視。這一透視角度有助于推斷導(dǎo)管貼靠于間隔或游離壁，當(dāng)消融導(dǎo)管頂端位于左希氏束下方，RAO透視下可誤認(rèn)為在左側(cè)游離壁，此時(shí)如放電則將導(dǎo)致Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯。另外，該投照角度對(duì)消融左側(cè)間隔部位旁路有幫助，尤其是對(duì)左側(cè)希氏束旁旁路。右側(cè)旁路股靜脈途徑操作簡(jiǎn)潔便利。消融右側(cè)游離壁旁路時(shí)增加導(dǎo)管貼靠的方法有兩種USR0SWARTZ鞘管加強(qiáng)支持。右10-11點(diǎn)位置的旁路用小彎導(dǎo)管，在SR0SWARTZ鞘管支持下呈倒“U”字塑形對(duì)于困難病例將很有幫助。右側(cè)旁路消融應(yīng)用SWARTZ其對(duì)于三尖瓣環(huán)前及前側(cè)游離壁部位旁路的消融具有重要意義。因而，近幾年SWARTZ鞘管應(yīng)用于右側(cè)旁路消融的比例增加。右側(cè)SWARTZ鞘管的型號(hào)依據(jù)頂端彎度有SR0SR1、SR2、SR3SR4等多種，原設(shè)計(jì)為針對(duì)三尖瓣環(huán)的不同部位，后來(lái)三尖瓣環(huán)各部位均使用SR0號(hào)鞘管，其它型號(hào)根本上不再使用。上腔靜脈途徑很少應(yīng)用消融靶點(diǎn)確實(shí)定最早前向心室感動(dòng)點(diǎn)〔EVA〕和或最早逆向心房感動(dòng)點(diǎn)〔EAA〕為消融靶點(diǎn)。尤其對(duì)EAEAA處A/V比值不定。間隔旁路靶點(diǎn)圖的特別性消融射頻功率由于溫度掌握消融能更為有效的掌握能量的穩(wěn)定釋放，削減焦痂形成的幾率，故建議承受溫度掌握消融，預(yù)設(shè)溫度為6050W。非溫度掌握消融時(shí)依據(jù)消融電極貼靠程度選擇功率，貼靠程度主要由導(dǎo)管操作因素和消融部位打算。消融電極在二尖瓣環(huán)下貼靠較好，電極四周血流少、散熱慢，可選擇較低的功率消融電極在二尖瓣環(huán)上和三尖瓣環(huán)上時(shí)貼靠不嚴(yán)密且消融電極四周血流好、散熱快，可選擇較高的功率20-50。放電過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻抗。放電5s內(nèi)未阻斷旁路傳導(dǎo)者應(yīng)微調(diào)5s內(nèi)阻斷旁路。消融時(shí)機(jī)竇性心律主要適用于顯性旁路，少局部隱匿性旁路由于在心室起搏或心動(dòng)過(guò)速放電阻斷旁路后因心動(dòng)過(guò)速終止和/或感動(dòng)挨次的轉(zhuǎn)變消融電極反復(fù)移位而導(dǎo)致不能永久阻斷旁路者，亦可在有效靶點(diǎn)實(shí)行竇性心律下放電，接近希氏束和房室結(jié)旁路的消融亦應(yīng)在竇性心律下放電。心室起搏適用于顯性旁路和隱匿性旁路，但是鄰近希氏束和房室結(jié)旁路有特殊性，見(jiàn)下面內(nèi)容。3．4．3．3 心動(dòng)過(guò)速適用于顯性旁路和隱匿性旁路，尤其是鄰近希氏束和房室結(jié)旁路特別類(lèi)型房室旁路鄰近希氏束和房室結(jié)旁路希氏束旁旁路定義右側(cè)希氏束旁旁路指位于右室前間隔部位且有效靶點(diǎn)可記錄到希氏束電位的旁路，左側(cè)希氏束旁旁路指位于左室間隔部位且有效靶點(diǎn)可記錄到希氏束電位的旁路。左中間隔旁路定義左中間隔旁路少見(jiàn)，指左側(cè)希氏束旁旁路下方與左后間隔旁路上方這一范圍內(nèi)的旁路。與其它部位的間隔旁路一樣，左中間隔旁路亦為X線影像與解剖部位相結(jié)合的定位，并非完全的解剖學(xué)意義上的定位。旁路分布分布范圍廣，包括右前、中、后間隔和左側(cè)希氏束旁、左中間隔，在這些部位消融均有導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥的可能，另外旁路逆行感動(dòng)挨次呈向心性或接近向心性，易與正常傳導(dǎo)途徑混淆，增加確定靶點(diǎn)圖的難度，因此鄰近希氏束和房室結(jié)旁路無(wú)論在標(biāo)測(cè)上或是在消融上均有與其它旁路不同之處。標(biāo)測(cè)旁路參與的心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)標(biāo)測(cè)的靶點(diǎn)最牢靠，可完全排解正常傳導(dǎo)途徑的影響；心室起搏標(biāo)測(cè)要留意排解室房傳導(dǎo)經(jīng)正常傳導(dǎo)途徑的可能；對(duì)顯性旁路可在竇性心律下標(biāo)測(cè)。在間隔部位操作導(dǎo)管的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)QRS形態(tài)及心內(nèi)感動(dòng)挨次的變化，以準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察機(jī)械刺激阻斷旁路傳導(dǎo)部位有助于盡快標(biāo)測(cè)到消融靶點(diǎn)，因希氏束旁旁路易被機(jī)械刺激阻斷傳導(dǎo)，假設(shè)旁路機(jī)械刺激阻斷5分鐘以上仍不恢復(fù)傳導(dǎo)者可在竇性心律下在機(jī)械刺激阻斷旁路傳導(dǎo)部位穩(wěn)固消融，但這種嘗試性消融僅限于閱歷豐富的術(shù)者。左側(cè)希氏束旁旁路逆行心房感動(dòng)挨次有肯定特別性，右側(cè)希氏束旁、冠狀竇口和冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端逆行心房感動(dòng)挨次時(shí)間差異較小，雖然左側(cè)希氏束旁逆行心房感動(dòng)最早，但是較以上三個(gè)部位的逆行心房感動(dòng)提前較少。因此，對(duì)于逆行心房感動(dòng)挨次符合以上特點(diǎn)時(shí)應(yīng)高度疑心左側(cè)希氏束旁旁路并且經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑在該部位標(biāo)測(cè)。消融心室起搏下放電消融鄰近希氏束和房室結(jié)旁路時(shí)不同心內(nèi)感動(dòng)挨次變化〔1〕心內(nèi)感動(dòng)挨次無(wú)轉(zhuǎn)變一種可能是旁路未阻斷，但阻斷了正常傳導(dǎo)途徑，另〔2〕表現(xiàn)為室房分別一種可能是同時(shí)阻斷了旁路和正常傳導(dǎo)途徑，另一種可能是阻斷了旁路、未影響正常傳導(dǎo)途徑；〔3〕心內(nèi)感動(dòng)挨次轉(zhuǎn)變、但無(wú)室房分別，多是阻斷了旁路傳導(dǎo)，但是不能排解阻斷正常傳導(dǎo)途徑的可能。