腦膠質(zhì)瘤診療常規(guī)

腦膠質(zhì)瘤診療常規(guī)一、概述腦膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將腦膠質(zhì)瘤分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級為低級別腦膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別腦膠質(zhì)瘤。本規(guī)范主要涉及星形細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和室管膜細(xì)胞來源的高、低級別腦膠質(zhì)瘤的診治。我國腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為5-8/10萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。腦膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明了，目前確定的兩個危險因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞硝酸鹽食品、病毒或細(xì)菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生。腦膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能及認(rèn)知功能障礙和癲癇發(fā)作三大類。目前，臨床診斷主要依靠計算機(jī)斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）檢查等影像學(xué)診斷，磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）、磁共振彌散張量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波譜成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET）等對腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷及治療效果評價有重要意義。腦膠質(zhì)瘤確診需要通過腫瘤切除或活檢獲取標(biāo)本，進(jìn)行組織和分子病理學(xué)檢查，確定病理分級和分子亞型。目前主要的分子病理標(biāo)記物包括：異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變、染色體1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)（co-deletion）、O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）啟動子區(qū)甲基化、α地中海貧血伴智力低下綜合征X連鎖基因（ATRX）突變、端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）啟動子突變、人組蛋白H3.3（H3F3A）K27M突變、BRAF基因突變、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合等ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA1，2。這些分子標(biāo)志物對腦膠質(zhì)瘤的個體化治療及臨床預(yù)后判斷具有重要意義。腦膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。手術(shù)可以緩解臨床癥狀，延長生存期，并獲得足夠腫瘤標(biāo)本用以明確病理學(xué)診斷和進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測。手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除腫瘤，而常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航、功能神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測和術(shù)中MRI實時影像等新技術(shù)有助于實現(xiàn)最大范圍安全切除腫瘤。放療可殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞，延長患者生存期，常規(guī)分割外照射是腦膠質(zhì)瘤放療的標(biāo)準(zhǔn)治療。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺（TMZ）同步并輔助化療，已成為成人新診斷GBM的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采取個體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案，以期達(dá)到最大治療效益，盡可能延長患者的無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS），提高生存質(zhì)量。為使患者獲得最優(yōu)化的綜合治療，醫(yī)師需要對患者進(jìn)行密切隨訪觀察，定期影像學(xué)復(fù)查，兼顧考慮患者的日常生活、社會和家庭活動、營養(yǎng)支持、疼痛控制、康復(fù)治療和心理調(diào)控等諸多問題。二、影像學(xué)診斷（一）腦膠質(zhì)瘤常規(guī)影像學(xué)特神經(jīng)影像常規(guī)檢查目前主要包括CT和MRI。這兩種成像方法可以相對清晰精確地顯示腦解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學(xué)特征，如部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、占位效應(yīng)、血腦屏障破壞程度及病變造成的其他合并征象等。在圖像信息上MRI優(yōu)于CT。CT主要顯示腦膠質(zhì)瘤病變組織與正常腦組織的密度差值，特征性密度表現(xiàn)如鈣化、出血及囊性變等，病變累及的部位，水腫狀況及占位效應(yīng)等；常規(guī)MRI主要顯示腦膠質(zhì)瘤出血、壞死、水腫組織等的不同信號強(qiáng)度差異及占位效應(yīng)，并且可以顯示病變的侵襲范圍。多模態(tài)MRI不僅能反映腦膠質(zhì)瘤的形態(tài)學(xué)特征，還可以體現(xiàn)腫瘤組織的功能及代謝狀況。常規(guī)MRI掃描，主要獲取T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、FLAIR像及進(jìn)行磁共振對比劑的強(qiáng)化掃描。腦膠質(zhì)瘤邊界不清，表現(xiàn)為長T1、長T2信號影，信號可以不均勻，周邊水腫輕重不一。