20XX交通事故賠償協(xié)議書_第1頁
20XX交通事故賠償協(xié)議書_第2頁
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20XX交通事故賠償協(xié)議書_第4頁
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文檔簡介

1/120XX交通事故賠償協(xié)議書

20XX交通事故賠償協(xié)議書第1篇時間

地點

天氣

當(dāng)事人姓名

駕駛證號及身份證住址

機(jī)動車牌號

車型

保險公司名稱及保單號

a:

b:

事故形態(tài):

a駕駛上述車輛,沿出事路段由向行駛,b駕駛上述車輛,沿出事路段由向行駛,

因,致使a車部位與b車

部位相撞,造成車物損壞的交通事故.

協(xié)議賠償數(shù)額及處理方式:

□1,不需要保險理賠的,由方當(dāng)場賠償方人民幣(大寫)仟佰拾元(:)完結(jié)此案.

□2,事故各方需要辦理保險索賠的,立即向保險公司電話報案,并持本《協(xié)議書》按照保險公司的指引,馬上或在保險公司約定的時間內(nèi),共同到就近的交通事故保險快速理賠服務(wù)中心服務(wù)點辦理定損等理賠事宜.

當(dāng)事人簽名a:當(dāng)事人簽名b:

聯(lián)系電話:聯(lián)系電話:

備注:1,本協(xié)議書適用于快處快賠的道路交通事故.所謂適用于快處快賠的道路交通事故,是指機(jī)動車在道路上發(fā)生沒有人員傷亡,過失造成機(jī)動車輕微碰凹,刮花,機(jī)件損壞等損失,且當(dāng)事人對事實和成因無爭議的交通事故.

當(dāng)事人故意制造交通事故騙取錢財?shù)?將依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

2,發(fā)生適用于快處快賠的道路交通事故后,各方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)立即將車輛移至安全和不影響交通的地點,互相查驗駕駛證,行駛證,身份證,保險憑證后,根據(jù)事故基本事實如實填寫本《協(xié)議書》,自行協(xié)商事故損害賠償數(shù)額和賠償方式.當(dāng)事人故意填寫虛假信息的,將依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

(背面)

《當(dāng)事人自行協(xié)商處理交通事故責(zé)任確定指引》

(一)一方當(dāng)事人有以下交通違法行為的承擔(dān)事故全部責(zé)任

1,追尾碰撞前車的;2,變更車道發(fā)生事故的;3,倒車,溜后發(fā)生交通事故的;4,從路外或非機(jī)動車道駛?cè)霗C(jī)動車道發(fā)生碰刮的;5,綠燈放行或沒有信號燈控制的路口轉(zhuǎn)彎車未讓直行車的;6,進(jìn)入環(huán)行路口的車未讓駛出或在環(huán)行路口內(nèi)行駛的車輛的;7,跨越道路中心實線或者隔離實線發(fā)生事故的;8,逆向行駛的;9,右側(cè)超車發(fā)生交通事故的;10,超越前方正常掉頭,左轉(zhuǎn)彎,超車的車輛時發(fā)生碰刮的;11,沖紅燈發(fā)生交通事故的;12,有禁止掉頭標(biāo)志,標(biāo)線的地方以及在人行橫道,橋梁,陡坡,隧道掉頭發(fā)生交通事故的;13,碰撞依法可以暫停,停放的車輛的;14,開關(guān)車門造成交通事故的;15,機(jī)動車進(jìn)出停車場或停車泊位時與正常行駛的車輛發(fā)生事故的;16,單方發(fā)生交通事故.

(二)雙方當(dāng)事人都有上述違法行為或沒有證據(jù)證實一方當(dāng)事人負(fù)事故全部責(zé)任的,各方當(dāng)事人承擔(dān)事故同等責(zé)任.

注意事項:

(一)有以下情形之一的,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)立即報警,保護(hù)現(xiàn)場并等候交通警察到場處理:

機(jī)動車無號牌,無機(jī)動車交強(qiáng)險保險標(biāo)志或無檢驗合格標(biāo)志;

駕駛?cè)瞬荒艹鍪緳C(jī)動車駕駛證的;

機(jī)動車駕駛?cè)孙嬀?服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品嫌疑的;

碰撞建筑物,公共設(shè)施或者其他設(shè)施的;

發(fā)生交通事故后有一方當(dāng)事人逃逸的;

機(jī)動車在外省市保險公司投保交強(qiáng)險的;

當(dāng)事人自行協(xié)商處理交通事故時,發(fā)現(xiàn)對方有故意撞車或持有假牌,假證嫌疑的.