以上三種狀況均需在停頓起搏恢復(fù)竇性心律前方可推斷是否阻斷了正常傳導(dǎo)途徑，因此對(duì)鄰近希氏束和房室結(jié)旁路應(yīng)避開(kāi)在心室起搏下較長(zhǎng)時(shí)間的放電消融。對(duì)于鄰近希氏束和房室結(jié)旁路亦可以在其參與的AVRT時(shí)消融，無(wú)論阻斷旁路或是正常傳導(dǎo)途徑均會(huì)表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速的突然中止并恢復(fù)竇性心律，可盡早推斷消融效果，是阻斷旁路或是正常傳導(dǎo)途徑，假設(shè)阻斷旁路則可在竇性心律下連續(xù)穩(wěn)固放電，否則馬上停頓放電。接近希氏束和房室結(jié)旁路可以在竇性心律下消融，對(duì)于顯性旁路，試放電5s，如不能阻斷旁路則馬上停頓放電，連續(xù)標(biāo)測(cè)查找更好的靶點(diǎn)；對(duì)于隱匿性旁路，在心室起搏時(shí)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)，停頓起搏后在竇性5~10s2~3s的心室起搏觀看是否有室房分別或感動(dòng)挨次轉(zhuǎn)變等旁路阻斷的現(xiàn)象，如旁路已被阻斷，則連續(xù)在竇下心律下放電，如旁路未被阻斷，則停頓放電。竇性心律下放電的優(yōu)點(diǎn)是可準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察房室傳導(dǎo)受損的征象。關(guān)于后間隔旁路后間隔部位的簡(jiǎn)單解剖構(gòu)造也使該部位旁路有其特別性，局部符合右后間隔顯性旁路心電圖特征的典型B型預(yù)激有時(shí)在右后間隔部位不能消融成功，右后間隔部位雖然心室感動(dòng)較QRS波提前明顯，但是EVA和或EAA是在左室后間隔部位并5mm~10mm前上緣者不少見(jiàn)，對(duì)于后間隔旁路在典型右后間隔部位消融失敗和在左后間隔部位〔經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑〕標(biāo)測(cè)不到更好的靶點(diǎn)圖時(shí)應(yīng)考慮到冠狀竇口內(nèi)標(biāo)測(cè)與消融。心外膜旁路心外膜旁路經(jīng)心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)不到抱負(fù)靶點(diǎn)圖并且經(jīng)心內(nèi)膜不能消融成功，因此外科手術(shù)切割治療曾是這類(lèi)旁路的主要根治手段，但是近年來(lái)器械和技術(shù)的進(jìn)步提高了心外膜旁路導(dǎo)管消融成功率，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。鹽水灌注消融導(dǎo)管可增加損傷深度對(duì)旁路有關(guān)解剖生疏更深入造影指示冠狀靜脈竇及心中靜脈憩室處心外膜旁路的標(biāo)測(cè)與消融通過(guò)特別消融途徑消融冠狀靜脈竇內(nèi)途徑消融易損及心外膜，有助于阻斷左側(cè)心外膜旁路，但是經(jīng)此途徑消融必需有明確適應(yīng)證，另外最好承受溫度掌握消融；經(jīng)穿房間隔途徑對(duì)左側(cè)心外膜旁路也有肯定意義，因心房壁薄，在二尖瓣環(huán)心房側(cè)消融可以損難過(guò)房壁全層并損及心外膜。關(guān)于右側(cè)心外膜旁路右側(cè)心外膜旁路在三尖瓣環(huán)水平遠(yuǎn)離心內(nèi)膜，因而在三尖瓣環(huán)水平心內(nèi)膜消融不易阻斷旁路，但是在心房側(cè)旁路的入口距心內(nèi)膜距離短，僅為右心房房壁厚度，在此處消融易阻斷心外膜旁路，該處記錄的局部雙極心內(nèi)膜電圖的A波振幅較大，可遠(yuǎn)大于V波振幅，在X線影像上此點(diǎn)不同于多數(shù)旁路在三尖瓣環(huán)上，而是偏離三尖瓣環(huán)較遠(yuǎn)，此處的逆行心房感動(dòng)亦提前于同一水平三尖瓣環(huán)上的最早逆行心房感動(dòng)點(diǎn)EA。對(duì)于顯性心外膜旁路，如以心房側(cè)三尖瓣環(huán)上最早前向心室感動(dòng)點(diǎn)E〕點(diǎn)，亦不能阻斷旁路。慢傳導(dǎo)旁路慢傳導(dǎo)旁路是一類(lèi)具有慢傳導(dǎo)特性的隱匿性旁路持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速〔Permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJR：系指由位于交界區(qū)的慢旁路作為逆?zhèn)髦纬傻腣R。其診斷要點(diǎn)有如下幾條。①臨床特點(diǎn)：a多見(jiàn)于年輕人及兒童；b擴(kuò)大及〔或〕心功能不全；c藥物治療效果不好。②心電圖特點(diǎn)：aP′波在Ⅱ、Ⅲ、avF、V2~V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，在avR導(dǎo)聯(lián)呈正向；bR－P′≥P′－R。③電生理特點(diǎn)：a心室刺激b經(jīng)旁道的室房傳導(dǎo)呈遞減或文氏傳導(dǎo)。其他部位慢傳導(dǎo)旁路：①非位于冠狀竇口及其四周的具有遞減傳導(dǎo)特性的旁AVRTPJRTPJRT。②慢旁道參與的AVRT。導(dǎo)致這類(lèi)心動(dòng)過(guò)速的慢旁路傳導(dǎo)速度慢，但無(wú)明顯的遞減傳導(dǎo)，其心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)AVRTV、A波不融合，其間有等電位線。由于無(wú)V、A波融合，故標(biāo)測(cè)EAA比典型旁路難度大。Mahaim纖維房束纖維atrial-fascicularfibe：起自右心房，經(jīng)三尖瓣環(huán)和右室心內(nèi)膜走行終止于右束支遠(yuǎn)端和/或其四周的心室肌，只有前傳功能和遞減傳導(dǎo)特性，參與形成順向性AVRT，QRS波群為左束支阻滯圖形和電軸左偏，需與其它寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷。標(biāo)測(cè)：①沿三尖瓣環(huán)以固定頻率作心房刺激，刺激信號(hào)至 Delta波間期最短的刺激部位為Mahaim纖維在心房的起始位置在此部位鄰近的三尖瓣環(huán)上進(jìn)一步標(biāo)測(cè)查找Mahaim電位，雙極記錄時(shí)Mahaim電位高頻雙相，與希氏束電位相像。②三尖瓣環(huán)上標(biāo)測(cè)到Mahaim電位的部位可作為消融靶點(diǎn)，可在竇性心律、心房起搏或心動(dòng)過(guò)速時(shí)標(biāo)測(cè)，但是最好在后兩種狀況下標(biāo)測(cè)以準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察導(dǎo)管機(jī)械性損傷Mahaim纖維傳導(dǎo)的位置③消融導(dǎo)管頂端機(jī)械刺激阻斷Mahaim纖維傳導(dǎo)的部位可作為確定消融靶點(diǎn)的參考消融時(shí)導(dǎo)管操作與右側(cè)游離壁旁路類(lèi)似。消融應(yīng)在心房起搏顯示Mahaim纖維傳導(dǎo)時(shí)〔呈寬QRS〕進(jìn)展，易推斷消融是否有效。文獻(xiàn)報(bào)告Mahaim纖維在三尖瓣環(huán)上5-11點(diǎn)位置。結(jié)室纖維〔nodal-ventricularfibe：合并于房室結(jié)雙徑路，起自房室結(jié)下部慢徑路部位，中止于右心室，心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS呈左束支阻滯形態(tài)、電軸左偏。與房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速類(lèi)似，心動(dòng)過(guò)速時(shí)向心房側(cè)可呈文氏傳導(dǎo)，由于屬寬QRS心動(dòng)過(guò)速，因此需與室速鑒別，消融方法同改進(jìn)房室結(jié)慢徑。結(jié)室纖維與房束纖維鑒別這兩種Mahaim纖維參與的心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS形態(tài)類(lèi)似，需鑒別診斷，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)在右房側(cè)壁早搏刺激是進(jìn)展鑒別的重要刺激，如能使心室和希氏束感動(dòng)提前，而房室結(jié)四周的心房感動(dòng)時(shí)間未提前，這說(shuō)明除房室結(jié)之外房室之間還有其它聯(lián)系，假設(shè)其它特征符合Mahaim纖維，可診斷為房束纖維，而不是結(jié)室纖維。排解其它寬QRS心動(dòng)過(guò)速心臟畸形Ebstein畸形合并旁路大約5％～20％的Ebstein畸形病例合并預(yù)激綜合征，旁道多位于右側(cè)，常見(jiàn)部位為右后間隔和右后側(cè)壁。預(yù)備承受Ebstein畸形訂正手術(shù)者，旁道的阻斷宜在術(shù)中一并進(jìn)展。標(biāo)測(cè)消融方法與右側(cè)旁路類(lèi)似，但應(yīng)留意以下幾點(diǎn)：EbsteinAVRT或房顫時(shí)病癥重，應(yīng)盡量簡(jiǎn)化刺激程序和削減心律失常誘發(fā)；右室房化使得靶點(diǎn)圖的V波振幅相對(duì)較小；瓣膜下移使消融電極貼靠困難，使用加硬導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘管增加支持和穩(wěn)定性有助于提高成功率和削減復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)告Ebstein畸形易合并多旁路。永存左上腔靜脈畸形永存左上腔靜脈畸形對(duì)旁路消融的影響表現(xiàn)在以下三個(gè)〔1〕冠狀靜脈竇電極放置經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺時(shí)導(dǎo)絲經(jīng)脊柱左側(cè)走行，類(lèi)似進(jìn)入降主動(dòng)脈，但與進(jìn)入降主動(dòng)脈的主要區(qū)分是鎖骨下穿刺時(shí)血液顏色暗且流出速度慢、導(dǎo)絲在脊柱左側(cè)向下不過(guò)隔肌而是沿冠狀靜脈竇走行進(jìn)入右心房〕冠狀靜脈竇標(biāo)測(cè)合并永存左上腔靜脈畸形時(shí)冠狀靜脈竇對(duì)左側(cè)旁路的準(zhǔn)確標(biāo)測(cè)價(jià)值較小，緣由是其直徑巨大，標(biāo)測(cè)電極在冠狀竇內(nèi)近于上下垂直于二尖瓣環(huán)，而不是通常的平行走行。從冠狀靜脈竇記錄的心房感動(dòng)挨次不能準(zhǔn)確反映心內(nèi)膜的心房感動(dòng)挨次，在標(biāo)測(cè)上的意義主要是鑒別旁路位〔3〕消融途徑由于冠狀靜脈竇口巨大，穿刺房間隔時(shí)應(yīng)特別留神，以免經(jīng)冠狀靜脈竇內(nèi)穿入心包或左心房。其它畸形主要指鏡面右位心、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等先天性心臟畸形，必需生疏不同畸形的解剖特征和確定正常傳導(dǎo)途徑位置，以免造成傳導(dǎo)阻滯并提高成功率。多旁路2cm以上的旁路≥2條，與單一旁路相比會(huì)增加標(biāo)測(cè)難度和消融EVA或EAA，兩條旁路鄰近時(shí)假設(shè)放電阻斷其中一條后心內(nèi)感動(dòng)挨次變化較小，不易覺(jué)察，致使有效靶點(diǎn)放電時(shí)間不夠，停頓放電后可恢復(fù)傳導(dǎo)，使操作時(shí)間和放電次數(shù)增加。因此放電過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)感動(dòng)挨次的變化，對(duì)可能阻斷旁路部位應(yīng)連續(xù)賜予足夠時(shí)間的穩(wěn)固放電，首先徹底阻斷一條旁路，以削減另一條或多條旁路標(biāo)測(cè)和消融的困難度。復(fù)合心律失常AVRT合并AVNRT、AVRT合并心房撲動(dòng)、AVRT合并房性心動(dòng)過(guò)速等。對(duì)明確的心律失常首先消融，使復(fù)合心律失常簡(jiǎn)潔化，即所謂“剝筍法4房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速電生理檢查與初步標(biāo)測(cè)常規(guī)標(biāo)測(cè)需放置標(biāo)測(cè)電極于冠狀靜脈竇、右室前間隔〔希氏束部位、右室心尖部及高右房部位。