【培訓(xùn)課件】醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評(píng)審中的重要作用

1前言云南省民營醫(yī)院即將要進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查的工作！本次講課內(nèi)容為云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審提供實(shí)施思路，讓醫(yī)院不要走彎路！docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分2本次培訓(xùn)的目的一、培訓(xùn)云南省民營醫(yī)院的醫(yī)院評(píng)審管理干部二、初步掌握在醫(yī)院評(píng)審中采用醫(yī)療質(zhì)量管理工具追蹤檢查方法學(xué)對民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)控！三、初步掌握在醫(yī)院評(píng)審中采用醫(yī)療質(zhì)量管理工具追蹤檢查方法學(xué)對民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的檢測指標(biāo)的追蹤檢查！三、為即將云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審追蹤檢打下基礎(chǔ)！docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分333

醫(yī)院周期性評(píng)審——四個(gè)方面的內(nèi)容

衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》第二十四條的內(nèi)容：四個(gè)方面的內(nèi)容醫(yī)院周期性評(píng)審包括對一、醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)5分二、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)15分三、現(xiàn)場評(píng)價(jià)70分院長要每分必爭！四、社會(huì)評(píng)價(jià)10分等方面的綜合評(píng)審。3docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分4

本次講課思路采用追蹤檢查方法學(xué):

一、是醫(yī)院評(píng)審中運(yùn)用追蹤檢查的方法，是目前國際上新展現(xiàn)的一種先進(jìn)醫(yī)院評(píng)審方法，是一種非常實(shí)用醫(yī)療質(zhì)量工具。二、美國醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)JCAHO從2004年開始研究“追蹤檢查法”的基礎(chǔ)上，在2006年用于美國醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)國際部JCI的醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐活動(dòng)，獲得較好的效果，docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分5追蹤檢查步驟（掌握）

是一種關(guān)于過程管理的方法學(xué)，基本步驟包括三方面：一、訪談：評(píng)估者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展，以及如何進(jìn)行系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理。二、實(shí)地訪查：

以個(gè)人或系統(tǒng)追蹤方式，實(shí)地訪查就診者、一線工作人員及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，計(jì)劃落實(shí)程度。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分6

三、會(huì)議討論：訪查中，評(píng)估者以會(huì)議形式討論和交換追蹤情況，以確定需要進(jìn)一步追蹤.與核實(shí)的部分。四、方法學(xué)：是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué)。通過對醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤檢查，以全面評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序。

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追蹤檢查方法學(xué)的分類

一“個(gè)案追蹤”是對病人的追蹤者–跟隨病人?！皞€(gè)案追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的理念二“系統(tǒng)追蹤”是系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)。

“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)管理的執(zhí)行力7docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分8是醫(yī)院評(píng)審中通過追蹤檢查的方法，發(fā)現(xiàn)尋找在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)中的裂縫或破裂處，促進(jìn)醫(yī)院在質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分9急診病人追蹤○○○○○○○○○○○○依法執(zhí)業(yè)追蹤○○○○○○○○○○○○病歷質(zhì)量追蹤○○○○○○○○○○○○營養(yǎng)追蹤○○○○○○○○○○○○藥物使用追蹤○○○○○○○○○○○○等等○○○○○○○○○○○○個(gè)案追蹤docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分10應(yīng)急管理追蹤○○○○○○○○○○○○感控管理追蹤○○○○○○○○○○○○不良事件追蹤○○○○○○○○○○○○氺電氣追蹤○○○○○○○○○○○○消防安全追蹤○○○○○○○○○○○○急救設(shè)備追蹤○○○○○○○○○○○○

系統(tǒng)追蹤docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分11醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)追蹤檢查○○○○○○○○○○○○醫(yī)院感染管理委員會(huì)感控管理追蹤檢查○○○○○○○○○○○○病案管理委員會(huì)追蹤檢查○○○○○○○○○○○○輸血管理委員會(huì)追蹤檢查○○○○○○○○○○○○消防安全管理委員會(huì)追蹤○○○○○○○○○○○○.醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)急救設(shè)備追蹤○○○○○○○○○○○○

醫(yī)院質(zhì)量與管理委員會(huì)

