腹腔鏡肝切除手術(shù)中膽管損傷的預(yù)防及對(duì)策

2022腹腔鏡肝切除手術(shù)中膽管損傷的預(yù)防及對(duì)策（全文）摘要隨著腹腔鏡肝切除的廣泛開(kāi)展，術(shù)中膽管損傷逐漸受到重視。肝臟脈管系統(tǒng)中膽道的變異較為常見(jiàn)，也是術(shù)中容易發(fā)生膽管損傷的主要原因。腹腔鏡肝切除術(shù)中膽管損傷常表現(xiàn)為膽道狹窄、膽漏等，對(duì)病人預(yù)后不利。術(shù)前影像學(xué)資料的仔細(xì)閱讀、術(shù)中精細(xì)解剖操作、正確使用切割閉合器、腹腔鏡超聲及吲哚菁綠（ICG）熒光顯像技術(shù)的應(yīng)用將最大程度避免腹腔鏡肝切除術(shù)中膽管損傷的發(fā)生。隨著對(duì)肝臟外科解剖認(rèn)識(shí)的不斷深入以及腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡肝切除術(shù)得到越來(lái)越廣泛的開(kāi)展。同時(shí)，作為難以避免的并發(fā)癥之一，術(shù)中膽管損傷的發(fā)生也逐漸引起大家的重視［1L腹腔鏡肝切除術(shù)中膽管損傷常發(fā)生在圍肝門(mén)部位，被定義為發(fā)生在膽總管、肝總管、左右肝管的膽漏或狹窄，相關(guān)報(bào)道其發(fā)生率為4.1%［2］。既往膽管損傷報(bào)道多集中于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，罕有腹腔鏡肝切除所致膽管損傷的報(bào)道。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組綜合膽管損傷的致傷因素、解剖部位、防治策略等多個(gè)方面，將膽管損傷分為3型4類(lèi)［3］。腹腔鏡肝切除術(shù)中膽管損傷可歸類(lèi)為其中的II型，而II型損傷又分為4個(gè)亞型。I11型：匯合部以下至十二指腸上緣的肝外膽管損傷；I2型：左右肝管匯合部損傷；13型：一級(jí)肝管損傷［左和（或）右肝管］;II4型：二級(jí)肝管損傷。腹腔鏡肝切除術(shù)中膽管損傷后病人可反復(fù)發(fā)生黃疸、膽管炎、肝膿腫，進(jìn)而出現(xiàn)膽管結(jié)石、肝萎縮、肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］,病期遷延，預(yù)后差，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量明顯下降。本文通過(guò)探討腹腔鏡肝切除術(shù)中膽管損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素及防治策略，期望引起廣大肝膽外科醫(yī)師的重視，盡最大可能降低腹腔鏡肝切除術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。1腹腔鏡肝切除術(shù)中膽管損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素腹腔鏡肝切除術(shù)中容易損傷的膽管分型肝門(mén)部膽管分型復(fù)雜多變，尤其肝門(mén)區(qū)Glisson蒂二級(jí)分支膽管變異較為常見(jiàn)且類(lèi)型復(fù)雜［5］，從左右肝管匯合部到膽管二級(jí)分支的距離，右側(cè)比左側(cè)相對(duì)較短且變異類(lèi)型多。右側(cè)肝管的正常解剖為右前右后肝管在肝門(mén)處匯合成右肝管，但右前與右后肝管跨過(guò)肝中裂匯入左側(cè)肝管的情況非常常見(jiàn)。Chaib等［6］分析了2032例右肝膽管中右前、右后肝管不同匯合的變異類(lèi)型，以及1014例左肝管中以肝IV段肝管為主的不同匯合類(lèi)型，結(jié)合影像學(xué)資料如腹部CT、術(shù)中膽道造影、彩色多普勒超聲、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影以及術(shù)中所見(jiàn)將肝門(mén)區(qū)膽管常見(jiàn)匯合分為以下6種類(lèi)型（圖1）。