因腫瘤對血腦屏障的破壞程度不同，增強(qiáng)掃描征象不一。腦膠質(zhì)瘤可發(fā)生于腦內(nèi)各部位。低級別腦膠質(zhì)瘤常規(guī)MRI呈長T1、長T2信號影，邊界不清，周邊輕度水腫影，局部輕度占位征象，如鄰近腦室可致其輕度受壓，中線移位不明顯，腦池基本正常，病變區(qū)域內(nèi)少見出血、壞死及囊變等表現(xiàn)；增強(qiáng)掃描顯示病變極少數(shù)出現(xiàn)輕度異常強(qiáng)化影。高級別腦膠質(zhì)瘤MRI信號明顯不均勻，呈混雜T1/T2信號影，周邊明顯指狀水腫影；占位征象明顯，鄰近腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位，腦溝、腦池受壓；增強(qiáng)掃描呈明顯花環(huán)狀及結(jié)節(jié)樣異常強(qiáng)化影。不同級別腦膠質(zhì)瘤的PET成像特征各異。目前廣泛使用的示蹤劑為18F-FDG。低級別腦膠質(zhì)瘤一般代謝活性低于正常腦灰質(zhì)，高級別腦膠質(zhì)瘤代謝活性可接近或高于正常腦灰質(zhì)，但不同級別腦膠質(zhì)瘤之間的18F-FDG代謝活性存在較大重疊（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA3。氨基酸腫瘤顯像具有良好的病變-本底對比度，對腦膠質(zhì)瘤的分級評價優(yōu)于18F-FDG，但仍存在一定重疊。臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時，可用PET確定病變代謝活性最高的區(qū)域。18F-FET和11C-MET比，18F-FDG具有更高的信噪比和病變對比度（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA4，5。PET聯(lián)合MRI檢查比單獨MRI檢查更能準(zhǔn)確界定放療靶區(qū)（1級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA6。相對于常規(guī)MRI技術(shù)，氨基酸PET可以提高勾畫腫瘤生物學(xué)容積的準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)潛在的被腫瘤細(xì)胞浸潤/侵襲的腦組織（在常規(guī)MRI圖像上可無異常發(fā)現(xiàn)），并將其納入到患者的放療靶區(qū)中（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA7-9。18F-FDGPET由于腫瘤/皮層對比度較低，因而不適用于輔助制定放療靶區(qū)（2級證據(jù)）ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Tralins</Author><Year>2002</Year><RecNum>191</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">10</style></DisplayText><record><rec-number>191</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="twzstff0ztetsler29o5ptrvrzsszw9rws29"timestamp="1527167674">191</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Tralins,K.S.</author><author>Douglas,J.G.</author><author>Stelzer,K.J.</author><author>Mankoff,D.A.</author><author>Silbergeld,D.L.</author><author>Rostomily,R.C.</author><author>Hummel,S.</author><author>Scharnhorst,J.</author><author>Krohn,K.A.</author><author>Spence,A.M.</author></authors></contributors><auth-address>DepartmentofRadiationOncology,UniversityofWashingtonMedicalCenter,Seattle,Washington,USA.</auth-address><titles><title>Volumetricanalysisof18F-FDGPETinglioblastomamultiforme:prognosticinformationandpossibleroleindefinitionoftargetvolumesinradiationdoseescalation</title><secondary-title>JNuclMed</secondary-title></titles><periodical><full-title>JNuclMed</full-title></periodical><pages>1667-73</pages><volume>43</volume><number>12</number><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>BrainNeoplasms/*diagnosticimaging</keyword><keyword>*FluorodeoxyglucoseF18</keyword><keyword>Glioblastoma/*diagnosticimaging</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>MagneticResonanceImaging</keyword><keyword>MiddleAged</keyword><keyword>Prognosis</keyword><keyword>ProspectiveStudies</keyword><keyword>RadiationDosage</keyword><keyword>*Radiopharmaceuticals</keyword><keyword>*Tomography,Emission-Computed</keyword></keywords><dates><year>2002</year><pub-dates><date>Dec</date></pub-dates></dates><isbn>0161-5505(Print) 0161-5505(Linking)</isbn><accession-num>12468518</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/12468518</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>10。