系統(tǒng)追蹤檢查docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分12《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分13一本書《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》當(dāng)小學(xué)生讀好這本書：就是具體實(shí)施病人為安全的細(xì)則：做到枕頭書、案上書一切都要一病人安全為中心首位。讀20-30遍?。?！docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分1414住院患者個(gè)案追蹤的評(píng)價(jià)基本路徑及可涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍機(jī)設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全病歷記錄與患者知情同意臨床實(shí)驗(yàn)室檢查（病理學(xué)檢查）醫(yī)學(xué)影像檢查：放射、CT、MRI

急診門診手術(shù)ICU病房出院門診

人員資格、能力、授權(quán)、繼教的到位程度規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí)行力手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用感染控制的執(zhí)行力信息收集、記錄、傳遞、使用14病人docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分15

追蹤檢查方法學(xué)追蹤醫(yī)療體系管理目標(biāo)

（掌握）衡量標(biāo)準(zhǔn)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》

一、追蹤第一層：問題、現(xiàn)象、缺陷等等行為！二、追蹤第二層：各種員工培訓(xùn)三、追蹤第三層

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體系

（一）1.科室質(zhì)量安全小組工作2.職能部門、3.質(zhì)量安全管理委員會(huì)、（二）質(zhì)量安全管理制度全覆蓋：（三）執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度：四、追蹤第四層：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分16第一步追蹤：云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量體系現(xiàn)場追蹤檢查docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分17一、追蹤醫(yī)院評(píng)審中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與

安全管理體系發(fā)揮作用嗎？醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系主要包括:一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)二、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)三、質(zhì)量管理部門、各職能部門四、科室質(zhì)量與安全管理小組等。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分18追蹤案例：有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及

各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)【C】1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任各相關(guān)委員會(huì)包括:一、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、二、倫理委員會(huì)、三、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、四、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、五、病案管理委員會(huì)、六、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分191919醫(yī)院感染管理委員會(huì)：

追蹤醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

（三管一部位）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導(dǎo)管所致血流感染率不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染1919docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分2020追蹤方法—追蹤感染控制系統(tǒng)（10個(gè)）

1、正確的洗手時(shí)機(jī)及操作

2、員工的執(zhí)行情況

3、醫(yī)院對手衛(wèi)生的監(jiān)控和管理情況

4、隔離患者的標(biāo)識(shí)與處理

5、隔離患者與生活垃圾的分類與處置

6、醫(yī)療垃圾與生活垃圾的分類與處置

7、銳器盒的使用及處置

8、發(fā)生針刺傷的上報(bào)

9、醫(yī)院對針刺傷的監(jiān)控和處理

10、重點(diǎn)單元的感控管理：手術(shù)室、供應(yīng)室、燒傷科、血液科、血透室、內(nèi)鏡室20docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分2121docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分追蹤檢查：臨床路徑管理委員會(huì)?！綜】1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作?！綛】符合“C”，并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。22docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分追蹤：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)5．4．1．1【Ｃ】1．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2．有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。2．護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并對各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。23docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分

有健全的質(zhì)量管理體系，

院長是第一責(zé)任人。

【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3.院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。24docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。

【C】1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關(guān)組織定期向院長做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持?！続】符合“B”，并1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。25docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能【C】1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。26docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能【B】符合“C”，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。27docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分28追蹤案例：職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能【C】2.對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估3.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。4.有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄?！綛】符合“C”，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。3.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分2929

追蹤的切入口

—追蹤醫(yī)院安全路徑

11個(gè)采樣點(diǎn)