筆者體會(huì)，不同的術(shù)式結(jié)合以上分型會(huì)有不同的膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)，比如其中占5.2%的右前肝管向左肝管匯入類(lèi)型（Type3a）在腹腔鏡右半肝切除中容易損傷，原因?yàn)樵陔x斷右側(cè)Glisson蒂時(shí)，右前右后肝蒂相對(duì)分離，結(jié)扎或使用直線切割閉合器不當(dāng)容易造成匯合部的狹窄；而腹腔鏡左肝切除術(shù)時(shí)，占15.6%的右后肝管匯入左肝管的類(lèi)型（Type3b），左肝蒂離斷位置不夠靠上易導(dǎo)致右后膽管損傷。腹腔鏡肝切除術(shù)式及出血量的預(yù)估相關(guān)報(bào)道在開(kāi)腹肝切除術(shù)中膽管損傷的發(fā)生與手術(shù)方式和預(yù)估出血量有關(guān)，其中擴(kuò)大左半肝切除以及預(yù)估出血量＞20mL是出現(xiàn)肝切除術(shù)中膽管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。理論上講，腹腔鏡下肝切除也存在同樣的危險(xiǎn)因素。當(dāng)術(shù)式采用擴(kuò)大左半肝切除時(shí)，肝實(shí)質(zhì)離斷平面難以掌握，加之2D腹腔鏡視角下組織結(jié)構(gòu)的重疊效應(yīng)，以及手術(shù)過(guò)程中對(duì)肝臟的牽拉、推移、翻動(dòng)等操作的影響，可能造成斷面的偏移以及對(duì)重要管道結(jié)構(gòu)的誤判［7］。右肝手術(shù)中對(duì)于右前、右后Glisson蒂的錯(cuò)誤離斷，將損傷預(yù)留肝段回流膽管，發(fā)生膽道狹窄、膽漏風(fēng)險(xiǎn)升高。出血量較大時(shí)，手術(shù)視野變差，吸引器的盲目吸引、鈍性剝離容易損傷膽管周?chē)筛蝿?dòng)脈分支組成的精細(xì)膽管毛細(xì)血管叢，一旦因視野不佳破壞周?chē)⊙?，?dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膽管血運(yùn)障礙，進(jìn)而容易出現(xiàn)膽道相關(guān)損傷性并發(fā)癥。腹腔鏡肝切除術(shù)中容易損傷的膽管部位腹腔鏡肝切除術(shù)中膽管損傷與病變部位相關(guān)，相比于周邊肝臟實(shí)質(zhì)病變的切除，毗鄰肝門(mén)板的病變膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)更高［2］。周邊肝臟末梢膽管一般為三級(jí)或四級(jí)以上分支細(xì)小膽管，膽汁流量低，且手術(shù)時(shí)離斷肝實(shí)質(zhì)后有充分的視野檢查斷面有無(wú)滲漏，利于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。即使術(shù)中遺漏，術(shù)后通過(guò)引流管及檢查指標(biāo)容易發(fā)現(xiàn)，加以充分引流，保持遠(yuǎn)端膽管通暢，一般能自行愈合。而肝門(mén)處膽管位置較深，操作空間狹小。若合并腫瘤長(zhǎng)期壓迫肝門(mén)部，肝實(shí)質(zhì)或瘤體與Glisson系統(tǒng)結(jié)合緊密，錯(cuò)誤的分離平面及間隙增加損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，肝門(mén)板尾葉細(xì)小膽管纖細(xì)，管壁薄，這些小膽管一般都是引流尾葉膽汁直接回流到左、右肝蒂的主干，一旦操作不當(dāng)容易撕裂，進(jìn)而出現(xiàn)膽漏。此處在腹腔鏡下由于視野有限，縫合困難，且縫合不當(dāng)后易出現(xiàn)膽管狹窄，膽漏、肝功異常，術(shù)后長(zhǎng)期帶管可能，給病人帶來(lái)很大困擾（圖2）。因此，筆者建議若術(shù)中發(fā)現(xiàn)此處損傷，在保證遠(yuǎn)端膽道通暢的前提下，放置引流即可，盡量避免術(shù)中直接縫合。