產(chǎn)后出血的評估及液體復(fù)蘇

產(chǎn)后出血的評估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后出血定義的共識產(chǎn)后出血量難發(fā)估計，臨床估計的量比實際出血量低30-50%。

出血量做為診斷產(chǎn)后出血的唯一標準尚有爭議。產(chǎn)婦血液紅細胞壓積降低10%以上但是紅細胞壓積測定準確性于采血時間及產(chǎn)婦補液量的關(guān)，而且經(jīng)細胞壓積測定是出血量的結(jié)果，對產(chǎn)后出血的早期識別意義不大。產(chǎn)婦自身因素差異失血的耐性不一樣，失血導(dǎo)致產(chǎn)婦血液動學(xué)力等（P、HR、Bp等）發(fā)生變化時，即為產(chǎn)后出血。先兆子癇患者貧血者體型小且脫水者我國產(chǎn)后出血失血量嚴重低估

國外文獻報道，全球產(chǎn)后出血發(fā)生率為10.8%

國內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)生率僅為1.6%～6.4%產(chǎn)后出血量的最初評估出血量評估方法出血量評估方法目測精準測量面積法容積法比色法休克法

稱重法

測Hct-Hb法產(chǎn)后出血量的評估方法主要用于陰道分娩過程中

通過產(chǎn)后接血容器放入量杯直接測量出血量使用方法順產(chǎn)產(chǎn)后，于斷臍帶后于產(chǎn)婦臂部下方接血準確性若血液中混有羊水時，該方法的測量則不準確容積法1、容積法測產(chǎn)后出血量小圓碗350ml大圓碗500ml小彎碗350ml大彎碗400l小杯子60ml容積法測產(chǎn)后出血量

垂直容積法（Brasss-v型袋）

新型的容積測量法待羊水流盡后，將塑料單置于產(chǎn)婦臂部底端帶有刻度的漏斗型收集袋收集陰道出血數(shù)值可以直接讀取塑料產(chǎn)品價格較低廉臨床推廣具有一定可行性產(chǎn)后出血量的評估法

2、稱重法

胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）失血量ml=1.05(血液比重1.05g/ml適用范圍：

該方法主要適用于產(chǎn)后顯性出血的患者，通過計算產(chǎn)墊的重量變化來評估產(chǎn)后出血量

產(chǎn)后出血量的評估法3、目測法

目測法比客觀測定少48%±（失血量越多目測法的準確性越低）研究共納入151名婦幼保健服務(wù)人員（護士、助產(chǎn)士、產(chǎn)婦、主治醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生、平均8年工作經(jīng)驗），評估了六幅圖像的出血量（例如，海綿、chux墊、圍墊、產(chǎn)包）。在學(xué)習視覺輔助評估培訓(xùn)前后，參加者記錄每一幅圖像的出血量。產(chǎn)后出血量的評估法4、面積法實施方法先予以10ml的血液將敷料侵染，計算紗布的侵染面積，再根據(jù)生產(chǎn)時及產(chǎn)后的紗布或是敷料的侵染面積，計算產(chǎn)后出血量產(chǎn)后出血量的評估方法雙層單16cmⅹ17cm/10ml單層單17cmⅹ18cm/10ml四層紗布墊11cmⅹ12cm/10ml10cmⅹ10cm/10m15cmⅹ15cm/15ml面積法

局限性產(chǎn)后出血量的評估方法休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量（ml）0.91000201.01500301.5200030≥2.0≥2500≥50適用范圍休克指數(shù)法評估產(chǎn)后出血方便快捷，可以迅速粗略估計出血量，尤其適用于未作失血量收集產(chǎn)婦、轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦和隱匿性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦出血量的估計。5、休克指數(shù)：脈博法/收縮法（mmHg）產(chǎn)后出血致休克的程度

休克指數(shù)：脈博法/收縮法（mmHg）

代償

輕度

中度

重度

休克指數(shù)0.5-111.52

失血量ml500-10001000-15001500-20002000-3000

占%10-20%20-30%30-40%40-60%

輕度下降

明顯下降

極度下降收縮壓變化

無80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg

心悸

乏力

無力

暈厥臨床表現(xiàn)

頭暈、

出冷汗

少尿

無尿

心率加快

心率加速

呼吸困難心率/分

＜100＞100＞120＞150尿量

＞3020-305-10無尿

評估時應(yīng)用休克指數(shù)法的局限性

在子癇前期的患者中，因為收縮壓會增高可能產(chǎn)生錯誤的休克指數(shù)

有部分患者在產(chǎn)后30min內(nèi)輸血或補液治療，因此臨床上在對輸液復(fù)蘇后的患者需謹慎評估休克指數(shù)的價值，它并不能夠反映真實的出血量；個別患者對于產(chǎn)后出血有極強的耐受力，并不出現(xiàn)心率及收縮壓的改變產(chǎn)后出血量的評估方法觀測指標下降情況失血量Hb下降1g失血400ml-500ml紅細胞數(shù)下降10ⅹ109/LHB至少下降了30-40g/LHCT下降3%失血500ml下降10%