必需明確希氏束位置，橫位心者〔肥胖、老年〕冠狀靜脈竇口和希氏束位置較低，垂位心者〔肺氣腫、瘦長(zhǎng)體形、兒童〕冠狀靜脈竇口和希氏束位置較高，電生理檢查內(nèi)容包括房室感動(dòng)挨次、房室傳導(dǎo)特性、房室逆行感動(dòng)挨次、房室逆行傳導(dǎo)特性及S1S2刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速時(shí)可承受S1S2S3刺激或快速S1S1刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，必要時(shí)加用異丙腎上腺素誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。盡管如此仍有少局部病例不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。無(wú)論在射頻消融前是否已明確診斷AVNRT，均應(yīng)放置冠狀竇標(biāo)測(cè)電極，緣由有以下幾個(gè)方面：第一，對(duì)于AVNRT的診斷具有參考價(jià)值；其次，在確定消融部位方面具有和希氏束電極同樣重要的意義；第三，冠狀竇電極記錄的A波振幅較大，且圖形穩(wěn)定，推斷放電過(guò)程中的房室關(guān)系最為簡(jiǎn)潔牢靠。對(duì)于電生理刺激未能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速患者的處理策略12導(dǎo)聯(lián)心電圖符合典型AVNRTAVNRT；假設(shè)無(wú)明確的房室結(jié)前傳跳動(dòng)現(xiàn)象，則不宜消融；⑵病史中的12導(dǎo)聯(lián)心電圖達(dá)不到典型AVNRT生理檢查時(shí)有明確的房室結(jié)前傳跳越現(xiàn)象，但未能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，疑心AVNRT者，不應(yīng)進(jìn)展消融。AVNRT分型〔1〕AVNRT，又稱(chēng)為慢快型AVNRTAVNRT95%以上；不典型AVNRT，包括快慢型和漸漸型，不典型AVNRT應(yīng)與房速和AVRT進(jìn)展鑒別，在排解后兩種心動(dòng)過(guò)速前方可診斷。AVNRT的特別表現(xiàn)AVNRTVA1：1關(guān)系，但是也有特別VA1：2、2：1或文氏傳導(dǎo)關(guān)系，這種特別表現(xiàn)多發(fā)生在心動(dòng)過(guò)速起始時(shí)，隨著心動(dòng)過(guò)速的持續(xù)或應(yīng)用異丙腎上腺素后VA1：1關(guān)系，因此易于診斷。消融途徑和導(dǎo)管選擇與操作常規(guī)承受股靜脈途徑標(biāo)測(cè)與消融，可承受多種類(lèi)型消融導(dǎo)管。對(duì)導(dǎo)管不易穩(wěn)定貼靠于有效靶點(diǎn)部位者可承受SR0號(hào)的SWARTZ靜脈竇口巨大者。常用投照角度包括RAO3°和LAO4RAO3°可準(zhǔn)確推斷消融電極的〔心室后〔心房、上〔希氏束、下〔冠狀竇〕LAO4°可推斷消融電極的上、下和左〔游離壁、右〔冠狀竇〕LAO45°的意義在于明確消融電極與間隔的位置關(guān)系，即明確消融電極是否貼靠于間隔，削減導(dǎo)管未貼靠間隔狀況下的無(wú)效放電。消融靶點(diǎn)確實(shí)定自希氏束至冠狀靜脈竇口依次分為上、中、下3個(gè)區(qū)，首先在中1/31/3段交界處四周標(biāo)測(cè)，假設(shè)消融無(wú)效可向下或略向上查找靶點(diǎn)，但是仍應(yīng)滿足以下條件：〔1〕局部雙極心內(nèi)膜電圖呈碎、寬、小的A波和大V〕局部心內(nèi)膜電圖無(wú)希氏束電位電極穩(wěn)定貼靠于間隔。AVNRT合并于永存左上腔靜脈畸形永存左上腔靜脈畸形時(shí)冠狀靜脈竇口巨大，不僅使導(dǎo)管操作難度大，而且靶點(diǎn)位置也有特別性，有效靶點(diǎn)多位于冠狀靜脈竇口上后緣，因此冠狀靜脈竇造影顯示冠狀靜脈竇口位置與外形有利于指導(dǎo)標(biāo)測(cè)消融。對(duì)于合并這種畸形的AVNRT的標(biāo)測(cè)與消融LAO45°透視更重要，有利于消融電極在放電過(guò)程中保持在有效靶點(diǎn)部位。消融射頻功率及放電方法60度。非溫度掌握消融時(shí)依據(jù)消融電極貼靠程度選擇功率15~30W，放電過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻抗和心律。放電15秒后無(wú)交界心律消滅者應(yīng)重標(biāo)測(cè)。放電方法有時(shí)間遞增法、能量遞增法和固定能量連續(xù)放電等方法，通常狀況下承受固定能量連續(xù)放電法。放電過(guò)程中交界心律漸漸削減是消融成功的間接指標(biāo)，放電時(shí)間一般在60S以上，固然在有停頓放電指征時(shí)〔見(jiàn)下文〕應(yīng)隨時(shí)停頓。消融時(shí)機(jī)竇性心律多承受在竇性心律下消融，放電過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以下內(nèi)容〔1〕消融電極位置要保持電極位置穩(wěn)定，放電過(guò)程中因交界心律的影響電極易移位，因此需在持續(xù)X線透視下放電，并且需要適當(dāng)動(dòng)態(tài)調(diào)整以保持消融電極位置，當(dāng)導(dǎo)管明顯移位時(shí)應(yīng)停頓放電并重標(biāo)測(cè)，但在有效放電部位受心臟隨呼吸的移動(dòng)和交界心律的影響，導(dǎo)管如僅有肯定程度的搖擺，則可連續(xù)放電〔〕交界心律頻率交界心律頻率過(guò)快130BP〕提示消融部位鄰近快徑或希氏束，易發(fā)生VA阻滯，應(yīng)馬上停頓放電，并在偏低部位標(biāo)測(cè)與消融；〔3〕VA阻滯VAVAA波脫落。交界心律是消融有效的表現(xiàn)，其V：A=1：1VA0ms左右，是因消融慢徑后感動(dòng)同時(shí)沿希氏束下傳和經(jīng)快徑路逆?zhèn)鳎琕A阻滯說(shuō)明消融慢徑的同時(shí)阻斷了快徑，因此這種心電表現(xiàn)是發(fā)生房室阻滯的前兆，消滅VA阻滯應(yīng)馬上停頓放電，以避開(kāi)造成不行逆性損傷。局部病例即使在遠(yuǎn)離希氏束的較低位置消融也易造成VA阻滯，假設(shè)在屢次放電中反復(fù)消滅VA阻滯，而停頓放電后房室傳導(dǎo)完全正常PR間期延長(zhǎng)應(yīng)馬上停頓放電。心房起搏優(yōu)點(diǎn)是較快的心房起搏頻率抑制了放電過(guò)程中的交界心律，整齊的節(jié)律有利于保持導(dǎo)管位置穩(wěn)定，但是交界心律又是放電有效的指標(biāo)之一，抑制后不易推斷消融效果。