表1腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)診斷要點腫瘤類型影像學(xué)特征性表現(xiàn)低級別腦膠質(zhì)瘤主要指彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤3種。特殊類型還包括：多形性黃色星形細(xì)胞瘤（PXA）、第三腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤等彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤MRI信號相對均勻，長T1，長T2和FLAIR高信號，多無強(qiáng)化；少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤表現(xiàn)同彌漫性星形腦膠質(zhì)瘤，常伴鈣化。PXA多見于顳葉，位置表淺，有囊變及壁結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描，壁結(jié)節(jié)及鄰近腦膜有強(qiáng)化。第三腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤位于第三腦室內(nèi)。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤以實性為主，常見于鞍上和小腦半球。間變性腦膠質(zhì)瘤（Ⅲ級）主要包括間變性星形細(xì)胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。當(dāng)MRI/CT表現(xiàn)似星形細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤伴強(qiáng)化時，提示間變腦膠質(zhì)瘤可能性大。Ⅳ級腦膠質(zhì)瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；彌漫性中線膠質(zhì)瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤特征為不規(guī)則形周邊強(qiáng)化和中央大量壞死，強(qiáng)化外可見水腫。彌漫中線膠質(zhì)瘤常發(fā)生于丘腦、腦干等中線結(jié)構(gòu)，MRI表現(xiàn)為長T1長T2信號，增強(qiáng)掃描可有不同程度的強(qiáng)化。室管膜腫瘤主要指Ⅱ級和Ⅲ級室管膜腫瘤。特殊類型：黏液乳頭型室管膜瘤為Ⅰ級。室管膜腫瘤邊界清楚，多位于腦室內(nèi)，信號混雜，出血、壞死、囊變和鈣化可并存，瘤體強(qiáng)化常明顯。黏液乳頭型室管膜瘤好發(fā)于脊髓圓錐和馬尾。（二）腦膠質(zhì)瘤鑒別診斷1.腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變：腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變以多發(fā)病變較為常見，多位于腦皮層下，大小不等，水腫程度不一，表現(xiàn)多樣，多數(shù)為環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化影。腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變的18F-FDG代謝活性可低于、接近或高于腦灰質(zhì)；氨基酸代謝活性一般高于腦灰質(zhì)。單發(fā)轉(zhuǎn)移癌需要與高級別腦膠質(zhì)瘤鑒別，影像學(xué)上可以根據(jù)病變大小、病變累及部位、增強(qiáng)表現(xiàn)，結(jié)合病史、年齡及相關(guān)其他輔助檢查結(jié)果綜合鑒別。2.腦內(nèi)感染性病變：腦內(nèi)感染性病變，特別是腦膿腫，需與高級別腦膠質(zhì)瘤鑒別。兩者均有水腫及占位征象，強(qiáng)化呈環(huán)形。腦膿腫的壁常較光滑，無壁結(jié)節(jié)，而高級別腦膠質(zhì)瘤多呈菜花樣強(qiáng)化，囊內(nèi)信號混雜，可伴腫瘤卒中。絕大部分高級別腦膠質(zhì)瘤的氨基酸代謝活性明顯高于正常腦組織，而腦膿腫一般呈低代謝。3.腦內(nèi)脫髓鞘樣病變：與腦膠質(zhì)瘤易發(fā)生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘病變，增強(qiáng)掃描可見結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化影，診斷性治療后復(fù)查，病變縮小明顯，易復(fù)發(fā)，實驗室檢查有助于鑒別診斷。4.淋巴瘤：對于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的MRI信號多較均勻，瘤內(nèi)出血及壞死少見，增強(qiáng)呈明顯均勻強(qiáng)化。18F-FDG代謝活性一般較高級別腦膠質(zhì)瘤高且代謝分布較均勻。5.其他神經(jīng)上皮來源腫瘤：包括中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤等?？梢愿鶕?jù)腫瘤發(fā)生部位、增強(qiáng)表現(xiàn)進(jìn)行初步鑒別診斷。（三）腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)分級1.常規(guī)MRI檢查：除部分Ⅱ級腦膠質(zhì)瘤（如多形性黃色星形細(xì)胞瘤、第三腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等）外，高級別腦膠質(zhì)瘤MRI常有強(qiáng)化伴卒中、壞死及囊變。MRI有無強(qiáng)化及強(qiáng)化程度受到諸多因素影響，如使用激素、注射對比劑的量、機(jī)器型號及掃描技術(shù)等。2.多模態(tài)MRI檢查：包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信號區(qū)域，提示細(xì)胞密度大，代表高級別病變區(qū)；PWI高灌注區(qū)域，提示血容量增多，多為高級別病變區(qū)；MRS中Cho和Cho/NAA比值升高，與腫瘤級別正相關(guān)。3.18F-FDGPET（必要時需外院）：腦膠質(zhì)瘤代謝成像的腫瘤-本底對比度偏低，而氨基酸腫瘤顯像具有較好的組織對比度，因此建議采用氨基酸PET腦顯像評價腦膠質(zhì)瘤級別（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA11，12。11C-METPET評估準(zhǔn)確度高于MRI，高級別腦膠質(zhì)瘤的11C-MET代謝活性通常高于低級別腦膠質(zhì)瘤，但高/低級別腦膠質(zhì)瘤間仍存在一定的重疊（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA13-17。