急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并心力衰竭的診斷及治療進(jìn)展

急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并心力衰竭的診斷及治療進(jìn)展徐兵石曉鳳上海市仁和醫(yī)院心內(nèi)科上海200431急性冠狀動(dòng)脈綜合征acutecoronarysyndromes,ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰，繼發(fā)完全或不完閉塞血栓成為理礎(chǔ)的組臨綜合包括穩(wěn)定心（U急性非ST段抬高的心（I性ST段（I是S并記(theGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents,GRACE)表明ACS病6月內(nèi)的生存率明顯無(wú)急性心衰竭S學(xué)于S。一斷1S：S圖ST段是否抬高而將其分為ST段抬高的絕為I無(wú)ST段抬高的括UA和NSTEMI冠脈造影觀察表明前者梗死相關(guān)血管多為完全閉塞病變，其冠狀動(dòng)脈內(nèi)為含大量纖維蛋白的紅色血栓；而后者多為存在不同程度不規(guī)則狹窄的開(kāi)放血管，其內(nèi)有富含血小板的白色血栓。此兩種分類的治療對(duì)策有很大差異S危險(xiǎn)分層的因素包括：高（年齡≥7歲休息時(shí)心絞痛時(shí)間長(zhǎng)ST段壓低0.1mV低血壓心力衰竭TI或TnT或CKMB增C反蛋白(CRP)增高左室功能下（F＜0.40血流力不定嚴(yán)重心律失（提示室速，室顫；嚴(yán)重冠脈病變；心梗早期不穩(wěn)定性心絞痛。有以上危險(xiǎn)因素的S。2臨床診斷及分級(jí)：S患者由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰血栓形成突然引起冠狀動(dòng)脈血流中斷或顯著減少心肌缺血，壞死，其發(fā)生急性心力衰竭是由于心臟機(jī)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌以及基因等方面對(duì)心臟壞死或心肌缺血的去適應(yīng)的一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，短期內(nèi)大量丟失心肌細(xì)胞引起心肌收縮功能降低是急性心肌梗死患者發(fā)生心衰最顯而易見(jiàn)的原因。對(duì)沒(méi)有心肌壞死的不穩(wěn)定心絞痛的患者，缺血引起心肌頓抑或冬眠可能是引起左室收縮功能不全的原因之一，冬眠或頓抑的心肌與正常的心肌之間在心室收縮過(guò)程中室壁張力的差異將加重心力衰竭的發(fā)生，同時(shí)缺血誘發(fā)心肌松弛受損，左室充盈壓生高，引發(fā)心室舒張功能障礙和冠脈灌注壓的減少，后者進(jìn)一步觸發(fā)低灌注的惡性循環(huán)，缺血還可以引起急性二尖瓣反流，造成肺淤血，加重心衰。依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，可將ACS心衰患按Killp進(jìn)行分：人沒(méi)充性心衰的征屬I級(jí)，發(fā)生率占40%-50院率6；II級(jí)病人有雙肺底啰音或S3奔馬律，發(fā)生率30%-40%，住院病死率17；病有性肺腫屬III率10%-15%院率38心原休患者屬IV級(jí)生率5%-10，住院病死率81⑴。3心肌標(biāo)志物檢⑵⑴CK-MB(creatininekinase-MB)此酶往往要在胸痛后6-0h才供MI的診斷，此的敏性在MI發(fā)病3h只有30%，h達(dá)9%。，是CK酶而CK-B不甚高此診斷MI的價(jià)值就更小。近年來(lái)用單克隆抗體，酶免疫測(cè)定，免除電法效緩的點(diǎn)發(fā)后2-4h敏感性達(dá)90究CB解即C1和C-B2。CKMB是早期I白(G,以CK-MB1≥1.0u/lCK-MB2/CK-MB1比值1.5純B。⑵肌紅蛋白(myoglobin,MG)：此標(biāo)志物可來(lái)自骨骼肌和心肌，腎衰時(shí)也可增高，因而其特異性就不很高，MG為小的紅素并非心的特異，但在肌損傷能很快放出來(lái)即在現(xiàn)癥狀的1-2h就可見(jiàn)于血清，其高為AI的h在I后的h內(nèi)血清中測(cè)的敏性可達(dá)62%-100%。