(二)發(fā)生交通事故,造成人員受傷,死亡或車輛不能移動的,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)立即報警,保護(hù)現(xiàn)場,做好現(xiàn)場安全防護(hù)措施,并按照《道路交通事故處理程序規(guī)定》第九條規(guī)定組織車上人員撤至安全地點等候交通警察到場處理;車輛駕駛?cè)耸軅麩o法行動的,車上其他乘員應(yīng)自行組織撤離.

(三)本《協(xié)議書》可復(fù)印使用,自行協(xié)商時當(dāng)事人各自保留一份.無本《協(xié)議書》的,可按本《協(xié)議書》的內(nèi)容自行協(xié)商并做好文記錄.

(四)三方以上當(dāng)事人自行協(xié)商處理交通事故時,可參照本《協(xié)議書》的內(nèi)容進(jìn)行記錄.

(五)自行協(xié)商處理輕微交通事故時,當(dāng)事人需要辦理保險索賠的,按有關(guān)保險快速理賠的規(guī)定立即向車輛所投保的保險公司電話報案,并立即共同前往現(xiàn)場附近的保險快速理賠服務(wù)點辦理索賠.

20XX交通事故賠償協(xié)議書第2篇甲方(賠償人)

乙方(被賠償人)

丙方(被賠償人

20xx年3月22日,甲方駕駛小轎車與乙方駕駛的摩托車相撞,致使乙丙兩人受傷。乙丙被撞傷后被立即送往住院治療。經(jīng)檢查,丙方有八級殘疾可能。現(xiàn)乙丙經(jīng)過天住院治療,傷情恢復(fù)良好。乙丙方欲放棄對甲方的追訴,現(xiàn)甲乙丙三方經(jīng)過友好協(xié)商,自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議,以備共同遵守。

一、由甲方賠償乙丙方醫(yī)療費(fèi)(包括前期住院及二次手術(shù)費(fèi)用)、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、交通費(fèi)等各項費(fèi)用總元。

二、以上款項先由甲方在保險理賠款不足限額范圍內(nèi)先行支付乙丙余下款項待保險公司理賠后直接打入乙丙提供的銀行賬號上。

三、該賠償協(xié)議為一次性終結(jié)協(xié)議。

1、賠償?shù)母黜椯M(fèi)用為一次性賠償限額,乙丙雙方不得就后期治療產(chǎn)生的費(fèi)用另行起訴。

2、如乙丙后期殘疾程度增加,甲方不再負(fù)擔(dān)乙丙因殘疾程度增加產(chǎn)生的一切費(fèi)用,乙丙也不得就因殘疾程度增加另行起訴甲方。

3、乙丙有義務(wù)并應(yīng)協(xié)助甲方辦理理賠事項,全面及時提供理賠所需的全部材料。

4、雙方簽訂此協(xié)議后,再無其他爭議事項。

四、本《機(jī)動車道路交通事故損害賠償協(xié)議書》一式三份,甲乙丙三方各執(zhí)一份,留存。

五、本協(xié)議書甲乙丙三方簽字納印生效。

甲方:乙方:丙方:

簽訂地點:簽訂時間:

20XX交通事故賠償協(xié)議書第3篇甲方:

乙方:

(簡要描述事故的情況,車輛信息,物品受損情況及其他損失等)

現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商,依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定,就乙方損失達(dá)成一次性賠償協(xié)議,對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下,雙方須謹(jǐn)遵恪守:

1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計xxx元人民幣。

2、賠償乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、喪葬費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)等各項損失賠償共計xxxx元人民幣。

3、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)等全部交付給甲方,并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。

4、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費(fèi)用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。

5、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。

6、本協(xié)議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。

甲方:

乙方:

日期:

20XX交通事故賠償協(xié)議書第4篇甲方:楊xx(系受害人楊xx父親),男,漢族,19xx年9月2日出生,住址河南省xx市xx鎮(zhèn)xx村xx。

甲方:張xx(系受害人楊xx母親),女,漢族,19xx年8月6日出生,住址河南省xx市xx鎮(zhèn)xx村xx。

乙方:石xx(系被告人石xx父親),男,漢族,住址河北省xx縣xx鎮(zhèn)xx村,電話86xx879。

鑒于被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟(jì)損失。目前一審?fù)徑Y(jié)束,甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達(dá)成以下和解協(xié)議:

