慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展

慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展心衰的主要臨床表現(xiàn)呼吸困難和疲乏，引起運(yùn)動耐量受限液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫2020/12/112心衰的流行病學(xué)（一）美國近500萬人患心衰（每年新發(fā)50萬人）>65歲人群患病率6-10%住院治療的心衰患者80%以上年齡>65歲心衰的患病率在逐年增加2020/12/113心衰的流行病學(xué)（二）

（10省市20個城鄉(xiāng)人群15518人調(diào)查結(jié)果）總?cè)藬?shù)約400萬患病率（35-74歲）0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%城市1.1%農(nóng)村0.8%

2020/12/114心功能的分級（一）

（NYHA的分級方法）根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級Ⅰ級：正常人活動水平時出現(xiàn)癥狀Ⅱ級：日?；顒雍笥邪Y狀（心衰Ⅰ級）Ⅲ級：輕微活動后即有癥狀（心衰Ⅱ級）Ⅳ級：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀（心衰Ⅲ級）2020/12/115NYHA分級的缺點(diǎn)心功能和心衰癥狀之間沒有密切關(guān)系只能反映當(dāng)時的心功能狀況，不能反映預(yù)后2020/12/116Framingham研究中心衰患者的死亡率診斷時間男性女性2年37%33%6年82%67%2020/12/117根據(jù)NYHA分級每年心衰死亡率

NYHAⅡ-Ⅲ級NYHAⅣ級10-25%40-50%2020/12/118心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病,既往心肌梗死)2020/12/119心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)2020/12/1110心衰分期的優(yōu)點(diǎn)充分考慮了心衰的危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)將心衰作為一個病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān)2020/12/1111如何識別心衰患者左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3種情況之一就診

*運(yùn)動耐量降低:呼吸困難和/或疲乏需與衰老、去適應(yīng)作用、肺疾病等鑒別

*液體潴留:下肢或腹部腫脹*無癥狀，在評估心衰以外疾病時(如心肌梗死、心律失常或肺循環(huán)或體循環(huán)事件)發(fā)現(xiàn)患者有心臟擴(kuò)大或心衰證據(jù)2020/12/1112心衰患者臨床評估(一）

心臟病性質(zhì)及程度判斷*病史及體格檢查*二維超聲心動圖*核素心室造影及核素心肌灌注*X線胸片*心電圖*冠脈造影*判斷心肌存活的方法：多巴酚丁胺超聲心動圖試驗(yàn)99mTc-MIBI201TL心肌核素顯像

PET2020/12/1113心衰患者臨床評估(二)

心功能不全程度判斷*NYHA心功能分級*6分鐘步行試驗(yàn)2020/12/1114心衰患者臨床評估(三)

液體潴留的評估*體重*頸靜脈怒張*下肢及骶部水腫*腹水.胸水2020/12/1115心衰患者臨床評估(四)

實(shí)驗(yàn)室檢查*血尿常規(guī)*電解質(zhì)(包括鈣和鎂)

*血脂、肝、腎功能*甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或甲低時）*血清鐵（懷疑血色素沉著癥時）*HIV（HIV高危時）*BNP*去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤時）*醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時）2020/12/1116心衰患者臨床評估（五）

不宜采用的方法*常規(guī)使用心內(nèi)膜心肌活檢

*常規(guī)Holter或SAECG*已排除冠心病的患者，再次做冠脈造影*常規(guī)測量去甲腎上腺素或內(nèi)皮素水平2020/12/111740年代心衰的概念心衰液體潴留向

動脈泵血障礙靜脈回流障礙腎血流靜脈壓

腎靜脈腎微循環(huán)

回流障礙障礙水鈉排泄障礙

水鈉排泄障礙

水腫前向衰竭假說反向衰竭假說

2020/12/111860年代心衰的概念心衰泵功能障礙長期靜脈和動脈收縮

周圍至中央循環(huán)心輸出量前后負(fù)荷

重新分布

肺血管壓力骨骼肌灌注左室肥厚/擴(kuò)張

肺充血

運(yùn)動能力2020/12/1119近代心衰的概念

心衰神經(jīng)激素異常長期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子

水鈉潴留冠脈及全身血管收縮血管緊張素Ⅱ過度氧化和兒茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水腫肺充血心肌細(xì)胞功能障礙及壞死血流動力學(xué)異常心臟重塑和功能惡化進(jìn)展細(xì)胞凋亡