由于其半的AI的在MI者出胸后15h就進(jìn)環(huán)MG外MI的價(jià)值很大若3h還外MI但若陽(yáng)性需除其他況其外MI的過(guò)CKB和T。MG若在2h內(nèi)不成倍增高比基線高未超過(guò)100mgl，則無(wú)MI可能。⑶cT和cTnI：此為心肌特異性的肌鈣蛋白，心肌收縮與舒張所必需，其敏感性，特異性比CK-MB高，因蛋存體他，使CKB不高M(jìn)I后的死率肌蛋亦正肌蛋對(duì)手術(shù)后MI的診斷也無(wú)影響。此為大分子蛋白從腎臟排除緩慢MI后3h即開(kāi)始增高可在血存留14天，對(duì)再發(fā)MI的診斷尤其有幫助還可以診斷微小心梗故對(duì)UA和NSEI的鑒別有極大幫助A研的1h其cTI增高（0.1ug/l，其此后30天中的病死明增高。CTT也有預(yù)后價(jià)值，若超過(guò)0.4ug/l，則病死率明顯增高。這兩者對(duì)UA后4h或達(dá)6h這兩種肌蛋仍陰性就除外MI。cT的性比cTnI略低，因在肌病，腎衰時(shí)也可陽(yáng)性，而cTI一性。心物為S斷S供。4腦利鈉肽及N-末腦鈉肽(brinnatriureticpeptide,BNP;Nt-proBNP)的測(cè)定：BP是198年由Sudon等⑶首先從豬腦分離來(lái)的種心管肽激素它是鈉利尿肽系統(tǒng)的主要成員，半衰期為23分鐘P是一有32個(gè)氨基酸的多肽它的基因列中有不定堿基“”，示PP主正體BP以粒式于右房室的BNP含量心含的1/50-1/10⑷，但心房分泌BNP的能力并不與其含有的高濃度相當(dāng)去除小鼠的心房心臟分泌的P仍可保留正分量的60示P要P在生成過(guò)中等產(chǎn)生Nt-roNP明NP具有更高的血濃度和定性，便于臨檢測(cè)P在正常狀下在心中貯備少心壁的張?jiān)黾邮荘釋放主原輕心室負(fù)增即使的mRA的增，BP的合成增多這意著B(niǎo)NP可以作左室能障敏感BNP在16-20h在2梗第3天，其水再次高，在第3第4的患高⑹。據(jù)pce法則，I后，P的與P的A，P的第為S了。二治療1再灌注治療⑴抬高的A療關(guān)鍵在于早期開(kāi)通梗死相關(guān)的動(dòng)脈，迅速恢復(fù)心肌血流，可減輕心肌損傷程度，降低并發(fā)癥，并該善預(yù)后。時(shí)間依賴的“開(kāi)通血管（openvast：即達(dá)到早期恢復(fù)血流；完全的心外膜血流；完全的心肌微循環(huán)血流；血流持續(xù)恢復(fù)。目前開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的主要方法有靜脈溶栓治療與直接經(jīng)皮冠脈介入治療(P國(guó)于2世紀(jì)8年代開(kāi)始ST脈溶栓治療溶栓藥物主要以尿激酶為主國(guó)內(nèi)鏈激酶溶栓治療ST中心臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示6分鐘內(nèi)輸注10鏈激酶溶栓治療在國(guó)人是安全有效的，臨床開(kāi)通率66血發(fā)生率9.，%天死亡率8.，%國(guó)外報(bào)道相似⑻。進(jìn)入9年代后我國(guó)溶栓才逐步規(guī)范與完善。重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶對(duì)比研究協(xié)作組比較了小劑量rt激酶治療ST效，表明50tA人也能起到良好的溶栓效果⑼。新近的多中心臨床研究正在評(píng)價(jià)新型溶栓藥物—tenecteplaTSTE患者溶栓治療的安全性與有效性該藥物半衰期相對(duì)較長(zhǎng)可單次靜脈推注，操作方便，很適合院前緊急溶栓治療直接PCI是ST種有效的再灌注治療方式。直接P溶栓治療比較，梗死相關(guān)動(dòng)脈(I率高，達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIM級(jí)血流明顯多，再比塞率低，缺血復(fù)發(fā)少，且出血（尤其腦出血）的危險(xiǎn)性低。