一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失深表歉意,并致以最誠懇的`道歉,請求甲方予以諒解。

二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)钠渌椖孔栽阜艞?,甲方不再向石xx及其家屬主張。

三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟(jì)糾紛,甲方不再追究被告人民事責(zé)任。

四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達(dá)如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償,對石xx的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石xx的刑事責(zé)任,請求法院給予石去鵬改過自新的機(jī)會,對被告人石xx予以輕判。

五、本協(xié)議一式叁份,甲乙雙方各執(zhí)一份,呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

甲方:________

___年____月____日

乙方:___________

____年___月____日

20XX交通事故賠償協(xié)議書第5篇甲方:

乙方:

交通事故基本事實及雙方責(zé)任:

____年_月_日,甲方___駕駛___與乙方___地路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故,造成乙方____受傷,摩托車損害。經(jīng)___公安局交通警察支隊《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定:雙方負(fù)同等責(zé)任。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方___自愿賠償給乙方秦____各項損失共計___元)。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的___元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。

五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。

六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

協(xié)議人:甲方:乙方:

____年____月____日

20XX交通事故賠償協(xié)議書第6篇甲方(受害人或者其親屬):

乙方(駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬):

____年____月____日時分許,乙方駕駛車牌號為的車行駛至附近時,不慎與甲方發(fā)生交通事故,致乙死亡。甲、乙雙方就賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目費(fèi)用共計x萬元(小寫:元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項,并放棄對乙方的其他一切權(quán)利,不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提出任何要求,由甲方負(fù)責(zé)處理解決。

三、本協(xié)議簽訂后,為方便乙方進(jìn)行保險理賠,甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的,若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致,雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)訴訟費(fèi)、律師費(fèi)及辦案費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

四、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金x元。

五、甲方對乙方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門追究甲方的任何行政、刑事責(zé)任,并保證在必要時配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況,出具相關(guān)文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付,由乙方進(jìn)行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方保證本協(xié)議合法有效,保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利,若本協(xié)議被確認(rèn)無效,甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方,若造成乙方其他損失,則由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金x元。

九、此事故雙方一次性了結(jié),別無其他任何糾葛。

十、本協(xié)議一式三份,自雙方簽字或蓋章后生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交警部門留存一份,具同等法律效力。

甲方:

____年____月____日

乙方:

____年____月____日

20XX交通事故賠償協(xié)議書第7篇委托人:(下稱甲方)

代理人:(下稱乙方)

甲方因機(jī)動車輛交通事故責(zé)任糾紛一案,委托乙方的律師為代理人,經(jīng)雙方協(xié)商同意,訂立協(xié)議如下:

一、乙方指派律師擔(dān)任甲方一審、二審、執(zhí)行代理人,參與上述案件的調(diào)解、訴訟、執(zhí)行工作。

二、乙方律師必須依照法律規(guī)定,認(rèn)真負(fù)責(zé)地維護(hù)甲方的合法權(quán)益,如因乙方原因造成甲方損失的,甲方有權(quán)要求賠償。

三、甲方必須如實向乙方承辦律師陳述案情、提供證據(jù),積極配合乙方完成代理任務(wù)。乙方已告知甲方本案的訴訟風(fēng)險,并將訴訟風(fēng)險告知書送達(dá)甲方。

四、本合同為不可撤銷合同(但甲方損傷經(jīng)鑒定達(dá)不到傷殘等級的除外),任何一方均不得單方面解除合同的,否則,解約方須向守約方支付違約金10000元,不足以賠償守約方損失的,還須賠償損失。

五、甲方委托乙方代理之權(quán)限為:特別授權(quán),詳見授權(quán)委托書。

六、本案在甲方未評定傷殘前,乙方參與協(xié)助甲方與車方及車方保險公司進(jìn)行調(diào)解賠償。如調(diào)解賠償成功,甲方即時付乙方律師費(fèi)20XX元整,本案終結(jié);未調(diào)解成功,本案由乙方繼續(xù)走司法程序。

七、收費(fèi)方法

風(fēng)險收費(fèi)(按成果計付報酬):自本協(xié)議簽訂之日起,本案無論通過調(diào)解、訴訟或自行和解等方式結(jié)案,凡取得的成果甲方均承認(rèn)屬于乙方的服務(wù)成果,并保證無條件地按下列標(biāo)準(zhǔn)和方式向乙方支付律師費(fèi):

1、甲方須在簽訂本協(xié)議之日支付基礎(chǔ)費(fèi)用/元;

2、甲方須在本案結(jié)案之日(賠償款到賬之日)起三日內(nèi)按判決或調(diào)解獲賠金額的10%支付律師費(fèi)(但若通過乙方的代理工作使甲方的賠償標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)賠償,則律師費(fèi)用提成比例調(diào)整為12%,注:打回來的醫(yī)療費(fèi)不提律師費(fèi));