約失血1500ml6、血紅蛋白、紅細胞壓積測定臨床的實際評估

分娩時分娩后大量出血外院轉(zhuǎn)來手術(shù)

術(shù)后陰道分娩剖宮產(chǎn)目測法+容積法稱重法+面積法目測法+容積法+稱重法+休克指數(shù)法

稱重法加休克指數(shù)法稱重法+面積法

目測法+容積法產(chǎn)后出血的處理原則

評估

決策行動產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的醫(yī)源性因素對產(chǎn)科出血不常見原因重視不夠

失血量的嚴重估計不足

未能及時準確識別產(chǎn)科出血的原因處理不恰當，不及時：合理補液至關(guān)重要液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念

為什么要進行液體復(fù)蘇

如何進行液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇的終點液體復(fù)蘇的概念

液體治療≠液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇是臨床治療的基本技術(shù)

液體復(fù)蘇的目的

迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量

維持血液攜帶氧的功能

改善微循環(huán)及臟器灌注

減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

減少多臟器功能不全綜合征（MODS）為什么要進行液體復(fù)蘇

低血容量和臟器灌注不足是導(dǎo)致ICU患者臟器功能衰竭的首要原因為什么要進行液體復(fù)蘇

指導(dǎo)液體復(fù)蘇基礎(chǔ)理論

人體失血后早期病理生理改變：

自身輸液：組織間液體進入血液循環(huán)、保證循環(huán)血容量，維持人體生命體征

自身輸血：肺、肝、皮膚和脾臟儲存的血液進入血液循環(huán)、保證心腦灌注，維持生命體征

休克代償期，產(chǎn)婦生命體征（心率、血壓及呼吸）可能是平穩(wěn)的，尿量正常液體復(fù)蘇主要目標：良好的組織灌注

大量證據(jù)表明：適當?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當和足夠的血容量必不可少

適當?shù)那柏摵伤绞蔷S持心排量的基礎(chǔ)，應(yīng)盡快恢復(fù)最佳的容量負荷。復(fù)蘇時應(yīng)該注重早期、快速和適量，一旦循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)保持容量負荷的最低狀態(tài)，盡可能減少液體治療的副作用。如何選擇液體復(fù)蘇的液體

保證血液動力學(xué)的穩(wěn)定！是搶救得以成功的關(guān)鍵

所選用的液體需要具有良好的容量效力！！膠體血液

晶體液體的選澤

萬汶(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液)

液體種類晶體膠體血及血制品生理鹽水林格氏液天然膠體人工膠體全血經(jīng)細胞血漿白蛋白明膠右旋糖酐

萬汶液體的選澤

液體復(fù)蘇5%葡萄糖液500l，其擴容效果僅36ml500ml生理鹽水擴容效果可達107ml1、易產(chǎn)處高血糖和水腫2、

液體復(fù)蘇已很少應(yīng)用3、

生產(chǎn)過程中需加進鹽酸，成品PH多為3左右4、過多使用容易酸中毒

1、適用于擴容2、生理鹽水稍高，一般為4～5葡萄糖液電解質(zhì)溶液如何選擇液體復(fù)蘇的液體-晶液

75～80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙

晶體液低廉

擴容有效（靜脈輸注后即達峰）

能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布只有一次性血流動學(xué)穩(wěn)定組織水腫，毛細血管灌注不良增加血管外肺水腫降低組織氧合擴容時，須輸注3到4倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量大量輸入降低血漿膠體滲透壓優(yōu)點缺點液體的選擇

生理鹽水

乳酸林格氏液（平衡液）復(fù)方電解質(zhì)注射液（勃脈力）（每1000ml含氯化鈉5.26g，葡萄糖酸鈉5.02g，醋酸鈉3.68g，氯化鉀0.37g，氯化鎂0.30g。）電解質(zhì)溶液的發(fā)展液體的選擇

生理鹽水便宜，使用方便，應(yīng)用廣泛；等滲，含氯高，大量輸→高氯性代謝性酸中毒一般用1000ml左右乳酸林格氏液（平衡液）電解質(zhì)組成接近生理，含有少量乳酸。乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注→導(dǎo)致乳酸堆積，影響血乳酸不平液體的選擇復(fù)方電解質(zhì)注射液（勃脈力）優(yōu)點等張PH值為7.4，Cl-和Na+濃度接近血漿K離子和Mg離子濃度接近細胞外液它不含乳酸,避免乳酸酸中毒不額外升高血糖不加重肝臟負擔缺點：價格比常用的生理鹽水和平衡液高4倍如何選擇液體復(fù)蘇的液體-膠體