根據(jù)Wea1個(gè)直接PT溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共有26A者的匯總分析，其3天接PCI顯著低于溶栓組(44%1.9%,P<0減少腦出血總發(fā)生率(67%2.0%,P中發(fā)生率(01%.1%,PACC/AHA出適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者直接P作為一種再灌注治療手段(I適應(yīng)證ST急性肺水腫甚至心原性休克患者，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，SH的資料表明，直接P初始內(nèi)科治療組比較，可明顯降低6個(gè)月病死率（50.3.1%,。0.027條件，就診轉(zhuǎn)運(yùn)延誤等問(wèn)題，目前對(duì)于STE注治療的選擇仍有分歧。目前眾多學(xué)者認(rèn)為對(duì)再灌注治療究竟選擇溶栓還是直接P先取決于時(shí)間窗：發(fā)病小時(shí)內(nèi)若無(wú)溶栓禁忌證應(yīng)首選溶栓治療研究顯示ST小時(shí)內(nèi)行溶栓治療的獲益優(yōu)于直接PI發(fā)病3時(shí)內(nèi)，溶栓及直接P果相當(dāng)；發(fā)病小時(shí)后直接P果明顯優(yōu)于溶栓治療。為了發(fā)揮這兩種方法的優(yōu)勢(shì)并克服兩種方法的局限性，目前在此基礎(chǔ)上提出了一種可能提高再灌注效果的有前途的策略-化PCI(facilitated，PCI)包括聯(lián)合應(yīng)用抗血小板，抗栓和（或）減量溶栓治療，在盡可能充分利用藥物治療的普遍和迅速的基礎(chǔ)上，同時(shí)利用P一步改善再灌注血流，防止血管閉塞。溶栓易化PCI:試驗(yàn)(Plasminogen-activatorAngioplastyCompatib接PT半量阿替普酶(alte效果，這種策略的安全性得到證實(shí)，中風(fēng)和大出血在兩組間差異無(wú)顯著性。溶栓聯(lián)合GPIIb受體抑制劑易化PCI:TIMI-14(ThrombolysisinMyInfarction-14GlobalOUseTotStratedArteineAcuteCoronaryndrome-V),SPEED(StrategiesnceinntheEmergencyDepartment),INTRO-AMI(theintegrilinandlow-dosethrombo等試驗(yàn)分別聯(lián)合阿替普酶，瑞替普酶或鏈激酶聯(lián)合阿昔單抗或依替巴肽。這些試驗(yàn)結(jié)果顯示聯(lián)合用藥可獲得更多的TI流和更少的聯(lián)合終點(diǎn)事件。⑵非S段抬高的A期干預(yù)方面長(zhǎng)期爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問(wèn)題是早期介入治療抑或保守治療尤其是早期介入治療的對(duì)象和時(shí)機(jī)問(wèn)題。早期公布的TIMI試驗(yàn)和BVANQ試驗(yàn)(VeteransAffairsNon-Q-WInfarctionStrate均未對(duì)早Hospi支持。FRISCII(FraguimandfaRevascularisationduringInstabi研究第一個(gè)證實(shí)非段抬高的ryarterydACS者在給與低分子肝素以及阿斯匹林和抗心絞痛藥物治療的情況下，早期侵入性治療較保守治療明顯降低終點(diǎn)事件（死亡和M）發(fā)生率。TACTIC18(TngwiAggrastattermineoTherapaInvaovenserStrahrombIysisaInfarction-study1究結(jié)果顯示在給與血小板糖蛋白GPIIb抗劑tirof的ban，早期侵入性治療策略優(yōu)于保守治療策略。非常值得注意的是，上述兩個(gè)研究均表明高?；颊攉@益更大，而在低位患者兩種治療策略有著相似的臨床結(jié)果。新公布的RITA-3(RandomizedInterventionTrialof究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)在中等危險(xiǎn)非S段抬高的A者常規(guī)早期介入治療優(yōu)于保守治療鑒于以上臨床試驗(yàn)結(jié)果，最新的ACC議對(duì)Tn升高的非S段抬高的A者進(jìn)行早期介入治療。2?受體阻滯劑的應(yīng)用?