疾病進(jìn)展生存率降低2020/12/1120心衰高危患者的治療建議（一）

（A期）Ⅰ類*根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（A）*根據(jù)ATPⅢ建議，控制高脂血癥（B）*避免可以導(dǎo)致增大心衰危險(xiǎn)的行為（吸煙、飲酒和使用違禁藥物）（C）

*在有動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素病史的患者應(yīng)用ACEI（B）*控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩˙）*治療甲狀腺疾?。–）*定期評估心衰的體征與癥狀（C）2020/12/1121心衰高?；颊叩闹委熃ㄗh（二）

（A期）Ⅱa類*在明確心臟病家族史的或接受心臟毒性干預(yù)治療的患者，無創(chuàng)評估左心室功能（C）Ⅲ類*運(yùn)動預(yù)防發(fā)生心衰（C）*沒有高血壓或液體潴留者，減少鈉攝入（C）*補(bǔ)充營養(yǎng)素，防止發(fā)生器質(zhì)性心臟?。–）2020/12/1122對無癥狀左心功能不全者的治療建議（一）

（B期）Ⅰ類*心肌梗死者，無論LVEF多少，均應(yīng)用ACEI（A）

*LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用ACEI（B）*近期心梗史者，無論LVEF多少，均應(yīng)用β阻斷劑（A）*LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用β阻斷劑（B）*嚴(yán)重影響血流動力學(xué)的瓣膜病者，作瓣膜置換或成形術(shù)（B）*常規(guī)評估心衰的癥狀和體征（C）*A期患者應(yīng)用的Ⅰ類建議2020/12/1123對無癥狀左心功能不全患者的治療建議（二）Ⅱb類：重度主動脈瓣反流患者長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（B）Ⅲ類：*地高辛治療竇性心律的左心功能不全患者（C）*無高血壓或液體潴留者，減少飲食中鈉攝入（C）*體力鍛煉防止發(fā)生心衰（C）*常規(guī)補(bǔ)充營養(yǎng)素以治療器質(zhì)性心臟病或防止發(fā)生心衰（C）2020/12/1124對有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（C期）Ⅰ類.*有液體潴留證據(jù)患者使用利尿劑（A）*所有患者給予ACEI,除非有禁忌癥(A)*所有穩(wěn)定的患者（無液體潴留、近期不需靜脈使用正性肌力藥物）給予β阻斷劑,除非有禁忌癥(A)*洋地黃治療心衰癥狀，除非有禁忌癥(A)*使用一些已知可以對患者臨床狀態(tài)造成不利影響的藥物（如非甾體抗炎藥、多數(shù)抗心律失常藥、多數(shù)鈣通道阻滯劑）

.*Ａ期和Ｂ期的Ⅰ類建議2020/12/1125對有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（二）

（C期）Ⅱa類*近期或目前有Ⅳ級癥狀，腎功正常，血鉀正常者使用螺內(nèi)酯（B）*將運(yùn)動訓(xùn)練作為改善能走動患者臨床狀態(tài)的一種輔助方法（A）

*在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和阻斷劑基礎(chǔ)上，由于咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI者，使用ARB（A）

*在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和β阻斷劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用肼屈嗪和硝酸鹽類（B）2020/12/1126對有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（三）

（C期）Ⅱb類在ACEI基礎(chǔ)上，加用ARB（B）

應(yīng)用ACEI、洋地黃、利尿劑和β阻斷劑患者加用硝酸鹽類（單用或與肼屈嗪合用）（B）2020/12/1127對有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（四）

（C期）Ⅲ類*長期間斷滴注正性肌力藥物（Ｃ）

*沒有使用ACEI，或能耐受ACEI者，用ＡＲＢ代替ACEI（Ａ）

*正在使用ACEI患者，在使用β阻斷劑前使用ＡＲＢ（Ｂ）

*使用ＣＣＢ治療心衰（B）

*常規(guī)使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑（輔酶Ａ１０、卡尼丁、氨基乙磺酸、抗氧化劑）或激素（生長激素、甲狀腺激素）治療心衰（Ｃ）2020/12/1128終末期難治性心衰患者的治療建議（Ｄ期）Ⅰ類*仔細(xì)評價和控制液體潴留（Ｂ）