4．4．3．3心動(dòng)過(guò)速一般不應(yīng)用消融終點(diǎn)與成功標(biāo)準(zhǔn)消融終點(diǎn)〕房室結(jié)前傳跳動(dòng)現(xiàn)象消逝，并且不能誘發(fā)VNR〔2〕前傳跳動(dòng)現(xiàn)象未消逝，房室結(jié)前傳跳動(dòng)后心房回波存在或消逝，并且在靜滴異丙腎上腺素條件下不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速〔3〕消融后消滅的持續(xù)性I度或I度以上的房室阻滯成功標(biāo)準(zhǔn)〔1〕房室結(jié)前傳跳動(dòng)現(xiàn)象消逝，并且不能誘發(fā)AVNRT，心動(dòng)過(guò)速誘〔2〕房室結(jié)前傳跳動(dòng)現(xiàn)象未消逝，但是用異丙腎上腺素后仍不能誘發(fā)VNR〔〕無(wú)I度以上的房室傳導(dǎo)阻滯。5 RFCA近年依據(jù)房性快速心律失常的電生理機(jī)制和解剖學(xué)根底一般將其分為局灶性房性房性心動(dòng)過(guò)速〔簡(jiǎn)稱(chēng)房速、大折返性房速〔包括心房撲動(dòng)[簡(jiǎn)稱(chēng)房撲]和手術(shù)切口折返性房速、〔簡(jiǎn)稱(chēng)竇速〕〔簡(jiǎn)稱(chēng)室上速〕的5％左右。近年來(lái)RFCA治療房速的病例在漸漸增加，成功率為50％～90％，并發(fā)癥1％、復(fù)發(fā)率為10％～30%，未見(jiàn)死亡病例報(bào)道。房速消融成功率偏低的緣由是由區(qū)是否位于三尖瓣環(huán)-下腔靜脈狹部一般將房撲分為典型房撲和非典型房撲。典型房撲的消融成功率>90%，復(fù)發(fā)率<10%，無(wú)死亡病例報(bào)道。目前有關(guān)非典型房撲〔又稱(chēng)非狹部依靠的房撲、手術(shù)切口折返性房速以及不適當(dāng)竇速RFCA治療的報(bào)道尚少，成功率亦較低，方法RFCA2種方505％，未見(jiàn)死亡病例報(bào)道。線性消融主要包括雙房消融和單純右房消融，前者的成功率在50％左右，并發(fā)癥發(fā)20％；后者的成功率為6％~25%，并發(fā)癥發(fā)生率<10%。上述房顫的各種消融方法目前均未成熟，在病例選擇上應(yīng)格外嚴(yán)格。RFCA電生理檢查：主要目的是確診房速。通常狀況下并不困難，但對(duì)于位于希氏束旁或冠AVNRTAVRT相鑒別。標(biāo)測(cè)：主要承受感動(dòng)標(biāo)測(cè)。由于房速的主要起源部位為終末嵴、冠狀竇口及其四周或肺靜脈開(kāi)口部，故這些部位為重點(diǎn)標(biāo)測(cè)部位。首先依據(jù)房速時(shí)高位右房、冠狀竇、終末嵴、A1~2根消融導(dǎo)管、左房房速用1根消融導(dǎo)管通過(guò)未閉卵圓窗孔或穿房間隔在右、左房?jī)?nèi)進(jìn)展標(biāo)測(cè)，AA波比體表心電圖最早P25ms以上，并為心房?jī)?nèi)最P波與T波相融合而難以確定其起點(diǎn)時(shí)，可通過(guò)P波與T波分開(kāi)，或以心內(nèi)某一固定部位〔如高位右房〕的電圖作A波呈QS型亦是確定消融靶點(diǎn)的牢靠方法。消融：10s，輸出功率20～30W或預(yù)設(shè)溫度60℃，如有效〔10s內(nèi)房速終止，連續(xù)放電至60，穩(wěn)固放電60。最好承受溫控消融。成功消融終點(diǎn)：承受各種心房刺激方式〔包括靜脈滴注異丙腎上腺素〕均不能誘發(fā)房30min重復(fù)上述刺激。典型房撲電生理檢查：誘發(fā)房撲，記錄房撲時(shí)的心房感動(dòng)挨次以及竇性心律時(shí)冠狀竇口和低位右房起搏的心房感動(dòng)挨次。標(biāo)測(cè)與消融：通常承受解剖定位法，即消融三尖瓣環(huán)至下腔靜脈之間的狹部。既往承受的另外兩條消融徑線，即三尖瓣環(huán)至冠狀竇開(kāi)口及冠狀竇開(kāi)口至下腔靜脈開(kāi)口徑線已較4mm8mm20~40W或設(shè)定60℃。在左前斜位透視下，以三尖瓣環(huán)5~6點(diǎn)，局部電圖為小A波大V波處為起點(diǎn)；然后在右前斜位透視下逐點(diǎn)回撤導(dǎo)管，直至下腔靜脈開(kāi)口，每點(diǎn)放電30~60s，每次回撤的距離為3~4mm，留意各點(diǎn)間的連續(xù)性以提高消融成功率?；爻废趯?dǎo)管過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)保持導(dǎo)管頂端始終在冠狀竇電極下方，由于消融導(dǎo)管高于冠狀竇電極時(shí)有可能損傷房室結(jié)，導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯。假設(shè)導(dǎo)管移動(dòng)過(guò)程中頂端高于冠狀竇電極，則應(yīng)經(jīng)左前斜位透視確保其偏離房間隔而不致于損傷房室結(jié)。成功消融終點(diǎn)：三尖瓣-感動(dòng)挨次轉(zhuǎn)變消融前無(wú)論起搏冠狀竇口還是右房下側(cè)壁，右房感動(dòng)挨次均呈順時(shí)針和逆時(shí)針雙向傳導(dǎo)；消融達(dá)終點(diǎn)后起搏冠狀竇口時(shí)右房感動(dòng)挨次呈逆時(shí)針?lè)较?，而起搏右房下?cè)壁時(shí)右房感動(dòng)呈順時(shí)針?lè)较颉Ｔ摲椒ㄗ顬槌Ｓ?。②消融后起搏冠狀竇口和右房下側(cè)壁時(shí)消融徑線上消滅寬間期雙電位。消融成功后觀看30min重復(fù)上述刺激。非典型房撲和手術(shù)切口折返性房速電生理檢查：進(jìn)展心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)，其確診依據(jù)心電圖和病史標(biāo)測(cè)：這兩種類(lèi)型心動(dòng)過(guò)速的標(biāo)測(cè)方法類(lèi)似，使用傳統(tǒng)的標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)展標(biāo)測(cè)均較為困難，建議最好使用CARTO系統(tǒng)或非接觸標(biāo)測(cè)系統(tǒng)〔EnSite3000〕進(jìn)展標(biāo)測(cè)。