受體阻滯劑是神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，其對(duì)心力衰竭治療的機(jī)制是由于阻斷了神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心肌重構(gòu)之間的惡性循環(huán)，其對(duì)慢性收縮性心力衰竭的長(zhǎng)期治療效果及預(yù)后均有極大的改善。針對(duì)慢性收縮性心力衰竭的大型臨床實(shí)驗(yàn)：CIBIS-II,和ECOPERN因患者病死率的顯著下降而提前結(jié)束。但在A并心力衰竭的患者，特別是急性肺水腫患者，?受體阻滯劑的應(yīng)用目前仍存在爭(zhēng)議，臨床應(yīng)用率極低。GRA亞組研究⑼提示A并急性心力衰竭的患者在發(fā)病住院期間及月內(nèi)的死亡率明顯高于ACS無(wú)心衰竭患，其要原之是不及時(shí)用?受體阻滯。目尚無(wú)?受體阻劑對(duì)性力衰竭的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。哥德堡研究，CAPROPER試驗(yàn)US，?受體阻滯劑對(duì)急性心梗后，慢性心力衰竭急性失代償后有一定益處。20歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ES?體阻滯劑專家共識(shí)文件建議，按照E性心力衰竭指南所推薦的：有顯著急性心力衰竭的患者，包括肺部羅音超過(guò)基底部者中，應(yīng)用?受體阻滯劑必須謹(jǐn)慎。在這些患者中，如有進(jìn)行性心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速，可考慮應(yīng)用美托洛爾（II類推薦，證據(jù)水平級(jí)。然而。對(duì)于急性心衰穩(wěn)定后的急性心梗患者，?受體阻滯劑應(yīng)盡早使用（I推薦，證據(jù)水平級(jí)慢性心衰患者應(yīng)在急性發(fā)作穩(wěn)定（通常為天以后開(kāi)始?受體阻滯劑治（類推薦，證據(jù)水平級(jí)。美托洛爾，比索洛爾或卡維地洛口服應(yīng)從極小劑量開(kāi)始，逐步緩慢的上調(diào)至目標(biāo)劑量，根。3腦鈉肽的應(yīng)用A并心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，如血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，交感神經(jīng)及內(nèi)皮素等縮血管-抗利尿系統(tǒng)占了主導(dǎo)地位機(jī)體會(huì)調(diào)動(dòng)擴(kuò)血管利尿系統(tǒng)包括心利鈉系統(tǒng)去對(duì)抗上述系統(tǒng)的作用，若后者的作用不足以對(duì)抗前者的作用時(shí)，心功能不全會(huì)逐步從無(wú)癥狀向終末期進(jìn)展?；谏鲜鰴C(jī)制，人們?cè)噲D通過(guò)增加血中B度來(lái)治療心力衰竭重組人腦鈉肽(rh有效的快速的劑量相關(guān)性的擴(kuò)血管，右房壓及平均肺動(dòng)脈壓。所產(chǎn)生的擴(kuò)血管作用不引起心率的變化，有利尿，提高心輸出量和（或）降低醛固酮的水平的作用。在失代償性心力衰竭住院患者中，rhB能改善患者的癥狀，并能很好的為患者所耐受，比硝酸甘油，多巴胺，米力農(nóng)等更好的緩解急性心力衰竭的癥狀，它的主要不良反應(yīng)為劑量相關(guān)性的低血壓因此rh個(gè)用于急性失代償性心力衰竭住院患者治療的很有前途的擴(kuò)血管藥物⑽⑾?Scios公司產(chǎn)的Nesi利納肽）已通過(guò)F可并已經(jīng)在美國(guó)上市，這是1年來(lái)F一批準(zhǔn)上市的治療急性失代償性心力衰竭的藥物。4醛固統(tǒng)拮抗劑的應(yīng)用近年來(lái)大量的研究顯示，在心衰的發(fā)生，發(fā)展過(guò)程中，神經(jīng)激素系統(tǒng)長(zhǎng)期過(guò)度增強(qiáng)是慢性心衰進(jìn)行性惡化的一個(gè)重要原因。調(diào)整交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RA是心衰治療的關(guān)鍵。醛固酮拮抗劑是繼ACE-?受體阻滯劑后第三個(gè)能降低心衰患者死亡率的藥物⑿。