必要時建議使用18F-FDGPET動態(tài)成像分析以提高對腦膠質(zhì)瘤的影像學(xué)分級。（四）腦膠質(zhì)瘤治療后影像學(xué)評估腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24-72小時內(nèi)需復(fù)查MRI（平掃+增強(qiáng)），評估腫瘤切除程度，并以此作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后基線影像學(xué)資料，用于后續(xù)比對。膠質(zhì)瘤治療效果的影像學(xué)評價參見RANO標(biāo)準(zhǔn)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA18（表2）。表2腦膠質(zhì)瘤治療效果評估RANO標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）部分緩解（PR）疾病穩(wěn)定（SD）疾病進(jìn)展（PD）T1增強(qiáng)無縮小≥50%變化在-50%至+25%之間增加≥25%T2/FLAIR穩(wěn)定或減小穩(wěn)定或減小穩(wěn)定或減小增加新發(fā)病變無無無有激素使用無穩(wěn)定或減少穩(wěn)定或減少不適用*臨床癥狀穩(wěn)定或改善穩(wěn)定或改善穩(wěn)定或改善惡化需要滿足條件以上全部以上全部以上全部任意一項*在出現(xiàn)持續(xù)的臨床癥狀惡化時，即為疾病進(jìn)展，但不能單純的將激素用量增加作為疾病進(jìn)展的依據(jù)。腦膠質(zhì)瘤按照復(fù)發(fā)部位包括原位復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和脊髓播散等特殊方式，其中以原位復(fù)發(fā)最為多見ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA19。組織病理學(xué)診斷仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。假性進(jìn)展多見于放/化療后3個月內(nèi)，少數(shù)患者可見于10-18個月內(nèi)。常表現(xiàn)為病變周邊的環(huán)形強(qiáng)化，水腫明顯，有占位征象，需要結(jié)合臨床謹(jǐn)慎判斷。對于高級別腦膠質(zhì)瘤，氨基酸PET對鑒別治療相關(guān)變化（假性進(jìn)展、放射性壞死）和腫瘤復(fù)發(fā)/進(jìn)展的準(zhǔn)確度較高（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA20-22。放射性壞死多見于放療3個月后，目前尚無特異性檢查手段鑒別放射性壞死與腫瘤進(jìn)展/復(fù)發(fā)。對于高級別膠質(zhì)瘤，18F-FDGPET用于評價術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和放射性壞死較MRI優(yōu)勢不明顯，氨基酸PET用于鑒別腫瘤進(jìn)展和治療相關(guān)反應(yīng)具有較高的敏感度和特異度。對于低級別膠質(zhì)瘤，18F-FDGPET不適用于評價腫瘤治療反應(yīng)，而氨基酸PET的評價作用也有限（1級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA23-25。定期MRI或PET檢查，有助于鑒別假性進(jìn)展和腫瘤進(jìn)展/復(fù)發(fā)（表3）。表3腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展及放射性壞死鑒別方法項目腫瘤復(fù)發(fā)假性進(jìn)展放射性壞死發(fā)生時間任何時間多見于放/化療后3個月內(nèi)，少數(shù)患者可見于10個月內(nèi)治療后數(shù)月至數(shù)年臨床癥狀惡化不變或惡化不變或惡化MRI增強(qiáng)掃描多病變和胼胝體受侵通常是復(fù)發(fā)大片長T1和T2信號，內(nèi)有不規(guī)則的強(qiáng)化，占位效應(yīng)明顯。MRI增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，晚期表現(xiàn)為高信號PWI通常髙灌注通常低灌注通常低灌注MRSCho/NAA，Cho/Cr較高Cho/NAA，Cho/Cr較低Cho/NAA，Cho/Cr較低DWI彌散受限比腫瘤信號低比腫瘤信號低葡萄糖PET通常高代謝高代謝或低代謝低代謝氨基酸PET和18F-FDGPET高代謝低代謝低代謝好發(fā)因素RT+TMZRT與放療關(guān)系可在放射治療野范圍外多在放射治療野范圍內(nèi)多在放射治療野范圍內(nèi)發(fā)生率幾乎全部總20%-30%，在同步放化療中常見，特別是MGMT啟動子區(qū)甲基化者發(fā)生率更高與劑量有關(guān)，大約在2%-18%三、神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷（一）2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)腫瘤分類WHO分級ICD-O編碼彌漫性星形細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型II9400/3肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，IDH突變型9411/3彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型II9400/3彌漫性星形細(xì)胞瘤，NOSII9400/3間變性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型III9401/3間變性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型III9401/3間變性星形細(xì)胞瘤，NOSIII9401/3膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型IV9440/3巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9441/3膠質(zhì)肉瘤9442/3上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9440/3膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH突變型IV9445/3膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，NOSIV9440/3彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27M突變型IV9385/3少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