消融的靶點(diǎn)為非典型房撲折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)或手術(shù)切口折返性房速術(shù)后瘢痕之間的狹窄“通道〔channe稍快的頻率起搏，直至起搏時(shí)的P波形態(tài)和心內(nèi)感動(dòng)挨次與心動(dòng)過(guò)速時(shí)的一樣，且心動(dòng)過(guò)速被不終止，即到達(dá)隱匿性拖帶。然后局部微細(xì)調(diào)整導(dǎo)管位置，以刺激信號(hào)至P波的間期〔S－P間期〕最短的部位作為消融靶點(diǎn)。對(duì)于手術(shù)切口折返性房速還可通過(guò)記錄雙電位和心房靜止區(qū)，確定手術(shù)切口和補(bǔ)片的邊界，然后從手術(shù)切口或補(bǔ)片的邊界開(kāi)頭，線性消融至心房的固有解剖屏障〔如三尖瓣環(huán)或上、下腔靜脈的開(kāi)口。10s20～30W60~70℃，如有效，60s60s。最好承受溫控消融。消融終點(diǎn)：承受各種心房刺激方式〔包括靜脈滴注異丙腎上腺素〕均不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)30min重復(fù)上述刺激。不適當(dāng)竇速電生理檢查：用于確診不適當(dāng)竇速。其電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①排解能被心房程序刺激誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速，特別是起源于終末嵴頭端四周或右上肺靜脈的房速；②留神動(dòng)過(guò)速的頻率消滅變化時(shí)〔如靜脈應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素向下移動(dòng)；③證明心房感動(dòng)挨次為自上而下，最早感動(dòng)點(diǎn)位于終末嵴上方；④心動(dòng)過(guò)速的開(kāi)頭和終止呈心率漸漸加快或漸漸減慢的特點(diǎn)。因此，在不適當(dāng)竇速的電生理檢查時(shí)最好1020極的終末嵴電極導(dǎo)管。標(biāo)測(cè)和消融：在X線影像或心腔內(nèi)超聲〔ICE〕的指引下，自終末嵴的最上方和最早3～4cm〔1/3交界處。然加速然后繼之以顯著下降，或消滅交界性心率提示該處為有效消融部位，放電時(shí)間最少60～90s。成功消融終點(diǎn)：消融終點(diǎn)為靜息心率和靜滴異丙腎上腺素或靜脈注射阿托品后的最大30％以上，同時(shí)伴有心房最早感動(dòng)點(diǎn)的下移〔仍為竇性P波形態(tài)。RFCA局灶性消融時(shí)除放置冠狀竇和高位右房電極外還應(yīng)常規(guī)放置1～2根肺靜〔簡(jiǎn)稱(chēng)房早〕的常用誘發(fā)方法包括：心房起搏、靜脈滴注異丙腎上腺素、電復(fù)律后等待復(fù)發(fā)等。標(biāo)測(cè)和消融：①局灶性消融通過(guò)自發(fā)或誘發(fā)的房早或房顫發(fā)生時(shí)的心內(nèi)感動(dòng)挨次初步確定發(fā)動(dòng)房顫的局灶〔foci〕所在的大致部位。對(duì)于起源于肺靜脈的局灶，可標(biāo)測(cè)房早或房顫發(fā)生時(shí)肺靜脈的最早感動(dòng)點(diǎn)，然后對(duì)該點(diǎn)進(jìn)展消融，亦可在竇性心律下標(biāo)測(cè)肺靜脈開(kāi)口部的肺靜脈電位分布狀況〔通過(guò)肺靜脈環(huán)狀電極，然后消融肺靜脈開(kāi)口部存在肺靜脈電位的部位。承受后一方法時(shí)首先消融肺靜脈電位最提前的部位，然后再依據(jù)消融后該肺靜脈開(kāi)口部感動(dòng)挨次的變化逐點(diǎn)消融開(kāi)口部其他存在肺靜脈電位的部位，直至消融部位以遠(yuǎn)全部的肺靜脈電位均消逝。通過(guò)其他消融器械〔如肺靜脈超聲球囊〕進(jìn)展肺靜脈消融的研究目前較少，尚有待進(jìn)一步觀看。鑒于目前的房早/房顫誘發(fā)方法常難以覺(jué)察房顫全部的局灶〔心房壁或腔靜脈〕的局灶，承受感動(dòng)挨次標(biāo)測(cè)確定其所在部位，然后進(jìn)展消融。肺靜脈或腔靜5020～30W30～60s。增加放電功率和溫度有增加肺靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。②線性消融左房消融的常用徑線有344根肺靜脈外側(cè)徑線或左房后壁頂端徑線＋左、右肺靜脈外側(cè)徑線〔連于頂部徑線和二尖瓣環(huán)之間；右房線性消融的常用徑線有3〔1~4〕條，分別為上腔靜脈〔SVC〕－下腔靜脈〔IVC〕連線、間隔部消融線〔穿過(guò)卵圓窩〕及三尖瓣環(huán)〔TA〕－下腔靜脈〔IVC〕連線。為更好的推斷心房CARTO融時(shí)溫度及功率設(shè)定同局灶性房速的消融。肺靜脈點(diǎn)狀消融的終點(diǎn)為重復(fù)消融前誘發(fā)方案房早/肺靜脈開(kāi)口部的肺靜脈電位為消融靶點(diǎn)者的消融終點(diǎn)為肺靜脈電位消逝。線性消融的終點(diǎn)為消融徑線的透壁連續(xù)。6室性心動(dòng)過(guò)速正常心臟室速定義正常心臟室速指發(fā)生于無(wú)明確器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速，依據(jù)其起源部位不同分為右室特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速6．1．1.1右室特發(fā)性室速局灶心肌起源，多見(jiàn)于右室流出道部位，少局部起自右室非流II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅RI導(dǎo)聯(lián)QRS低幅多相〔間隔〕或呈R形態(tài)〔游離壁VL導(dǎo)聯(lián)呈QS胸導(dǎo)聯(lián)QRS呈典型左束支阻滯形態(tài)。起源于右室下壁右室流入道部位者稱(chēng)為右室流入道室速，與右室流出道室速心電圖的突出區(qū)分在于II、III、AVFQRS主波向下和AVL導(dǎo)QRS主波向上。6．1．1.2左室特發(fā)室速6．1．1.2．1希蒲系起源的室速多起源于左后分支部，又稱(chēng)為左室間隔室速，QRS寬度多小于0.14ms、呈右束支阻滯形態(tài)、肢導(dǎo)聯(lián)電軸左偏或極度右偏，多有室房分別；少局部起源于左前分支部，QRS呈右束支阻滯形態(tài)、肢導(dǎo)聯(lián)電軸右偏，多有室房分別。6．1．1.2．