2腹腔鏡肝切除術(shù)中膽道損傷的防治策略術(shù)前仔細(xì)閱讀影像資料隨著腹腔鏡肝切除的手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大，復(fù)雜病例占比較前增多，膽管損傷發(fā)生率相應(yīng)增加。尤其在基層醫(yī)院，很多術(shù)前影像不能確切完善而急于手術(shù)，無(wú)法在術(shù)前明確詳細(xì)的膽道匯合類(lèi)型以及有無(wú)變異。筆者建議，所有腹腔鏡肝切除手術(shù)在術(shù)前均應(yīng)常規(guī)行MRI檢查，尤其是關(guān)注T2期或普美顯增強(qiáng)的肝膽期，有條件可進(jìn)一步行膽道三維重建，能更加全面直觀的了解肝門(mén)部膽管的匯合類(lèi)型。重點(diǎn)關(guān)注與該病人此次手術(shù)方式相關(guān)的膽道走行，評(píng)估手術(shù)可能發(fā)生膽管損傷的概率，從而提醒術(shù)者在術(shù)中對(duì)膽管的謹(jǐn)慎處理。術(shù)者精細(xì)解剖與操作針對(duì)腹腔鏡肝切除Glisson蒂處理要點(diǎn)，若相應(yīng)疾病鞘內(nèi)和鞘外離斷均可選擇時(shí)，鞘外解剖優(yōu)于鞘內(nèi)處理［8-9］。膽道血運(yùn)豐富，行鞘內(nèi)解剖容易損傷其周?chē)?。而鞘外循Laennec膜解剖［10］走行于肝實(shí)質(zhì)與Glisson鞘之間的潛在間隙，此層次易于分離，可看到肝臟表面光滑的膜性結(jié)構(gòu)，精細(xì)操作下能減少術(shù)區(qū)出血，視野清晰。不打開(kāi)Glisson鞘一并離斷肝蒂，可減少膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。比如常見(jiàn)的腹腔鏡半肝切除術(shù)，應(yīng)用鞘外解剖、并于二級(jí)肝蒂離斷是安全的［11］。筆者中心在行腹腔鏡左半肝切除時(shí)，建議在Arantius管腹側(cè)，鞘外法行左肝蒂的離斷，可減少左側(cè)尾狀葉膽管損傷［12-13］。若使用切割閉合器，確保閉合器遠(yuǎn)端出頭且關(guān)節(jié)凸向上，遠(yuǎn)離左右肝管匯合部，先斷左肝蒂后斷肝實(shí)質(zhì)。而行腹腔鏡右半肝切除術(shù)時(shí)，鞘外解剖右肝蒂，應(yīng)用Glisson蒂臨時(shí)血流控制技術(shù)（TICGL技術(shù)）［14］，即哈巴狗臨時(shí)夾閉右肝蒂，根據(jù)缺血線先離斷肝臟實(shí)質(zhì)，待肝蒂充分顯露后移除臨時(shí)阻斷夾，充分懸吊右側(cè)肝蒂，應(yīng)用切割閉合器在懸吊線以遠(yuǎn)離斷右肝蒂（此處閉合器使用技巧同左肝切除），可減少肝門(mén)匯合部膽管損傷的發(fā)生。切割閉合器的選擇非常重要，建議選用可旋轉(zhuǎn)式，保證關(guān)節(jié)凸向上，降低匯合部膽管損傷發(fā)生率。術(shù)中實(shí)時(shí)影像學(xué)引導(dǎo)腹腔鏡超聲（LUS）輔助應(yīng)用目前LUS在膽囊切除術(shù)中被廣泛推薦應(yīng)用以避免膽道損傷［15］，在腹腔鏡肝切除術(shù)中LUS可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像或術(shù)中遺漏的隱蔽病變，可進(jìn)一步探查肝臟內(nèi)部重要解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)“盲區(qū)”16-17］，重點(diǎn)了解肝門(mén)部膽管的匯合類(lèi)型。在腹腔鏡肝切除過(guò)程中，離斷肝實(shí)質(zhì)及肝蒂前后都可以應(yīng)用LUS進(jìn)行掃查，一定程度上彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)觸覺(jué)的喪失，對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)中膽道損傷的預(yù)防具有極大的幫助°LUS也可輔助辨認(rèn)肉眼不能識(shí)別的異常膽管損傷。