1.門診病區(qū)巡視2.天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口3.電梯（安全表示）4.時(shí)鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板5.垃圾桶6.防火通道門（24小時(shí)燈）所有門（閉門器）7.消防設(shè)施、緊急按鈕安全出口標(biāo)識(shí)8.配電箱9.打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）10.禁煙標(biāo)志11.平車和輪椅位置、氧氣設(shè)備29docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分30二、追蹤醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的項(xiàng)目docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分31十大患者安全目標(biāo)一、確立查對制度，識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分32十大醫(yī)療質(zhì)量安全管理信息數(shù)據(jù)庫1.合理使用抗生素和其他藥品2.合理使用血和血制品3.圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)4.各類手術(shù)與介入操作、并發(fā)癥5.麻醉操作6.醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報(bào)告7.病歷內(nèi)容的缺陷8.急危重癥管理9.醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛10.患者滿意度docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分33九大授權(quán)檔案1、手術(shù)授權(quán)2、介入授權(quán)3、腔鏡授權(quán)4、麻醉授權(quán)5、抗菌藥使用授權(quán)6、激素使用授權(quán)7、化療藥物使用授權(quán)8、高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)9、儀器設(shè)備操作授權(quán)等docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分34九個(gè)評(píng)估1.病情評(píng)估管理制度2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估制度3.術(shù)后病情再評(píng)估的結(jié)果4.感染風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估5.麻醉前病情的評(píng)估制度（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）6.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7.跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估8.急診創(chuàng)傷“危重程度”的評(píng)估9.疾病嚴(yán)重的評(píng)估等等注：輸血評(píng)估手術(shù)用血評(píng)估用血療效評(píng)估docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分

三、追蹤醫(yī)院科室質(zhì)量與安全小組醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的項(xiàng)目35docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分36追蹤案例：科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人【C】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。

【B】符合“C”，并1.對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析3.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

【A】符合“B”，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分37醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)4．5．7．2【Ｃ】（八項(xiàng)指標(biāo)）一、醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：1.住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、2.死亡例數(shù)、3.兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、4.非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；5.患者安全類指標(biāo)；6.單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；7.合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；8.醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。二、定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分38醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（5項(xiàng)目）（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分39急診科有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)4．8．6．2【Ｃ】1．醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2．科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3．有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間。（5）急診高危患者收住院比例（%）。（6）對急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分40追蹤檢查：麻醉科質(zhì)量與安全管理小組4．7．8．4建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。【Ｃ】1．建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。2．麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評(píng)分≥4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）?！荆隆糠稀埃谩?，并1．定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。2．根據(jù)分析結(jié)果，及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分41追蹤檢查：重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)4．9．5．2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施?！荆谩?．有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2．落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。3．有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：1.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、2.非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、5.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、6.重癥患者壓瘡發(fā)生率、7.各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、8.人工氣道脫出例數(shù)等。。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分42追蹤檢查：重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)行危重程度評(píng)分4．9．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。3．疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分43追蹤檢查：中醫(yī)科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)4．11．4．1科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)?！荆谩?．有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并有質(zhì)量改進(jìn)措施，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。【Ａ】符合“Ｂ”，并中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級(jí)病案率≥90%。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分44疼痛科疼痛診療質(zhì)量監(jiān)控4．13．5．1有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。【Ｃ】1．有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。2．有質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度與質(zhì)量控制指標(biāo)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．開展全程疼痛診療質(zhì)量監(jiān)控。2．定期評(píng)價(jià)疼痛診療質(zhì)量，有持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分45藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)4．15．8．2對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作?！荆谩?．對藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。2．科室開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室每季度對落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分46檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組4．16．7．1?！荆谩?．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，有明確的職責(zé)。2．有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。3．建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。4．有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評(píng)估5．相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分47病理科質(zhì)量與安全管理小組4．17．6．1病理檢查的質(zhì)量管理措施到位?！荆谩?．由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2．有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3．有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4．有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。5．有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。6．有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7．有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序8．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分48醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量與安全管理小組4．18．5．1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。【Ｃ】1．有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。5．有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。6．有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2．有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%，3．有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分49輸血科質(zhì)量與安全管理小組4．19．2．1有獨(dú)立建制的輸血科，職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2．輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。3．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4．建立輸血科質(zhì)量管理體系。5．科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。6．參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。7．指導(dǎo)臨床合理用血。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分50醫(yī)院感染監(jiān)測工作4．20．8．1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄?！荆谩?．有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。2．有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，有會(huì)議記錄或簡報(bào)，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分51病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織4．27．4．2有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織?！荆谩?．有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3．臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4．主管部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5．院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2．醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并院科兩級(jí)落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無丙級(jí)病歷。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分52護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織5．4．1．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！荆谩?．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2．有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。2．護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄?！荆痢糠稀埃隆保Ω骺剖衣鋵?shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分53四、追蹤醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的路徑docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分54追蹤案例：5．4．6．1護(hù)理質(zhì)量6個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)【Ｃ】1．有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2．對重點(diǎn)環(huán)節(jié):1包括患者用藥、2輸血、3治療、4標(biāo)本采集、5圍術(shù)期管理、6安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3．相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉?！荆隆糠稀埃谩?，并1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2．護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分5555追蹤方法---訪查對象（8個(gè)）1、藥物不良反應(yīng)的患者案例（★）2、多重耐藥菌醫(yī)院感染有關(guān)患者的案例；（★）3、“麻、精”藥品使用的患者案例（★）4、輸血或有不良反應(yīng)的患者案例（★）5、當(dāng)日手術(shù)或檢查的患者；（★）6、當(dāng)日或隔日出院的患者；（★）7、?？频幕颊?；8、急診病人等。（★）55docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分5656

