MDR-TB廣泛耐藥肺結(jié)核XDR-TB死亡

全球流行病學(xué)報告據(jù)WHO估計2013年全球共有900萬起結(jié)核發(fā)病病例，死于該病人數(shù)高達(dá)150萬，其中36萬為合并HIV者。2013年全球耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）患者新發(fā)48萬人，新發(fā)病率為3.5%；據(jù)估計MDR-TB患者中9%為XDR-TB。我國是全球27個耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一，約占全球耐多藥結(jié)核患者總數(shù)的24%，位居全球第二，被WHO列為需要高度警示的國家。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告顯示，我國現(xiàn)有15歲以上MDR-TB患者為33.9萬，廣泛耐多藥患者(XDR-TB)為10.5萬。近10年來結(jié)核病流行具有高感染率、高患病率、高病死率及高耐藥率特點(diǎn)。耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)在我國防治形勢日趨嚴(yán)重。耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）？耐藥結(jié)核病分類耐藥特點(diǎn)單耐藥結(jié)核病對1種抗結(jié)核藥物耐藥多耐藥結(jié)核病對1種以上抗結(jié)核藥物耐藥

但不包括同時耐異煙肼、利福平。耐多藥結(jié)核病

MDR-TB至少同時對異煙肼、利福平耐藥廣泛耐藥結(jié)核病

XDR-TB除至少同時對異煙肼、利福平耐藥外，

還對任何氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，

以及3種二線抗結(jié)核注射藥物中的至少1種耐藥東亞ST株式會社（韓國）耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）是指結(jié)核桿菌至少已同時對異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病?！珖Y(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告（2007~2008)我國與全球耐藥率（%）比較地區(qū)任一耐藥率異煙肼耐藥率MDR-TB率初治復(fù)治合計初治復(fù)治合計初治復(fù)治合計我國35.1655.1737.7916.0138.5118.965.7125.68.32全球17352010.327.713.32.915.35.3無論是任一耐藥、異煙肼耐藥還是MDR-TB，我國均高于全球平均水平；初治耐藥患者很可能屬于原發(fā)耐藥，一定程度上反應(yīng)出我國耐藥菌株的傳播情況?！珖Y(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告（2007~2008)治療不規(guī)范可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果MDR-TBXDR-TB死亡傳染危害大、傳染期更長難治療、難診斷治療費(fèi)用高不良反應(yīng)多治療管理更困難治愈率更低.單耐、多耐藥肺結(jié)核耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）廣泛耐藥肺結(jié)核（XDR-TB）死亡目標(biāo)：抑制耐藥預(yù)防MDR-TB耐藥性肺結(jié)核患者一經(jīng)確診，就要及時予以治療，合理的化學(xué)治療是消除傳染性、阻斷傳播和治愈患者的關(guān)鍵措施。

治療療程：應(yīng)為痰菌陰轉(zhuǎn)后至少18個月；耐多藥肺結(jié)核治療總療程約為24個月，廣泛耐藥肺結(jié)核總療程約為30個月。耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案耐藥多肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化治療方案：6ZKm(Am,Cm)Lfx(Mfx)Cs(PAS,E)Pto/18Lfx(Mfx)Cs(PAS,E)Pto方案說明：（1）注射劑每日用藥1次；口服藥中，Lfx每日用藥1次，Z、Pto每日用藥3次；（2）Pto應(yīng)從小劑量開始使用，國產(chǎn)藥每日300mg，進(jìn)口藥每日250mg，3—5天后逐漸加大至足量，國產(chǎn)藥每日600—800mg，進(jìn)口藥每日750mg；（3）如果可以獲得Cs（環(huán)絲氨酸），則首先選用Cs；如果不能獲得Cs,可選用PAS或E替代。

環(huán)絲氨酸膠囊R-4-氨酸-3-異噁唑烷酮生產(chǎn)企業(yè)：韓國東亞ST株式會社韓國最大制藥企業(yè)WHO環(huán)絲氨酸最大供應(yīng)商全球最大環(huán)絲氨酸原料供應(yīng)商，占全球原料供應(yīng)70%左右東亞ST株式會社（韓國）環(huán)絲氨酸作用機(jī)制Thesecond-lineantibioticdrugD-cycloserine(DCS)isasubstrateanalogueofD-alaninandinterfereswithcellwallbiosynthesisinMycobacteriumtuberculosis.DCSisacompetitivesubstrateinhibitorofD-alanineracemase(Air)thatconvertsL-alaninetoD-alanineandD-alanyl-D-alaninesynthetase(Ddl)thatsynthesisesD-alanyl-D-alaninedipeptidesfromD-alnine.TheD-alanyl-D-alaninedipeptidesareimportantprecursormoleculesrequiredforthesynthesisofpeptidoglycan.Peptidoglycanisanessentialstructuralcomponentofthemycobacterialcellwall.低耐藥，無交叉耐藥——微透析法研究環(huán)絲氨酸在健康大鼠肺部及腦部的藥代動力學(xué)，謝安2013Cs耐藥低，與其他抗結(jié)核藥物不發(fā)生交叉耐藥單獨(dú)用藥也不易耐藥，低劑量（50mg/d）與H聯(lián)用也不會產(chǎn)生耐藥我國內(nèi)地近50年未使用Cs，對MTB臨床有較高敏感度肝毒性低不良反應(yīng)少方法：100例MDR-TB患者，分為隨機(jī)兩組記錄兩組治療結(jié)束時不良反應(yīng)的發(fā)生情況。治療組：環(huán)絲氨酸組50例對照組：對氨基水楊酸組50例