2局灶心肌起源的室速起源于左室流出道及左室游離壁，前者稱(chēng)為左室流出道室速，心電圖與右室流出道室速相像之處是II、III、AVFQRS呈高幅R形態(tài)，與右室流出道室速不同之處表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面1〕I導(dǎo)聯(lián)QRS振幅大，可呈Q、RS和RV1導(dǎo)聯(lián)R波振幅較大或呈右束支阻滯形態(tài)〔V1~V3導(dǎo)聯(lián)RR1>R2<R〔4V5~V6導(dǎo)聯(lián)QRS終末部有S波。6．1.2心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)常規(guī)進(jìn)展心房及心室S1S1150BPM后重復(fù)刺激誘發(fā)，可提高誘發(fā)成功率。6．1.3消融導(dǎo)管選擇與操作6．1.3．1右室流出道室速線透視以LAO45°為主。LAO45°管的上下左右位置，有助于定位和指引導(dǎo)管操作。6．1.3．2右室非流出道室速對(duì)右室流入道室速和心尖部室速可承受較大彎度的標(biāo)測(cè)消融電極導(dǎo)管，以利于到位。對(duì)右室前壁室速可承受多種型號(hào)的標(biāo)測(cè)消融電極導(dǎo)管。6．1.3．3左室間隔部室速EPTOSYPKA等優(yōu)選，WebsterX線透視以RAO30°LAO45°相結(jié)合，RAO30°的主要意義是推斷消融電極在間隔的準(zhǔn)確位置，LAO45°主要意義是推斷消融電極是否貼靠于室間隔，對(duì)閱歷不豐富者LAO45°有其必要性，而閱歷豐富的醫(yī)師常常僅承受RAO30°透視。6．1.3．4左室流出道室速可承受多種型號(hào)的導(dǎo)管，X線透視以LAO45°為主。6．1.4標(biāo)測(cè)6．1.4．1希蒲系起源的室速主要承受感動(dòng)挨次標(biāo)測(cè)，以心動(dòng)過(guò)速時(shí)最早P電位處為消融靶點(diǎn)。對(duì)于QRS呈右束支P電位，有效靶點(diǎn)處P電位較QRS20ms以上，并且較H電位明確提前。標(biāo)P電位后應(yīng)向四周移動(dòng)標(biāo)測(cè)電極以找到最早的PP電位處才是消融靶點(diǎn)。P到PP電位不肯定提前或不肯定最提前。左室間隔室速標(biāo)測(cè)時(shí)導(dǎo)管機(jī)械損傷中止心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)，一般會(huì)被再次誘發(fā)，但是假設(shè)不能誘發(fā)可在機(jī)械損傷中止心動(dòng)過(guò)速部位記錄到明確P電位后消融。對(duì)于希蒲系起源的心動(dòng)過(guò)速標(biāo)測(cè)時(shí)可能犯的錯(cuò)誤是只強(qiáng)調(diào)查找P電位，而未強(qiáng)調(diào)P電位提前程度，在左室間隔面較大范圍由于導(dǎo)管操作沒(méi)到位而未能有效的標(biāo)測(cè)到P電位，僅在希氏束或左束支旁才記錄到P電位〔可能是希氏束或左束支電位房室傳導(dǎo)阻滯的可能，因此必需強(qiáng)調(diào)最早P電位且明顯提前于QRS起點(diǎn)處才是消融靶點(diǎn)。少數(shù)病例最早P電位位于希氏束旁，在該處消融前必需確定該P(yáng)電位最早，并且早于希氏束電位。6．1.4．2局灶心肌起源的室速右室流出道室速、右室流入道室速、左室流出道室速和左室游離壁部位心肌起源的室速標(biāo)測(cè)方法類(lèi)似，可承受感動(dòng)挨次標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)〔1〕感動(dòng)挨次標(biāo)測(cè)在心動(dòng)過(guò)速時(shí)標(biāo)測(cè)最早心室感動(dòng)點(diǎn)，該點(diǎn)心室感動(dòng)較QRS20MS以上。該標(biāo)測(cè)方法缺點(diǎn)是初步標(biāo)測(cè)的最早感動(dòng)點(diǎn)不夠精準(zhǔn)，可能還有更早的感動(dòng)點(diǎn)，因此標(biāo)測(cè)到“最早”感動(dòng)點(diǎn)后應(yīng)在四周微移導(dǎo)管，以推斷靶點(diǎn)部位心室感動(dòng)是否最早。另一缺點(diǎn)是需在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)標(biāo)測(cè)，局部〔〕起搏標(biāo)測(cè)是局灶心肌起源室速主要標(biāo)測(cè)方法，以起搏時(shí)與心動(dòng)過(guò)速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)完全一樣的起搏點(diǎn)為消融靶點(diǎn)QRS切跡三個(gè)方面幾乎沒(méi)有任何差異，這種標(biāo)測(cè)方法的優(yōu)點(diǎn)是靶點(diǎn)位置明確，完全一樣就是完全一樣，不象感動(dòng)挨次標(biāo)測(cè)那樣很早的感動(dòng)點(diǎn)不肯定是最早的感動(dòng)點(diǎn)。起搏標(biāo)測(cè)必需以同次描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖為參照，不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速者不行用以前的心電圖為比照，一方面無(wú)法評(píng)價(jià)消融效果，另一方面不同次描記的心電圖因?qū)?lián)位置不同也會(huì)使標(biāo)測(cè)不行靠〔〕不同標(biāo)測(cè)方法結(jié)合應(yīng)用對(duì)于流出道室速，尤其是右室流出道室速往往可依據(jù)心電圖將其定位于較小范圍，因此可直接承受起搏標(biāo)測(cè)。但是對(duì)于心電圖定位不明確者或范圍較大時(shí)可首先承受感動(dòng)挨次標(biāo)測(cè)。左室流出道室速可起源于主動(dòng)脈竇內(nèi)或主動(dòng)脈瓣下的左室流出道，成功靶點(diǎn)位于主動(dòng)脈竇內(nèi)時(shí)起搏有時(shí)不能有效奪獲，而需要感動(dòng)挨次標(biāo)測(cè)。主動(dòng)脈竇內(nèi)室速有時(shí)在左冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)亦可記錄到較提前的心室感動(dòng)，所以要同時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影排解這種可能。