*合適患者考慮作心臟移植（Ｂ）

*專門心衰的方案

*列入Ａ、Ｂ、Ｃ期的Ⅰ類建議Ⅱb

*有持續(xù)嚴(yán)重癥狀者，插入漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療（Ｃ）

*嚴(yán)重的二尖瓣反流者作二尖瓣修補(bǔ)或置換術(shù)（Ｃ）

*持續(xù)滴注正性肌力藥物來減輕癥狀（Ｃ）

Ш

*

部分左心室切除（Ｃ）

*常規(guī)間歇滴注正性肌力藥物（Ｂ）2020/12/1129心衰患者伴隨疾病治療的建議（一）Ⅰ類*根據(jù)指南，控制心衰患者的收縮壓和舒張壓

（A）

*硝酸酯類和β阻斷劑治療心絞痛（Ｂ）

*心衰合并心絞痛者，行冠脈重建術(shù)（Ａ）

*心衰合并陣發(fā)性和慢性房顫、或既往有栓塞事件者給予抗凝治療（Ａ）

*用β阻斷劑控制心衰合并房顫者的心室率（如用β阻斷劑有禁忌或不能耐受，則給予胺碘酮）（Ａ）2020/12/1130心衰患者伴隨疾病治療的建議（二）Ⅰ類*

心衰患者使用β阻斷劑可以降低猝死危險(xiǎn)，患者不應(yīng)當(dāng)有液體潴留，并且近期沒有使用過靜脈正性肌力藥物（A）

*對有猝死、室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速病史的心衰患者，植入ＩＣＤ（單獨(dú)使用或與胺碘酮合用）（Ａ）2020/12/1131心衰患者伴隨疾病治療的建議（三）Ⅱａ類*對有冠心病的心衰患者，使用抗血小板藥物，預(yù)防心肌梗死和死亡（Ｂ）

*心衰合并房顫患者，使用洋地黃控制心室率（Ａ）Ⅱｂ.*心衰伴冠心病，但無心絞痛者，行冠脈重建術(shù)（Ｂ）

*心衰合并房顫者，用電轉(zhuǎn)復(fù)恢復(fù)竇率（Ｃ）

*心衰伴無癥狀室性心律失常者，用胺碘酮預(yù)防猝死（Ｃ）

*心衰不伴房顫或既往栓塞史的患者，行抗凝治療（Ｂ、Ｃ）2020/12/1132心衰患者伴隨疾病治療的建議（四）

Ⅲ類*心衰患者常規(guī)應(yīng)用ＩＣＤ（Ｃ）

*心衰者應(yīng)用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物（除外胺碘酮），預(yù)防或治療無癥狀性室性心律失常（Ａ）

*用動態(tài)心電圖監(jiān)測無癥狀性室性心律失常（Ａ）2020/12/1133舒張功能不全的診斷

*有心衰的典型癥狀和體征

*ＵＣＧ顯示ＬＶＥＦ正常，且無心瓣膜異常

*排除其它所有類似表現(xiàn)的患者（限制性心肌病、心包縮窄、嚴(yán)重高血壓、心肌缺血、高輸出量心衰、肺動脈高壓、心房粘液瘤等）2020/12/1134舒張功能不全的治療建議（一）Ⅰ類*.根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（Ａ）

*.控制房顫患者的心室率（Ｃ）

*.用利尿劑控制肺充血和周圍水腫（Ｃ）Ⅱａ類對有癥狀或證實(shí)心肌缺血是對舒張功能有不良影響的冠心病者，行冠脈重建治療（Ｃ）2020/12/1135舒張功能不全的治療建議（二）Ⅱｂ類*.恢復(fù)房顫患者的竇律（Ｃ）

*.在血壓可控制的患者，使用

β阻斷劑、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或ＣＣＢ，最大程度減少心衰癥狀（Ｃ）

*.應(yīng)用洋地黃最大程度減少心衰癥狀（Ｃ）2020/12/1136交感神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用腎上腺素能作用

ＣＮＳ交感輸出心肌交感腎和血管神經(jīng)活性交感活性β１受體β

２受體α１

受體

心肌肥大、死亡、擴(kuò)張、缺血血管收縮心律失常、心肌重構(gòu)鈉潴留2020/12/1137心衰時的ＲＡＡＳ系統(tǒng)血管緊張素原非ＡＣＥ腎素ＡＣＥＩ緩激肽徑路血管緊張素ⅠＡＣＥ（激肽酶Ⅱ）血管緊張素Ⅱ失活片斷

醛固酮ＡＴ１受體ＮＯ螺內(nèi)酯ＰＧｓ

Na+潴留血管收縮血管擴(kuò)張心肌纖維化血管肥大生長抑制血管損傷心肌肥大、纖維化抗增生血管功能失調(diào)血管保護(hù)交感神經(jīng)激活腎保護(hù)