正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi)

如果不存在有毛細血管漏的情況，是不能通過血管壁的如何選擇液體復(fù)蘇的液體-膠體

維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定維持血漿膠體滲透壓保證組織細胞氧供（膠體+紅細胞）組織水腫少過敏、價格比較昂貴（天然膠體）24小時內(nèi)不宜超過1000ml-1500ml！膠體復(fù)蘇

膠質(zhì)液體不會改善存活率

與類晶液體相比，使用膠質(zhì)液體與死亡率增加4%有關(guān)，且價格昂貴，繼續(xù)使用這類液體應(yīng)受到質(zhì)疑，大于1500ml可能對凝血功能產(chǎn)生不利影響擴充血管內(nèi)容量，不能補充組織間液，不能達到維持有效血容量，反使血液粘滯，微循環(huán)加重，加重腎臟負擔膠體復(fù)蘇膠體1、明膠類

優(yōu)點：在血管內(nèi)保留2～4小時

缺點：可能有過敏性反應(yīng)，比晶體無明確優(yōu)點2、

各種血漿蛋白溶液：白蛋白

優(yōu)點：符合生理需要，在血管中可起作用達12H

缺點：昂貴，比晶體無明顯優(yōu)勢3、羥基淀粉萬汶：

優(yōu)點：在血管中起作用達12-24h

缺點：可致凝血功能障礙

有效的血管內(nèi)容量

組織灌注

細胞內(nèi)供氧小結(jié)：干濕聯(lián)合，循環(huán)穩(wěn)定，干濕互補，防止水腫晶膠血液復(fù)蘇

成分輸血二十、

四十、

八十原則舉例：70kg的產(chǎn)婦，總的血容量5000ml

失血量1000ml、2000ml、4000ml20%40%80%失血量超過血容量的20％即輸注紅細胞

失血量超過血容量的40％即輸注新鮮冰凍血漿失血量超過血容量的80％即輸注血小板輸血！輸多少！將患者的血容量標準化估計為5000ml,可以推導(dǎo)----急性失血時紅細胞輸入量公式舉例：失血1500，等于2.5U，失血2000，等于5U舉例：失血3000ml，等于紅細胞懸液10U,血漿500ml

(失血量－1000ml)（失血量－1000ml）紅細胞懸液的輸入U=－－－－－－－－－=－－－－－－－－－200ml200ml(失血量－40％)（失血量－2000ml）冰凍血漿輸入ml=－－－－－－－－－－=－－－－－－－－－－22輸血！輸多少！

即每輸入來自4000ml全血的20u紅細胞，輸入1個治療量血小板冷沉淀的輸入通常在失血量接近150％血容量，或者紅細胞懸液的輸入量接近150％血容量時，沖擊式輸入1個治療量的冷沉淀。即每輸入來自6000ml全血的30u紅細胞懸液，輸入1治療量沉淀，相當于10u冷沉淀

紅細胞輸入U輸入血小板的治療量=－－－－－－－－－20

紅細胞輸入U冷沉淀治療量=－－－－－－－－－30輸血！輸多少！中國緊急輸血方案(acutetransfusionprotocolofchina,ATPC)中國急性失血救治的ATPC

臨床診斷

血容量欠缺

欠缺血容量比例（ml）

治療原側(cè)

緊急輸血治療流程

紅細胞

血漿血小板

冷沉淀(U)（ml）（治療量）（U）

治療后總結(jié)總紅細胞

總血漿總血小板

總冷沉淀(U)（ml）

（U）（U）20％以下0-100020-40%1000-200040-50%2000-30003000-400080-100%4000-5000＞100%5000-60006000-70007000-80008000-90009000-1000010000-1100011000-1200012000-1300013000-1400014000-15000輸液輸液，RBC輸液，RBC,血漿輸液，RBC,血漿，血小板輸液，RBC,血漿，血小板，冷沉淀55500550055001500550010550055001550055005500550011055005500510500151000

2015001252000302500103530004035002454000504500535000555500120606000706500液體復(fù)蘇的終點液體復(fù)蘇的終點快速輸液后20-30分鐘評估

兩個100

兩個30收縮壓＞90-100mmHgp＜90-100/分尿量＞30ml/hHCT＞30%神志正常液體復(fù)蘇的終點6小時內(nèi)使病人的以下指標達標CVP（中心靜壓）≥8-12mmHgMAP(平均動脈壓)≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hrSvc02（中心靜脈氧飽和度）≥70％Sa02（動脈血氧飽和度）≥93％HCT（紅細胞壓積）≥30％感謝聆聽！附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.當判斷出血部位時，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當了解出血性質(zhì)時，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大，出血不止或治療不及時，可導(dǎo)致死亡。三、病因與發(fā)病機制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴密監(jiān)測病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時：即脈搏＞110次/min，紅細胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療3．提高胃內(nèi)