追蹤---關(guān)鍵環(huán)節(jié)（四個(gè)）

：關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.如危急重患者管理2.圍手術(shù)期管理3.輸血與藥物管理4.有創(chuàng)診療操作等管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的診療服務(wù)；56docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分57

追蹤部門---：重要部門（五個(gè)）

追蹤醫(yī)院重點(diǎn)部門：1.急診室、2.手術(shù)室、3.血液透析室、4.內(nèi)窺鏡室、5.重癥病房、6.產(chǎn)房、7.新生兒病房等的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分58追蹤的切入口

——從10個(gè)重點(diǎn)患者切入3.1.3.1【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點(diǎn)患者（10），如1產(chǎn)婦、2新生兒、3手術(shù)、4ICU、5急診、6無名、7兒童、8意識(shí)不清、9語言交流障礙、10鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對流程。4.對新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。58docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分59追蹤的切入口

——轉(zhuǎn)科交接流程3.1.3.1【C】一、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程1.急診2.病房3.手術(shù)室4.ICU5.產(chǎn)房、6.新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。59docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分6060

追蹤方法---追蹤地點(diǎn)（四個(gè)）

一、醫(yī)院接診患者的第一站-門診部、急診科、門診部；二、入院患者的科室--住院部、藥房、病房；三、患者所在地--病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室檢驗(yàn)科、放射科、輸血科、導(dǎo)管室等等；四、任何患者接受過服務(wù)的地方—臨床、醫(yī)技科室檢驗(yàn)科、CT科室、保障服務(wù)科室；等等！！60docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分61追蹤：醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度A-1會(huì)診制度 5A-2查房制度 9A-3醫(yī)患溝通制度 11A-4醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程及相關(guān)問題的管理規(guī)定 13A-5新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度 16A-6疑難病例討論制度 20A-7死亡病例討論制度 21A-8術(shù)前討論制度 22A-9值班、交接班、聽班制度 23A-10首診負(fù)責(zé)制 26A-11查對制度 27A-12危重患者協(xié)調(diào)管理制度 32A-13危重患者搶救制度等等 33docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分62追蹤醫(yī)院的各項(xiàng)文件通知的執(zhí)行63.《云南省第三人民醫(yī)院單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案》。64.《云南省第三人民醫(yī)院住院日超過30天患者管理與評(píng)價(jià)制度》65.《云南省第三人民醫(yī)院會(huì)診制度》67.院發(fā)〔2012〕233號(hào)云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制的通知68院發(fā)〔2012〕238號(hào)云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的通知69.院發(fā)〔2012〕234號(hào)云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定的通知70.院發(fā)〔2013〕2號(hào)云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于調(diào)整有關(guān)質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)的通知docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分6363追蹤：4大突發(fā)公共事件：1、自然災(zāi)害、2、事故災(zāi)難、3、公共衛(wèi)生事件、

4、社會(huì)安全事件醫(yī)院應(yīng)急管理：醫(yī)院院內(nèi)突發(fā)公共事件的應(yīng)急處置社會(huì)突發(fā)公共事件的醫(yī)院救援應(yīng)急預(yù)案63docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分64追蹤：醫(yī)院八個(gè)重點(diǎn)部門1.急診醫(yī)學(xué)科2.麻醉科3.血液透析室4.內(nèi)鏡室5.重癥醫(yī)學(xué)科6.介入室、導(dǎo)管室7.產(chǎn)房8.新生兒病房9.供應(yīng)室docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分6565