2020/12/1138血管緊張素神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素ACE抑制劑-阻滯劑肥厚，凋亡，缺血，心律失常， 心室重塑，纖維化2020/12/1139用β阻斷劑抗腎上腺能治療交感活性

β１β

２α１

比索洛爾

美托洛爾普萘洛爾卡維地洛心臟毒性2020/12/1140PROMISE（ProspectiveRandomizedMilrinoneSurvivalEvaluation）試驗(yàn)2020/12/1141目的評估米力農(nóng)對重度慢性心衰存活率的療效。2020/12/1142方法隨機(jī)雙盲安慰劑對照，多中心。1088例NYHAIII-IV級LVEF0.35的病人，在基礎(chǔ)治療同時給予米力農(nóng)10mgx4d或安慰劑，隨訪平均6.1個月。2020/12/1143結(jié)果死亡率米力農(nóng)組30%，安慰劑組24%死亡率增加28%（P=0.038）心血管死亡增加34%（P=0.016）心功能IV級者死亡率增加53%（P=0.006）心功能III級者死亡率增加3%（P=0.86）住院率增加44%VS39%（P=0.041）心血管不良反應(yīng)增加11.4%VS6.5%（P=0.006）2020/12/1144有關(guān)ACEI的臨床實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)名稱ACEIn年份隨訪時間結(jié)果SOLVD依那普利2569199122~55月死亡率下降16%（P=0.0036）（平均41.4月）心血管死亡率下降18%（P<0.002）進(jìn)行性心衰下降22%（P=0.0045）V-HEFTII依那普利80419910.5~5.7年2年死亡率18%VS25%（P=0.016）VS（平均2.5年）+硝酸酯ATLAS賴諾普利3164199939~58月死亡率+住院率下降12%（P=0.002）（平均45.7月）住院率下降13%（P=0.021）心血管住院率下降16%（P=0.05）

心衰住院率下降24%（P=0.002）

2020/12/1145循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：ACEI治療心力衰竭試驗(yàn) 例數(shù) 心功能 治療藥物 隨訪 死亡率 P值CONSENSUS 253 IV 依那普利 6m –40% 0.002V-HeFTII* 804 II~III 依那普利 30m –28% 0.016SOLVD-T 2569 II~IV 依那普利 41m –16% 0.0036AIRE 2006 II~III 雷米普利 15m –27% 0.002AIREX 603 II~III 雷米普利 59m –36% 0.002*與肼屈嗪-硝酸異山梨酯治療相比較2020/12/1146ACEI治療慢性心力衰竭/左室功能異常

前瞻性五大臨床試驗(yàn)死亡率資料總結(jié)*

ACEI組 對照組 機(jī)會比 P值 （n=6391） （n=6372） （95%CI）6周 212(3.3%) 281(4.4%) 0.73(0.61-0.88) 0.00091年 724(11.3%) 828(13.0%) 0.85(0.76-0.94) 0.00282年 1038(16.2%) 1248(19.6%) 0.79(0.72-0.86) <0.00014年 1419(22.2%) 1659(26.0%) 0.80(0.74-0.87) <0.0001總計(jì) 1467(23.0%) 1710(26.8%) 0.80(0.74-0.87) <0.00012020/12/1147MDCMetoprololinDilatedCardiomyopathy2020/12/1148目的評估Metoprolol對擴(kuò)張型心肌病存活率的影響2020/12/1149方法383例DCMP（年齡16~75歲，LVEF<0.40）在基礎(chǔ)治療同時隨機(jī)雙盲給予Metoprolol100-150mg/d12~18個月或安慰劑2020/12/1150結(jié)果死亡或需心臟移植20.1%VS12.9%(下降34%,P=0.058)需心臟移植10.1%VS1.0%(P=0.0001)死亡率10.1%VS11.9%(NS)LVEF(6個月)0.26±0.11VS0.32±0.13(P<0.0001)(12個月)0.28±0.12VS0.34±0.14(P<0.0001)生活質(zhì)量、運(yùn)動時間明顯延長(P＝0.01和P=0.046)2020/12/1151比索洛爾治療心衰的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)名稱藥物病例數(shù)年份結(jié)果CIBIS比索洛爾6411994死亡率20.9%VS16.6%(NS)5mg/d猝死率5.3%VS4.7%(NS)室速室顫2.2%VS1.3%住院率28％VS19.1%(P<0.01）心功改善1級以上15%VS21.3%(P<0.03)CIBISII比索洛爾26471999死亡率下降34%(P<0.0001）10mg/d心血管死亡下降29%(P=0.0049)住院率下降29%(P=0.0006)2020/12/1152卡維地洛治療心衰的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)名稱年份病例數(shù)結(jié)果Carvedilol19961094總死亡率下降64％(P<0.001)HeartFailureStudy（EF0.35)進(jìn)行性心衰3.3%VS0.7%猝死3.8%VS1.7%聯(lián)合終點(diǎn)下降38%（P<0.001)MOCHA1996345總死亡率下降73%(P<0.001)（EF0.35)18-85歲USCarvedilol1996366心衰進(jìn)展下降48%(P=0.008)HeartFailureStudy（EF0.35)死亡率下降77%(P=0.048)18-85歲PRECISE1996278死亡率4.5%VS7.6%(P=0.26)（EF0.35)死亡和住院19.6%VS31%(P=0.029)心功能惡化3%VS15%(P=0.001)