——郭金鎮(zhèn)，李鴻檳環(huán)絲氨酸治療耐藥結(jié)核菌患者的效果觀察-吉林醫(yī)學(xué)2014,35(4）

環(huán)絲氨酸組織穿透性強(qiáng)，有助于殺傷隱藏在各種組織和體液重點(diǎn)結(jié)核分枝桿菌口服吸收迅速、完全，生物利用度為70%—90%廣泛分布于人體體液和組織組織穿透性強(qiáng)，生物利用度為70%—80%新型包裝材料更穩(wěn)定環(huán)絲氨酸極易吸潮，本品引進(jìn)德國Dessiccantfoil先進(jìn)包裝材料，能有效防止吸潮產(chǎn)品更穩(wěn)定優(yōu)于同類產(chǎn)品環(huán)絲氨酸在治療耐多藥結(jié)核病方面的應(yīng)用西班牙某醫(yī)院采用Lfx+Cs治療MDR-TB17例，治愈率達(dá)68%，無復(fù)發(fā)或死亡事件發(fā)生印度39例MDR-TB患者經(jīng)Cs方案治療，29例在6個月后痰菌轉(zhuǎn)陰并維持到治療結(jié)束土耳其采用Cs治療方案，MDR-TB治愈率達(dá)77%日本報到用Cs、E、Z等治療孕婦的MDR-TB療效顯著伊朗報道用Cs治療MDR-TB可達(dá)到治愈的效果——中華結(jié)核和呼吸雜志2012,35(12)全球臨床療效報道環(huán)絲氨酸治療耐藥性結(jié)核病的臨床觀察方法:124例耐多藥結(jié)核病患者，隨機(jī)分為兩組。治療組62例，對照組62例。根據(jù)WHO推薦化療方案：6ZKm(Am/Cm)Lfx(Mfx)Cs(PAS)Pto/18ZLfx(Mfx)Cs(PAS)Pto，治療組加用環(huán)絲氨酸。觀察患者痰菌轉(zhuǎn)陰率情況——張宗琪，環(huán)絲氨酸治療耐藥性結(jié)核病臨床觀察禁忌癥對環(huán)絲氨酸過敏患者有精神嚴(yán)重焦慮患者嚴(yán)重腎功能障礙患者服藥同時使用過度酒精的患者以下患者應(yīng)在醫(yī)生叮囑下謹(jǐn)慎使用腎受損者

有精神病和癲癇病家族病史者

酗酒者注意事項與乙硫異煙胺同時使用可能增加毒害神經(jīng)作用，應(yīng)該謹(jǐn)慎用藥。與異煙肼同時使用可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響，如眩暈或嗜睡。應(yīng)密切監(jiān)測病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性發(fā)作的癥狀，并由此調(diào)整用藥劑量。酒精會增加癲癇發(fā)作的概率和風(fēng)險，因此，用藥期間避免使用酒精?；几?、腎損傷者應(yīng)該接受血液、腎排泄、血液濃度和肝臟功能檢查。環(huán)絲氨酸膠囊抑制耐藥抗菌護(hù)肝指南推薦首選用藥簡單處方資料【通用名】環(huán)絲氨酸膠囊【規(guī)格】250mg

【適應(yīng)癥】1、活動性肺結(jié)核和肺外結(jié)核的治療2、急性尿路感染【用法用量】口服。成人常用劑量為0.5~1g，分兩次服用，監(jiān)測血藥濃度最初兩

周內(nèi)每次0.25g，一天兩次（間隔12小時）。每天用量不得超過1g?！局委煼桨浮恐委?天停藥2天。你我共同參與消除結(jié)核危害感謝您的聆聽！兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內(nèi)徑返回未見明顯擴(kuò)張（左冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天出現(xiàn)下眼瞼水腫，胸腹部皮膚可見紅色粟粒狀皮疹，壓之褪色，陰囊部皮膚出現(xiàn)脫皮?？诖秸衬こ溲嗳轭^較前明顯突起。入院后病情變化及治療過程入院后予“頭孢呋辛

+阿莫西林克拉維酸鉀

”靜滴抗感染治療及補(bǔ)液、退熱等對癥治療