追蹤方法---追蹤地點(diǎn)（四個(gè)方向）

一、醫(yī)院接診患者的第一站-門診部、急診科、門診部；二、入院患者的科室--住院部、藥房、病房；三、患者所在地--病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室檢驗(yàn)科、放射科、輸血科、導(dǎo)管室等等；四、任何患者接受過服務(wù)的地方—臨床、醫(yī)技科室檢驗(yàn)科、CT科室、保障服務(wù)科室；等等??！65docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分66追蹤方法---訪查對象（8個(gè)）1、藥物不良反應(yīng)的患者案例（★）2、多重耐藥菌醫(yī)院感染有關(guān)患者的案例；（★）3、“麻、精”藥品使用的患者案例（★）4、輸血或有不良反應(yīng)的患者案例（★）5、當(dāng)日手術(shù)或檢查的患者；（★）6、當(dāng)日或隔日出院的患者；（★）7、?？频幕颊?；8、急診病人等。（★）6666docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分6767

追蹤方法---追蹤環(huán)節(jié)（五個(gè)）

一、患者診療路徑；（★）二、醫(yī)院間、跨部門、跨科室間的交接；三、重點(diǎn)部門的環(huán)節(jié)（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）四、關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的診療服務(wù)；五、薄弱環(huán)節(jié)、存在問題……67docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分6868

追蹤方法---關(guān)鍵環(huán)節(jié)（四個(gè)）

關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.如危急重患者管理2.圍手術(shù)期管理3.輸血與藥物管理4.有創(chuàng)診療操作等管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的診療服務(wù)；68docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分69追蹤方法---追蹤重點(diǎn)部門（五個(gè)）

追蹤醫(yī)院重點(diǎn)部門：1.急診室、2.手術(shù)室、3.血液透析室、4.內(nèi)窺鏡室、5.重癥病房、6.產(chǎn)房、7.新生兒病房等的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分70追蹤的切入口

——轉(zhuǎn)科交接流程3.1.3.1【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程：1.急診2.病房3.手術(shù)室4.ICU5.產(chǎn)房、6.新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。70docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分疾病名稱2010年2011年2012年基準(zhǔn)值（%）出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)急性心肌梗塞427368.43404276.68482173.538.00充血性心衰300.00500.00100.005.00腦出血！?。?23118.94121119.0910165.947.00腦梗塞?。?！373133.49365123.29342154.392.00創(chuàng)傷性顱內(nèi)損傷24341.6523173.0321583.728.00消化道出血14214.291715.88800.005.00慢性阻塞性肺疾病346226.36316144.43308134.224.69細(xì)菌性肺炎（成人）2342912.391982010.102132310.805.20敗血癥(成人)3133.334125.0000—0.01累及身體多個(gè)部位的損傷600.00400.001300.000.27糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥118210.08131700.00142400.000.01結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29800.0030900.0032300.000.01急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫19300.0020200.0019500.000.01前列腺增生11300.0012200.0011400.000.01腎功能衰竭221104.52235104.2624920.802.40高血壓病（成人）45610.2249000.0054200.000.01急性胰腺炎9022.229300.0010721.870.01惡性腫瘤術(shù)后化療132900.00180500.00210200.000.01惡性腫瘤維持性化學(xué)治療51300.0062300.0085000.000.01追蹤切入點(diǎn)——重點(diǎn)疾病患者住院死亡情況報(bào)表docin/sundae_meng71本文檔共84頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分手術(shù)名稱2010年2011年2012年基準(zhǔn)值（%）出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)8022.508500.0011710.850.40脊髓椎管手術(shù)12710.7914710.6817800.000.20胰腺切除術(shù)100.00100.00100.001.09食管切除術(shù)1900.002229.093900.002.00腹腔鏡下膽囊切除術(shù)19300.0019500.0019500.000.20冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)4924.084924.084924.082.00經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療47871.4654181.486211.610.40顱腦手術(shù)12610.7913500.0015321.315.60子宮切除術(shù)11700.0014100.0017900.000.10剖宮產(chǎn)141500.00144600.00150810.070.06乳腺手術(shù)6200.008700.0011000.000.01肺切除術(shù)1800.001600.001800.000.74胃切除術(shù)4700.004312.334600.000.17直腸切除術(shù)3000.003300.003500.000.01腎與前列腺相關(guān)手術(shù)3013.332900.003100.000.01追蹤切入點(diǎn)——重點(diǎn)手術(shù)患者住院死亡情況報(bào)表docin/sundae_meng72本文檔共84頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分73五、現(xiàn)場追蹤檢查的思路—