COPERNICUS20012289總死亡下降35％(P=0.0014)（EF＜0.25)死亡或住院下降24%(P<0.001)

2020/12/1153MERIT-HFMetoprololCR/XLRandomisedInterventionTrialinCongestiveHeartFailure2020/12/1154目的評估美托洛爾CR/XL治療充血性心衰對死亡率，住院率、生活質(zhì)量和改善癥狀的療效。2020/12/1155方法3991例，40－80歲，LVEF0.40NYHAII－IV級，在ACEI和利尿劑,地高辛基礎(chǔ)上用美托洛爾或安慰劑（隨機(jī)雙盲）2020/12/1156結(jié)果總死亡率下降34％(P＝0.00009)心血管死亡下降38%(P＝0.00003)猝死下降41%(P＝0.0002)心衰惡化死亡下降49%(P＝0.0023)2020/12/1157MetoprololVSCarvedilolinHeartFailure2020/12/1158目的評估美托洛爾和卡維地洛治療心衰的療效2020/12/1159方法150例(LVEF0.35,NYHAII-IV級)心衰患者隨機(jī)雙盲給予美托洛爾(50mgBid,平均115mg/d)或卡維地洛(25mgBid,平均44mg/d),隨訪44個月2020/12/1160結(jié)果靜息LVEF增加10.9±11.0%VS7.2±7.7%(P=0.038)SV增加11ml/m2

VS7ml/m2(P=0.016)肺動脈平均壓下降9mmHgVS6mmHg(P=0.049)肺毛壓下降10mmHgVS5mmHg(P=0.002)癥狀、運(yùn)動能力改善卡維地洛也優(yōu)于美托洛爾2020/12/1161RALES

2020/12/1162目的評價螺內(nèi)酯是否能降低重度心衰病人的死亡率2020/12/1163方法1663例NYHAIII-IV級，LVEF<0.35在接受ACEI、襻利尿劑基礎(chǔ)上,隨機(jī)雙盲給予螺內(nèi)酯25mg/d和安慰劑2020/12/1164結(jié)果死亡率下降30%(P<0.001)進(jìn)行性心衰和猝死減少30%住院率減少30%(P<0.001)2020/12/1165DIG2020/12/1166目的評價地高辛對心衰伴竇律者死亡率的影響2020/12/1167方法6800例LVEF

0.45,800例LVEF>0.45(所有病人均為竇律)隨機(jī)雙盲多中心,給予地高辛或安慰劑,平均隨訪37個月。(28~58個月)2020/12/1168結(jié)果LVEF0.45

死亡率兩組相似34.8%VS35.1%(P=0.80)

心血管死亡率相似29.9%VS29.5%

住院率下降13%49.9%VS54.4%(P<0.001)

心衰惡化住院下降28%26.8%VS34.7%(P<0.001)LVEF>0.45

死亡率相似,均為23.4%死亡+住院率,地高辛組降低18%2020/12/1169有關(guān)ARB的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)時間藥物病例數(shù)結(jié)果ELITE1997洛沙坦722洛沙坦減少死亡及住院率32%12.5-50mg）（P=0.075）開搏通死亡率下降46%（P=0.035）