失型II9450/3少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOSII9450/3間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失型III9451/3間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOSIII9451/3少突星形細(xì)胞瘤，NOSII9382/3間變性少突星形細(xì)胞瘤，NOSIII9382/3其他星形細(xì)胞腫瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤I9421/1毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤9425/3室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤I9384/1多形性黃色星形細(xì)胞瘤II9424/3間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤III9424/3室管膜腫瘤室管膜下瘤I9383/1黏液乳頭型室管膜瘤I9394/1室管膜瘤II9391/3乳頭型室管膜瘤9393/3透明細(xì)胞型室管膜瘤9391/3伸長細(xì)胞型室管膜瘤9391/3室管膜瘤，RELA融合基因陽性II/III9396/3間變性室管膜瘤III9392/3其他腦膠質(zhì)瘤第三腦室脊索樣型腦膠質(zhì)瘤II9444/1血管中心型腦膠質(zhì)瘤I9431/1星形母細(xì)胞瘤9430/3（二）腦膠質(zhì)瘤病理學(xué)綜合診斷腦膠質(zhì)瘤是一組具有膠質(zhì)細(xì)胞表型特征的神經(jīng)上皮腫瘤的總稱，2016年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了第四版《中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤WHO分類》（修訂版），首次整合了腫瘤的組織學(xué)特征和分子表型，提出了新的腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)是目前腦膠質(zhì)瘤診斷及分級的重要依據(jù)。1.腫瘤組織學(xué)分類與分子表型（1）星形細(xì)胞腫瘤=1\*GB3①彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型定義以IDH1或IDH2基因突變?yōu)樘卣?，可伴有TP53及ATRX基因突變。細(xì)胞分化程度較高，生長緩慢?？砂l(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，額葉多見；腫瘤具有惡變潛能，可進(jìn)展成IDH突變型間變性星形細(xì)胞瘤，甚或IDH突變型GBM。大體腫瘤邊界不清，位于灰質(zhì)或白質(zhì)內(nèi)，可見大小不等的囊腔、顆粒樣區(qū)域及軟硬度不同的區(qū)域。鏡下腫瘤由分化好的纖維型星形細(xì)胞組成，細(xì)胞密度中等，核不典型，核分裂像少或缺如。間質(zhì)疏松，常伴微囊形成，不伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。Ki-67增殖指數(shù)常小于4%。免疫組織化學(xué)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、波形蛋白（Vimentin）、Ki-67/MIB-1、p53蛋白、IDH1R132H和ATRX。分子病理學(xué)IDH1codon132、IDH2codon172基因突變。肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，IDH突變型定義是彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型的一個亞型，以含有大量肥胖型星形細(xì)胞為特點，且肥胖型星形細(xì)胞含量大于20%。大體與其他低級別彌漫性腦膠質(zhì)瘤無區(qū)別。鏡下腫瘤細(xì)胞呈多角形，胞質(zhì)豐富、嗜酸性、毛玻璃樣，核常偏位，染色質(zhì)簇狀，偶見核仁。血管周圍淋巴細(xì)胞套常見。=2\*GB3②彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型定義具備彌漫性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但無IDH基因突變的一類腫瘤。這類腫瘤較少見，被認(rèn)為是一種暫定的亞型。=3\*GB3③彌漫性星形細(xì)胞瘤，NOS定義具備彌漫性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但缺乏IDH基因突變信息的一類腫瘤。=4\*GB3④間變性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型定義具備間變性特征的星形細(xì)胞瘤，增生活躍，伴IDH1或IDH2基因突變。這類腫瘤可進(jìn)展為IDH突變型GBM。大體腫瘤邊界常較清，部分呈顆粒狀，不透明，較軟，囊變少見。鏡下可見區(qū)域性或彌漫性細(xì)胞密度增高，腫瘤細(xì)胞核有一定異形性，可見病理性核分裂像，可有不同程度的血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，但無壞死。免疫組織化學(xué)GFAP、p53蛋白、Ki-67/MIB-1、IDH1R132H、ATRX。分子病理學(xué)IDH1codon132、IDH2codon172基因突變。=5\*GB3⑤間變性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型定義具備間變性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但無IDH基因突變的一類腫瘤。較少見，約占所有間變性星形細(xì)胞瘤的20%。這類腫瘤惡性程度高于IDH突變型的間變性星形細(xì)胞瘤，與IDH野生型的GBM相似。=6\*GB3⑥間變性星形細(xì)胞瘤，NOS定義具備間變性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但缺乏IDH基因突變信息的一類腫瘤。（2）GBM=1\*GB3①GBM，IDH野生型定義是惡性程度最高的星形細(xì)胞腫瘤，由分化差的腫瘤性星形細(xì)胞組成，無IDH基因突變，占所有GBM的90%。主要見于成人，男性多發(fā)。這類腫瘤一旦發(fā)生即為原發(fā)性GBM，多位于幕上，可累及周圍及遠(yuǎn)處腦組織。大體腫瘤界限不清，切面顏色不一，呈灰色或灰白色，壞死區(qū)呈黃色，伴出血時呈現(xiàn)紅色或棕色。壞死物液化后可形成含混濁液體的大囊腔。