3、甲方若未按前述期限前述標(biāo)準(zhǔn)支付律師費(fèi),則須按日千分之五標(biāo)準(zhǔn)計付違約金。

八、合同期限:自本協(xié)議簽訂之日起至本案執(zhí)行終結(jié)時止,但若案涉事故分兩次起訴的,則合同期限至最后一次起訴的案件執(zhí)行終結(jié)時止(包括訴訟調(diào)解、案外和解、執(zhí)行和解、撤訴等形式)。

九、因本合同有關(guān)的任何爭議,雙方可協(xié)商解決。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

日期:

20XX交通事故賠償協(xié)議書第8篇甲方:

乙方:

事件概括:20xx年7月3日22時35分,xxx(甲方)駕駛小客車由東向西行至xxx路與xxx路交叉口西xxxx處時,車輛與騎自行車在機(jī)動車道行駛的xxx相撞,造成xxx搶救無效死亡?,F(xiàn)xxx(甲方)與xxx的'所有近親屬(乙方)就xxx死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、喪葬費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等共計貳拾貳萬元。

二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后xx日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為:

三、上述費(fèi)用支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。

四、甲方支付所有金額后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。

五、甲方履行匯款義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。同時,乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式xxx份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方:

乙方:日期:

20XX交通事故賠償協(xié)議書第9篇甲方:

身份證號碼:

住址:

聯(lián)系電話:

乙方:

身份證號碼:

住址:

聯(lián)系電話:

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣元(包括已經(jīng)支付的元)。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。

五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。

六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

甲方:乙方:

年月日年月日

20XX交通事故賠償協(xié)議書第10篇甲方(受害人):________

乙方(駕駛?cè)?:________

__年__月__日晚,乙方駕駛車在縣行駛時,將行人甲方致傷。事故發(fā)生后,乙方立即將甲方送往_____醫(yī)院就診治療,經(jīng)診斷傷勢較輕,甲方提出協(xié)商解決并由乙方簽署協(xié)議,現(xiàn)甲方經(jīng)住院觀察,已決定于__年__月__日康復(fù)出院。

受傷人員認(rèn)為自己傷情輕微,雙方當(dāng)事人對于事故事實與成因沒有爭議,根據(jù)國家民事賠償有關(guān)法律規(guī)定,甲乙雙方自愿達(dá)成以下賠償協(xié)議:

1、乙方承擔(dān)甲方住院期間的全部住院和治療費(fèi)用。

2、乙方承擔(dān)甲方后續(xù)治療、勞務(wù)、精神損失費(fèi)_______。

3、本協(xié)議各項賠償費(fèi)用共計(大寫)_________(小寫)_______。由乙方向甲方支付,甲方確認(rèn)自乙方支付時起與本案再無任何關(guān)系,本案就此完結(jié)。

4、雙方均認(rèn)可以上賠償事項,甲方承諾不再提起任何與本案有關(guān)的訴訟和仲裁,以后甲方傷情和康復(fù)發(fā)生任何變化,乙方均不再負(fù)擔(dān)任何法律責(zé)任。

本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份,雙方文本具有同等法律效力。

甲方簽字:

乙方簽字:

簽約日期:

20XX交通事故賠償協(xié)議書第11篇賠償人:汪x,男,26歲,漢族,車主,現(xiàn)住xx鄉(xiāng)xx村,身份證號碼:xxx

被賠償人:xx,男,56歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住xx市xx縣xx村,身份證號碼:xxx

20xx年xx月xx日,汪x在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,xxx由于騎著自行車看牛導(dǎo)致岔道,不小心和汪x駕駛的摩托車相撞,致使xx受傷。xx被撞傷后立即被汪x送到xxx醫(yī)院住院治療,經(jīng)檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好轉(zhuǎn)出院。

經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商,達(dá)成一致,自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款:

一、由汪x賠償xxx各項醫(yī)療費(fèi)(不包含前期住院已經(jīng)支付給xx的醫(yī)療費(fèi))、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、二次手術(shù)費(fèi)、精神撫慰金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、自行車修理費(fèi)、交通費(fèi)等共計xxxx元;

二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,xx不得再追究汪x的任何責(zé)任,放棄對賠償人的訴權(quán);

三、雙方再無其他爭議。

四、本交通事故協(xié)議書范文一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

賠償人:(簽名)_____被賠償人:(簽名)_____

20XX交通事故賠償協(xié)議書第12篇甲方:_______________________號:____________

甲方委托代理人:____________

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