EPHE試驗(yàn)為隨機(jī)雙盲安慰及對(duì)照試驗(yàn)入選了66A并有心力衰竭體征左室射血分?jǐn)?shù)≤4患者在AI3-，理想藥物治療的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分別接受選擇性醛固酮拮抗劑eplerenone）25至目標(biāo)量50d43慰劑。平均隨訪1個(gè)月。與安慰及比較，epler率下降1心血管死亡率下降1心臟猝死下降<因心力衰竭住院減少1各種原因的住院減少2各亞組分析結(jié)果一致。Epler乳腺增生(0.比0.起功能障（兩組均為0增多。epler高血鉀明顯多于安慰劑組（5.比3.主要見(jiàn)于基線肌酐清除率低于50ml/min的患者。而epler鉀顯著少于安慰機(jī)組（8.比13%試驗(yàn)的主要研究者Pi出，醛固酮阻斷可在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低死亡率和并發(fā)癥，應(yīng)代表這一患者群的一類新的治療藥物。鈣增敏劑RUSSLAN(RaanSafandffectivLevosinnPatieLeftwithVentriFailDutoanAcuMyocardialrcti新型正性肌力藥鈣增敏劑Levosi伴急性心衰患者的療效與安全性，5患者隨機(jī)雙盲接受四種不同治療計(jì)量和安慰劑，用藥后1天治療組的死亡率明顯降低（19.617%加大，低血壓的副作用增多。Levosime2(靜點(diǎn).min)骨髓細(xì)胞移植治療心力衰竭20美國(guó)心臟病學(xué)院(AmericaCardiolo屆college,TexasHeartInsti報(bào)心肌內(nèi)注射自體骨髓單核細(xì)胞治療心功能不全安全，未見(jiàn)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。其后Str究發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)植入自身骨髓單核細(xì)胞可顯著縮小梗死區(qū)1為1%7，P=0005著小于接受標(biāo)準(zhǔn)治療的急性心?；颊撸≒=0搏輸出量，左室收縮末期容積，收縮能力，梗死區(qū)心肌灌注顯著改善。Wol首個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)M后冠狀動(dòng)脈內(nèi)自體骨髓細(xì)胞(B的效果。共入選6例STEI，均成功進(jìn)行了梗死相關(guān)動(dòng)脈P隨機(jī)分為對(duì)照組（30例和B植（3例結(jié)果顯示對(duì)照組患者在個(gè)月時(shí)M量的左室功（LV有改（51.3%比52%,C植組患者的LV則有6.的增加（5%5P=0.026三預(yù)后新近發(fā)表的GR研究表明，即使是心肌損傷指標(biāo)正常的A者若合并有心力衰竭則較無(wú)心力衰竭的A者院內(nèi)及個(gè)月的生存率明顯降低。GR是一項(xiàng)關(guān)于住院A者的多中心前瞻性研究。共有1個(gè)國(guó)家的9家醫(yī)院參加。共有16者進(jìn)入了該亞組分析：130A者既往無(wú)而本次發(fā)病確診合并有心力衰竭或心原性休克，其中17（1心功能Ki為I級(jí)或III。確診有心力衰竭的患者在住院期間及發(fā)病月內(nèi)死亡率均比無(wú)心力衰竭的A者明顯增（分別為12.0%比2.9%,P<0.00.0001絞痛合并心力衰竭的患者死亡率也較無(wú)心衰的UA患者增高(6.比1.6%,P<析，心力衰竭是一項(xiàng)預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(odds ration院時(shí)間明顯延長(zhǎng)及再入院率高。合并心衰的患者行P療應(yīng)用?受體阻滯劑他汀類藥物率較低，這也促使了合并心力衰竭的A者死亡率高。獻(xiàn)⑴陳在嘉，高潤(rùn)霖，主編。冠心病。北京：人民衛(wèi)生出版社，20。980-981⑵何秉賢。急性冠狀動(dòng)脈綜合征心肌標(biāo)志物檢測(cè)的現(xiàn)狀。中華心血管雜志，20，3：67-68⑶SudoT,Kangawak,N,etminnewnatriurpeptiinporcinebrain.Nature,1988,322:78-81⑷張中書(shū)。腦鈉肽的研究進(jìn)展與部分臨床應(yīng)用。放射免疫雜志，19，1：125-