鏡下由分化差的腫瘤性星形細(xì)胞組成，細(xì)胞密度高，核異型性明顯，核分裂像多見，并見大量病理性核分裂像。明顯的微血管增生，經(jīng)常可出現(xiàn)“腎小球樣”血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和（或）壞死，腫瘤細(xì)胞圍繞壞死灶呈“假柵欄狀”排列是診斷的基本要點。免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、OLIG2、EMA、Nestin、WT-1、p53蛋白、Ki-67/MIB-1、IDHR132H、VEGF、MMP-9、EGFR、EGFRvIII。分子病理學(xué)IDH1codon132、IDH2codon172基因突變、MGMT啟動子區(qū)甲基化、EGFRvIII重排、TERT啟動子區(qū)突變（C228T和C250T）。檢測7號/10號染色體相關(guān)基因（MET、PTEN等）及融合基因（FGFR1-TACC1，F(xiàn)GFR3-TACC3）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA26有助于患者預(yù)后的評估及靶向藥物的選擇（2級證據(jù)）。此外，miR-181d對于GBM是一個預(yù)后相關(guān)的可靠指標(biāo)，其表達(dá)狀態(tài)可以預(yù)測對TMZ化療的敏感度（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA27巨細(xì)胞型GBM定義是IDH野生型GBM的一個亞型，罕見。腫瘤主要由含怪異形核的細(xì)胞及多核巨細(xì)胞組成，偶可見豐富的網(wǎng)狀纖維。AURKB表達(dá)及TP53突變常見，EGFR基因擴(kuò)增少見。此亞型患者預(yù)后優(yōu)于其他類型GBM。免疫組織化學(xué)GFAP、p53蛋白、S-100、Vimentin、β-tubulinIII、EGFR、IDHR132H、AURKB。膠質(zhì)肉瘤定義是IDH野生型GBM的一個亞型，具有膠質(zhì)和間葉組織雙向分化的特點。此亞型常與GBM有關(guān)，也可由室管膜瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)化而來。主要見于成人，可原發(fā)或繼發(fā)，預(yù)后較差。大體因含大量結(jié)締組織，腫瘤質(zhì)地較硬、界限清楚。鏡下腫瘤含兩種成分：膠質(zhì)成分和肉瘤成分。免疫組織化學(xué)GFAP、IDHR132H、p53蛋白及其他膠質(zhì)腫瘤和間葉腫瘤標(biāo)志物。特殊染色：網(wǎng)織纖維染色。上皮樣GBM定義是IDH野生型GBM的一個亞型，好發(fā)于小兒及青年人，常見于大腦和間腦，預(yù)后差。鏡下含有密集排列的上皮樣細(xì)胞，部分橫紋肌樣細(xì)胞，核分裂活躍，微血管增生，以及壞死。免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、EMA、OLIG2、KI-67/MIB-1、Syn、NFP、VE1、SMARCB1、SMARCA4、IDHR132H。分子病理學(xué)BRAFV600E、IDH1codon132、IDH2codon172基因突變。與其他GBM相比，BRAFV600E突變率較高（~50%）。=2\*GB3②GBM，IDH突變型定義伴有IDH1或IDH2基因突變的一類GBM，由彌散性星形細(xì)胞瘤或間變性星形細(xì)胞瘤發(fā)展而來，故稱繼發(fā)性GBM，占所有GBM的10%。鏡下組織學(xué)特征與IDH野生型GBM相似，但壞死范圍更小。免疫組織化學(xué)GFAP、IDHR132H、ATRX、p53蛋白、EGFR。分子病理學(xué)IDH1codon132、IDH2codon172基因突變。檢測7號染色體/10號染色體相關(guān)基因（EGFR、MET和PTEN等）及融合基因（PTPRZ1-MET）有助于患者預(yù)后的評估及靶向藥物的選擇（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA28。=3\*GB3③GBM，NOS定義缺乏IDH突變信息的一類GBM。（3）彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27M突變型定義發(fā)生于中線的高級別星形細(xì)胞腫瘤，伴有H3F3A或HIST1H3B/C基因K27M突變。主要發(fā)生于兒童，也可見于成人。最常見的發(fā)病部位包括腦干、丘腦和脊髓。預(yù)后差，2年生存率小于10%。鏡下腫瘤由大小一致的小細(xì)胞或大的多形性細(xì)胞組成，多數(shù)細(xì)胞呈星形細(xì)胞形態(tài)，少數(shù)呈少突膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)。約10%病例缺乏核分裂象、微血管增生和壞死，組織學(xué)相當(dāng)于WHOII級。其余均為高級別，其中25%病例可見核分裂像，75%病例既可見核分裂像，也可見壞死和微血管增生。免疫組織化學(xué)GFAP、NCAM1、S-100、OLIG2、MAP2、p53蛋白、ATRX、H3K27M。分子病理學(xué)H3F3A、HIST1H3B、HIST1H3C基因突變。（4）少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤=1\*GB3①少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失型定義一種彌漫浸潤、生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，伴IDH基因突變和1p/19q聯(lián)合缺失。主要發(fā)生于成年人，多數(shù)位于大腦半球，尤其是額葉。大體腫瘤界限清楚，呈灰粉色，質(zhì)軟。鈣化、囊變、瘤內(nèi)出血常見。鏡下腫瘤細(xì)胞呈中等密度，大小較一致，核圓，核周空暈。其他特征包括微鈣化、黏液/囊性變和致密分枝狀毛細(xì)血管網(wǎng)。Ki-67增殖指數(shù)<5%。免疫組織化學(xué)IDHR132H、p53蛋白、ATRX、OLIG2、CIC、FUBP1、MAP2、S-100、LEU7、NeuN、NOGO-A、Ki-67/MIB-1。分子病理學(xué)IDH1codon132、IDH2codon172基因突變、1p/19q原位雜交、TERT啟動子區(qū)突變（C228T和C250T），MGMT甲基化狀態(tài)。=2\*GB3②少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOS定義具有少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織學(xué)特點，但缺乏IDH基因突變和染色體1p/19q缺失狀態(tài)信息的一類腫瘤。