12.5-50mgBid）猝死下降64%住院率下降26%（P=0.014）心衰住院率無差別（5.7%，P=0.89）ELITEII2000洛沙坦（50mg）3152洛沙坦在降低死亡率方面并不優(yōu)于開開搏通（150mg）搏通，但耐受性較好總死亡率17.7%VS15.9（P=0.16）平均死亡率11.7%VS10.4%猝死率9.0%VS7.3%（P=0.08）住院率41.8%VS40.5%（P=0.45）不良反應(yīng)退出試驗(yàn)9.7%VS14.7%（P<0.001)2020/12/1170試驗(yàn)時間藥物病例數(shù)結(jié)果Dose-related1999伊貝沙坦12.5，21875和150mg/d伊貝沙坦引起血流動BeneficialLong-37.5，75，150mg力學(xué)改善，減少心衰惡化termHemodynamic安慰劑andclinicalEfficacyofIrbesartaninHeartFailureRESOLVD1999坎地沙坦4、8、768坎地沙坦和依那普利同樣有效、安16mg/d全，兩者合用療效優(yōu)于每樣藥單依那普利20mg/d用STRETCH1999坎地沙坦4、8、844坎地沙坦可改善輕中度心衰患者的16mg/d運(yùn)動耐量，癥狀和體征，并使心安慰劑胸比率縮小LIFE2002洛沙坦8300死亡率洛沙坦優(yōu)于阿替洛爾阿替洛爾Val-HeFT2001纈沙坦320mg/d5010總死亡率19.7%VS19.4%（NS）

安慰劑總死亡率+發(fā)病率28.8%VS32.1%（P=0.009）（降低13.3%）住院率下降27.5%心功能改善22.9%改善LVEF、體征、生活質(zhì)量2020/12/1171氯沙坦心力衰竭試驗(yàn)（ELITE-II）

假設(shè)和目的假設(shè)：在有癥狀心力衰竭患者中，與卡托普利相比，氯沙坦能更多地降低總死亡率（主要終點(diǎn)）、降低心臟猝死（包括復(fù)蘇成功者）的發(fā)生率（第二終點(diǎn)）如果上述假設(shè)得到證實(shí)，氯沙坦將取代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)PittB,etal.JCardFail1999,5(2):146-1542020/12/1172ELITE-II試驗(yàn)：研究終點(diǎn)小結(jié) 卡托普利組 氯沙坦組 校正后危險(xiǎn)比 P值 （n=1574） （n=1578） （95%CI）

主要終點(diǎn) 總死亡率 250(15.9%) 280(17.7%) 0.88(0.75~1.05) 0.16二級終點(diǎn) 猝死/復(fù)蘇 115(7.3%) 142(9.0%) 0.80(0.63~1.03) 0.08三級終點(diǎn) 總死亡/住院 707(44.9%) 752(47.7%) 0.94(0.85~1.04) 0.21副作用停藥 228(14.5%) 149(9.4%) <0.0012020/12/1173纈沙坦心力衰竭試驗(yàn)(Val-HeFT)16個國家302個中心5010例患者，平均隨訪23個月評價：最佳治療基礎(chǔ)上（ACE-I/-阻滯劑/利尿劑/地高辛）加用纈沙坦，能否進(jìn)一步降低死亡率和病殘率兩個主要終點(diǎn)總死亡率死亡或病殘聯(lián)合終點(diǎn)：死亡/心臟停跳經(jīng)搶救復(fù)蘇/心力衰竭住院/靜脈使用正變力性或血管擴(kuò)張藥物≥4h（不住院）CohnJN,etal.NEnglJMed2001,345(23):1667-16752020/12/1174Val-HeFT試驗(yàn)設(shè)計(jì)心力衰竭患者

>18歲;EF<40%;NYHAII~IV隨機(jī)分組906例死亡（記錄事件）纈沙坦

40mgbid，上調(diào)至

160mgbid安慰接受常規(guī)治療包括ACE抑制劑、利尿劑、地高辛、-阻滯劑（分層隨機(jī)）2020/12/1175Val-HeFT：主要終點(diǎn)分析終點(diǎn) 事件數(shù) 危險(xiǎn)比 P值 纈沙坦組 安慰劑組 （95%CI） （n=2511）

（n=2499）

所有原因死亡 495 484 1.02 0.800 (19.7%) (19.4%) (0.90~1.15) 所有原因死亡 723 801 0.87 0.009/病殘率 (28.8%) (32.1%) (0.79~0.96) 2020/12/1176Val-HeFT試驗(yàn)：亞組分析亞組例數(shù) 相對危險(xiǎn)CombinedendpointACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+140DeathACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+1400.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9ValsartanbetterPlac