6．1.5消融6．1.5．1功率選擇最好承受溫控消融，預(yù)設(shè)溫度60度。承受功率掌握消融時(shí)依據(jù)電極貼靠程度與位置選擇不同功率，貼靠緊時(shí)選擇較低的功率，消融部位在重要部位如鄰近希氏束時(shí)選擇較低的功率。6．1.5．2消融〔1〕2〕心動(dòng)過(guò)速頻率加快〔3〕心動(dòng)過(guò)速頻率變慢。15秒仍未終止室速者應(yīng)重標(biāo)測(cè)。對(duì)于室速起源鄰近正常傳導(dǎo)途徑者，如左側(cè)希氏束旁起源的室速不能在心動(dòng)過(guò)速持續(xù)發(fā)作過(guò)程中反復(fù)屢次消融1〕終止心動(dòng)過(guò)速而保存正常房室傳導(dǎo)〔2〕未中止心動(dòng)過(guò)速但阻斷了希氏束，在連續(xù)消融或刺激中止心動(dòng)過(guò)速后才能覺(jué)察希氏束被阻斷45后刺激中止心動(dòng)過(guò)速，在竇性心律下放電，通過(guò)程序刺激評(píng)價(jià)消融效果。器質(zhì)性心臟病室性心動(dòng)過(guò)速的RFCA器質(zhì)性心臟病并發(fā)的VT病。除束支折返性VT外，器質(zhì)性心臟病VT的標(biāo)測(cè)較困難，且成功率低，復(fù)發(fā)率高，因此VT和擴(kuò)張性心肌病引起的VT消融成功率分30％～7068％。致心律失常性右室發(fā)育不良〔AVRD〕VT的消融不易成功。器質(zhì)AVRD的VT消融成功后可能消滅與消融前的QRS波群形態(tài)不同的VT。束支折返性VT100％。6.2.1VT：需在VT發(fā)作時(shí)進(jìn)展標(biāo)測(cè)，目的是確定消融導(dǎo)管頂端位于VT折返現(xiàn)隱匿性拖帶；③隱匿性拖帶的刺激后間期≈室速間期；③隱匿性拖帶時(shí)的刺激信號(hào)－QRS間期/室速周期<0.7；④刺激信號(hào)－QRS間期≈舒張中期電位－QRS間期。上述指標(biāo)通常在結(jié)合使用時(shí)方具有較高的消融成功率。型三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)〔如CARTO系統(tǒng)〕用于心肌梗死VT標(biāo)測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于，不但能夠顯示梗死區(qū)瘢痕的幾何外形，并能顯示VT折返環(huán)緩慢傳肌梗死后VT和深度，建議選用鹽水灌注消融導(dǎo)管進(jìn)展消融，一般預(yù)設(shè)溫度60～70℃〔使用鹽水灌注消融導(dǎo)管時(shí)降至4～4℃，功率輸出4～50，放電時(shí)間6120。假設(shè)在40s內(nèi)VT不終止，則停頓放電，重標(biāo)測(cè)。QRS波群多為完全性左束支阻滯或室內(nèi)VT時(shí)每個(gè)V波前都能記錄到希氏束電位〕或右束支電位③每個(gè)VT時(shí)H-V間期一樣，等于或長(zhǎng)于室上性波動(dòng)的H-V間期；④V-V間期的變化總是繼發(fā)于H－H間期或RB－RB間期的變化。需要留意的是，束支折返性VT常合并起源于心肌的單形性VT。束支折返性VT在記錄到RB處進(jìn)展消融。放電可在竇律下或心動(dòng)過(guò)速時(shí)進(jìn)展，功率輸出15～30W，溫度6040～60s。ARVD性室速：由于ARVD為進(jìn)展性疾病，且RFCAVT的復(fù)發(fā)率較高，故僅限于反復(fù)發(fā)作、藥物治療無(wú)效時(shí)嘗試消融。7 兒童快速心律失?！惨?jiàn)另文〕8射頻消融特別問(wèn)題及有關(guān)并發(fā)癥可能導(dǎo)致死亡的緣由及預(yù)防措施心包填塞是最多見(jiàn)的死亡緣由，心包填塞導(dǎo)致死亡的主要緣由是〔1〕未準(zhǔn)時(shí)診〔2〕高壓力部位裂開(kāi)或心臟不易閉合部位裂開(kāi)，心包填塞速度快、病癥重，并快速消滅呼吸心跳停頓〔3〕未能進(jìn)展有效的心包穿刺引流傳統(tǒng)心包穿刺引流方法對(duì)急性心包填塞效孔的可能性。而“X線和造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)”是快速、準(zhǔn)確、有效的緩解心包填X線和造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)”仍是首先應(yīng)用的搶救措施，可根本保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定至外科手術(shù)〔4〕外科手術(shù)修補(bǔ)條件不具備。肺栓塞主要發(fā)生在解除臥位開(kāi)頭活動(dòng)時(shí)，大的栓塞很快導(dǎo)致呼吸心跳停頓而喪失搶救時(shí)機(jī)，因此主要在于預(yù)防。損傷左冠狀動(dòng)脈主干損傷左冠狀動(dòng)脈主干可導(dǎo)致患者死亡，主要與以下操作有關(guān)〔1〕跨主動(dòng)脈瓣操作時(shí)電極進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈主干這種操作對(duì)正常左主干一般不會(huì)造成老年患者〔2〕誤在左冠狀動(dòng)脈左主干內(nèi)消融局部左室流出道室速消融部位在主動(dòng)脈竇內(nèi)同時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影確定左主干開(kāi)口位置。術(shù)后發(fā)生的完全性房室傳導(dǎo)阻滯術(shù)后突然發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯是術(shù)后猝死緣由之一，對(duì)于消融過(guò)程中有損傷正常傳導(dǎo)途徑者術(shù)后應(yīng)監(jiān)護(hù)。氣胸經(jīng)過(guò)準(zhǔn)時(shí)正確處理氣胸一般不會(huì)導(dǎo)致死亡，但是對(duì)于肺功能原來(lái)就有嚴(yán)峻障礙者發(fā)生大氣胸時(shí)未準(zhǔn)時(shí)識(shí)別也會(huì)導(dǎo)致死亡入肺者〔抽出空氣〕不宜同次在對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，以免消滅雙側(cè)氣胸導(dǎo)致死亡。過(guò)敏反響處理原則進(jìn)展。導(dǎo)管室除顫器故障心導(dǎo)管室必需有2臺(tái)處于備用狀態(tài)的除顫器合并癥腦血管