=3\*GB3③間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失型定義具有間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征，伴IDH基因突變和1p/19q聯(lián)合缺失。大體與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤相似，并見壞死區(qū)。鏡下腫瘤細(xì)胞具備少突膠質(zhì)細(xì)胞的特征，并見間變性特征，包括細(xì)胞密度高、細(xì)胞異型性明顯、核分裂像增多、微血管增生及壞死。免疫組織化學(xué)IDHR132H、p53蛋白、ATRX、OLIG2、CIC、FUBP1、MAP2、S-100、LEU7、NeuN、NOGO-A、Ki-67/MIB-1。分子病理學(xué)IDH1codon132、IDH2codon172基因突變、1p/19q原位雜交、，MGMT甲基化狀態(tài)、TERT啟動子區(qū)突變（C228T和C250T）。=4\*GB3④間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOS定義具有間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征，但缺乏IDH基因突變和染色體1p/19q缺失狀態(tài)信息的一類腫瘤。（5）少突星形細(xì)胞瘤由少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤兩種成分組成，且分子表型不明確的一類腫瘤。WHO分類不推薦此類診斷，依據(jù)IDH基因突變和1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)，大多數(shù)少突星形細(xì)胞瘤可以歸入星形細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的范疇。依據(jù)組織學(xué)特點和增殖活性，又可分為少突星形細(xì)胞瘤，NOS和間變性少突星形細(xì)胞瘤，NOS。（6）其他星形細(xì)胞腫瘤=1\*GB3①毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤定義一種界限清楚，生長緩慢的星形細(xì)胞瘤，多見于兒童和年輕人，常呈囊性，具有雙相組織學(xué)特點：即含Rosenthal纖維的密集雙極細(xì)胞區(qū)，以及含微囊和嗜酸性顆粒小體/透明滴的疏松多極細(xì)胞區(qū)。蛛網(wǎng)膜下腔浸潤是常見的特點。免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、OLIG2、Syn、IDHR132H、NFP、pMAPK、VE1。分子病理學(xué)BRAFV600E基因突變、KIAA1549-BRAF融合基因。毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤定義是一種毛細(xì)胞樣腫瘤，與毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤密切相關(guān)，具有明顯的黏液樣基質(zhì)和以血管為中心的形態(tài)單一的雙極性腫瘤細(xì)胞，通常沒有Rosenthal纖維和嗜伊紅顆粒小體。免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、Vimentin、Syn、NFP、CD34、VE1、Ki-67/MIB-1。分子病理學(xué)KIAA1549-BRAF融合基因。=2\*GB3②室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤定義一種良性、生長緩慢的腫瘤，典型部位是側(cè)腦室壁，由大的節(jié)細(xì)胞樣星形細(xì)胞構(gòu)成，與結(jié)節(jié)硬化復(fù)征密切相關(guān)。鏡下腫瘤界限清楚，成簇狀生長和血管周圍假柵欄狀排列是常見的特點。腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出廣泛的星形細(xì)胞表型，可以是胞質(zhì)豐富呈玻璃樣的多角細(xì)胞，也可以是位于纖維基質(zhì)中稍小的長形細(xì)胞。免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、β-tubulin、NeuN、SOX2、CD34、Ki-67/MIB-1。分子病理學(xué)TSC1、TSC2基因突變。=3\*GB3③多形性黃色星形細(xì)胞瘤和間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤定義一種預(yù)后相對較好的星形細(xì)胞腫瘤，常發(fā)生于兒童和年輕人，好發(fā)于大腦半球的淺表部位，常侵及腦膜。典型的組織學(xué)特征包括表達(dá)GFAP的多形性細(xì)胞和脂質(zhì)化細(xì)胞，這些細(xì)胞常被網(wǎng)狀纖維和嗜酸性顆粒小體包繞。根據(jù)核分裂像，可將腫瘤分為多形性黃色星形細(xì)胞瘤（WHOII級，<5/10HPF）和間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤（WHOIII級，≥5/10HPF）。其中，間變性腫瘤可伴壞死。免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、β-tubulin、MAP2、CD34、VE1、CDKN2A、Ki-67/MIB-1。特殊染色：網(wǎng)織纖維染色。分子病理學(xué)BRAFV600E基因突變。（7）室管膜腫瘤=1\*GB3①室管膜下瘤定義一種生長緩慢的良性腫瘤，位于腦室壁，簇狀腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞包埋在豐富的纖維基質(zhì)中，常伴微囊形成。免疫組織化學(xué)GFAP、NCAM1、NSE、EMA、MDM2、Ki-67/MIB-1。=2\*GB3②黏液乳頭型室管膜瘤定義一種生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，幾乎毫無例外的發(fā)生于脊髓圓錐、馬尾和終絲。組織學(xué)以腫瘤細(xì)胞圍繞血管黏液樣間質(zhì)軸心排列，呈乳頭狀結(jié)構(gòu)為特點。免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、Vimentin、NCAM1、AE1/AE3、CD99、Ki-67/MIB-1。=3\*GB3③室管膜瘤定義一種生長緩慢的腫瘤，發(fā)生于兒童和年輕人，起源于腦室壁或脊髓導(dǎo)水管，由腫瘤性室管膜細(xì)胞構(gòu)成。腫瘤界限清楚，細(xì)胞密度適中，核形態(tài)單一，呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)呈胡椒鹽狀，核分裂像罕見。血管周圍假菊形團(tuán)和室管膜周圍菊形團(tuán)是室管膜瘤的關(guān)鍵特征。