“六字”口訣docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分74現(xiàn)場追蹤檢查的思路——“六字”口訣一、人（10）（一）醫(yī)務(wù)人員（訪談)——操作者、服務(wù)者、家屬等；1.資質(zhì)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、上崗證2.授權(quán)：手術(shù)分級(jí)授權(quán)資料、抗菌素藥物的授權(quán)等等3.人員緊急調(diào)配：排班表4.應(yīng)急搶救技能：心肺復(fù)蘇技能5.常見技術(shù)：腹部穿刺術(shù)等等6.各種培訓(xùn)：六步洗手法7.患者安全目標(biāo)的知曉率：危急值流程的知曉等等8.信息化使用的能力：醫(yī)師工作站的操作9.應(yīng)急預(yù)案掌握程度：突發(fā)公共事件的處置10.患者方面：手術(shù)知情同意的理解、服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)健康教育。等等docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分75現(xiàn)場追蹤檢查的思路——“六字”口訣二、機(jī)（現(xiàn)場）——設(shè)施、設(shè)備、消防等(12)除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)大型設(shè)備等等：1.科室：急診醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、心血管內(nèi)科等等2.擺放位置：合理、滿足應(yīng)急需要3.查設(shè)備的完好性：24小時(shí)時(shí)時(shí)待用4.查日常維護(hù)記錄：科室和醫(yī)學(xué)裝備部的記錄本5.查校準(zhǔn)記錄：血壓計(jì)、平稱、24小時(shí)的時(shí)間的統(tǒng)一6.設(shè)備的運(yùn)行標(biāo)志：7.設(shè)備管理人員：誰管理、誰負(fù)責(zé)？8.設(shè)備管理制度：查科室、醫(yī)學(xué)裝備部和醫(yī)院的制度資料9.信息系統(tǒng)管理：查心電監(jiān)護(hù)儀的編號(hào)、條形碼。10.廢舊設(shè)備及時(shí)回收的記錄：11.消防的檢查：滅火器、消火栓、探頭、火災(zāi)報(bào)警器日常巡檢12.設(shè)施、設(shè)備、消防等培訓(xùn)：培訓(xùn)記錄、知曉率、演練、操作等等。docin/sundae_meng本文檔共84頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期五\21點(diǎn)56分76現(xiàn)場追蹤檢查的思路——“六字”口訣三、料——耗材、藥品、血液等(8)1.標(biāo)識(shí)是否規(guī)范：植入類耗材、藥庫、藥房的藥品、血袋的標(biāo)識(shí)等等2.管理符合要求：藥品、醫(yī)用耗材的采購記錄的清單，血液來源的清單、倉庫的溫度、冰箱的溫度3.耗材、藥品、血液有問題能否追溯：不良事件能夠追溯4.應(yīng)急需要能否滿足：查及時(shí)到位時(shí)間、數(shù)量、有效期（地震、突發(fā)公共事件）5.儲(chǔ)備管理：儲(chǔ)存量、有效期、儲(chǔ)存量倉庫、明顯標(biāo)示、專人負(fù)責(zé)6.合理使用監(jiān)管情況：查科室、藥劑科、設(shè)備科監(jiān)管的記錄，監(jiān)審科的監(jiān)管記錄、招標(biāo)記錄、“三證”的資料。7.信息化管理程度：查藥品管理系統(tǒng)、用藥監(jiān)控管理系統(tǒng)、高值耗材監(jiān)控系統(tǒng)。8.危險(xiǎn)品的管理：藥劑科庫房和治療室的酒精、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室的化學(xué)危險(xiǎn)品、病理科甲醛等易燃品、易爆品