當(dāng)LUS顯示出膽道管徑變細(xì)、狹窄或膽管壁后方伴聲影的強(qiáng)回聲影像，應(yīng)警惕膽管被夾閉損傷的可能。從而可在術(shù)中直接發(fā)現(xiàn)膽管是否合并損傷，及時(shí)采取有效措施。例1.病人女性，49歲。因“右上腹疼痛2年”入院。術(shù)前診斷：左肝膽管囊性擴(kuò)張并結(jié)石，擬行腹腔鏡左半肝切除術(shù)（圖3）。術(shù)前行腹部MRI，于T2期可見(jiàn)左肝內(nèi)囊狀擴(kuò)張膽管，左肝管內(nèi)結(jié)石影，術(shù)中再次采用LUS掃查見(jiàn)左肝膽管囊性擴(kuò)張管并結(jié)石，正常左肝管較短，3~5mm，隨即與右側(cè)肝管匯合，未見(jiàn)變異膽管匯入。結(jié)合LUS影像判斷膽管離斷點(diǎn)應(yīng)位于囊狀擴(kuò)張膽管起始部。遂于左肝管結(jié)石處切開(kāi)，取凈結(jié)石，左肝管斷端留有部分?jǐn)U張膽管。切割閉合器于膽管斷開(kāi)以左離斷左肝蒂，將左肝實(shí)質(zhì)整體切除后，最后以可吸收線將左肝管斷端縫合，有效避免左右肝管匯合部的損傷。吲哚菁綠（ICG）熒光顯像的輔助應(yīng)用ICG是一種熒光染色劑，目前在肝臟外科中常用于肝儲(chǔ)備功能檢測(cè)、術(shù)中病灶識(shí)別、膽道顯影等［18LICG熒光顯像可在腹腔鏡肝切除中更加清晰地顯示肝門(mén)部膽管走行與分型（圖4），精確引導(dǎo)膽管離斷，從而減少膽管損傷的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。ICG熒光膽道顯像也可在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)膽管損傷［19］，并采取有效措施。當(dāng)顯影的膽管連續(xù)性破壞，局部變窄，膽汁外溢均提示發(fā)生膽管損傷。例2.病人為青年男性，因“查體發(fā)現(xiàn)左肝占位性病變3個(gè)月”入院,診斷為肝左葉腫瘤，擬行腹腔鏡左半肝切除術(shù)。術(shù)前影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯膽管變異，術(shù)中再次采用ICG熒光膽道顯像輔助判斷膽道走行，避免出現(xiàn)在左半肝切除術(shù)中容易發(fā)生的右后膽管損傷。如圖5所示肝門(mén)部肝總管、左右肝管均清晰可見(jiàn)，另外可見(jiàn)頭背側(cè)細(xì)小尾狀葉膽管匯入。明確無(wú)右后膽管匯入左肝管此種常見(jiàn)變異，隨即以直線切割閉合器離斷左肝蒂，安全完成左半肝切除。腹腔鏡肝切除膽管損傷的治療對(duì)策腹腔鏡肝切除術(shù)中一旦發(fā)生膽管損傷，后果往往較為嚴(yán)重，且術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，處理也較為困難。常需結(jié)合病人的癥狀、術(shù)后引流及血液生化結(jié)果綜合分析，并及時(shí)行術(shù)后影像學(xué)檢查，判斷膽管損傷類(lèi)型及部位。對(duì)于膽管損傷后的處理要根據(jù)病人術(shù)后身體一般狀態(tài)選擇干預(yù)時(shí)機(jī)。首選介入或內(nèi)鏡下治療，必要時(shí)行受損膽管的修復(fù)或膽腸吻合。而不同的損傷類(lèi)別對(duì)治療方案的選擇至關(guān)重要。比如，當(dāng)行腹腔鏡肝切除后，肝斷面的膽管損傷導(dǎo)致術(shù)后膽漏外引流不能愈合，通過(guò)造影或術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)受損膽管與遠(yuǎn)端膽管保持連續(xù)，可采取放置支架管或經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）保持遠(yuǎn)