根據(jù)形態(tài)特征可分為三個亞型：乳頭型室管膜瘤、透明細(xì)胞型室管膜瘤和伸長細(xì)胞型室管膜瘤。免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、EMA、L1CAM、OLIG2、Ki-67/MIB-1。=4\*GB3④室管膜瘤，RELA融合基因陽性定義一類RELA融合基因陽性的幕上室管膜瘤，預(yù)后較其他類型室管膜瘤差。免疫組織化學(xué)GFAP、EMA、L1CAM、Ki-67/MIB-1。分子病理學(xué)C11orf95-RELA融合基因。=5\*GB3⑤間變性室管膜瘤定義一種具有室管膜分化的惡性腦膠質(zhì)瘤，尤其在兒童患者，生長速度快，預(yù)后很差。組織學(xué)特點為核分裂像增多，伴微血管增生及壞死。（8）其他腦膠質(zhì)瘤=1\*GB3①第三腦室脊索樣型腦膠質(zhì)瘤定義一種罕見的、生長緩慢、非侵襲性、位于成人第三腦室的腦膠質(zhì)瘤。鏡下在黏液性基質(zhì)中可見簇狀和條索狀排列的上皮樣GFAP陽性的腫瘤細(xì)胞，特征性的伴淋巴漿細(xì)胞浸潤。免疫組織化學(xué)GFAP、TTF-1、EMA、Vimentin、CD34、Ki-67/MIB-1。=2\*GB3②血管中心型腦膠質(zhì)瘤定義常見癥狀是癲癇發(fā)作，是一種生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，兒童和青年人多見。組織學(xué)特點為血管中心性生長，單形性雙極瘤細(xì)胞和室管膜分化。免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、Vimentin、EMA、Ki-67/MIB-1。分子病理學(xué)：MYB-QKI融合基因。=3\*GB3③星形母細(xì)胞瘤定義一種罕見，好發(fā)于兒童、青少年和青年人，由GFAP陽性細(xì)胞伴寬的、有時尖端漸細(xì)的突起，放射狀圍繞在呈現(xiàn)硬化的血管周圍，而形成的膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤。免疫組織化學(xué)GFAP、S-100、Vimentin、EMA、CAM5.2、AE1/AE3、Ki-67/MIB-1。2.腫瘤WHO分級彌漫型星形細(xì)胞瘤按照WHO分級標(biāo)準(zhǔn)可分為II-IV級，其中II級表現(xiàn)為細(xì)胞密度中等，核分裂像少見或缺如，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)<5%；III級表現(xiàn)為細(xì)胞密度增高，核異型性明顯，核分裂像增多，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)5%-10%；IV級細(xì)胞密度增高，明顯的核異型、活躍的核分裂活性、明顯的微血管增生和（或）壞死，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)>10%。值得注意的是，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)只作為腫瘤分級的參考，目前尚無準(zhǔn)確的閾值可以用來明確區(qū)分腫瘤級別。3.病理報告主要內(nèi)容腦膠質(zhì)瘤病理報告應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，內(nèi)容應(yīng)包括：（1）患者基本臨床信息；（2）腫瘤部位；（3）免疫組織化學(xué)與分子病理學(xué)檢測結(jié)果；（4）組織學(xué)類型、分級及分子病理學(xué)診斷和分級；（5）特殊情況備注等。四、內(nèi)科與綜合治療（一）放射治療放射治療通常是在明確腫瘤病理后，采用6-10MV直線加速器，常規(guī)分次，擇機(jī)進(jìn)行，立體定向放療（SRT）不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。1.高級別腦膠質(zhì)瘤手術(shù)是基礎(chǔ)治療，放/化療等是不可或缺的重要治療手段，高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以取得顯著的生存獲益（1級證據(jù)）。（1）放療時機(jī)高級別膠質(zhì)瘤生存時間與放療開始時間密切相關(guān)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA100，術(shù)后早期放療能有效延長高級別膠質(zhì)瘤患者的生存期，強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早（手術(shù)后2-6周）開始放療（2級證據(jù)）。（2）放療技術(shù)推薦采用三維適形（3D-CRT）或適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)（IMRT），常規(guī)分次，適形放療技術(shù)可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對正常組織保護(hù)，縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA101，放療前圖像驗證（CBCT或EPID）是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。（3）聯(lián)合放化療放療和TMZ同步應(yīng)用：①GBM：強(qiáng)烈推薦成人初治者放療聯(lián)合TMZ（75mg/m2）同步化療，并隨后６個周期TMZ輔助化療，在放療中和放療后應(yīng)用TMZ，顯著延長患者生存期（1級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA107，這一協(xié)同作用在MGMT啟動子區(qū)甲基化患者中最為明顯（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA108。②間變性腦膠質(zhì)瘤：對于存在1p/19q聯(lián)合缺失的患者對化療和放療更敏感（1級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA109，110，放療聯(lián)合PCV化療是一線治療方案（1級證據(jù)），目前TMZ對WHOⅢ級腫瘤的治療初步顯示療效（2級證據(jù)），而且副反應(yīng)更少。研究TMZ、放療、1p/19q聯(lián)合缺失三者關(guān)系的２項大型臨床隨機(jī)試驗正在進(jìn)行中，中期結(jié)果顯示：對于無1p/19q聯(lián)合缺失者，放療聯(lián)合12個周期TMZ化療，顯著改善患者生存期ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA111。IDH和TERT啟動子區(qū)突變與預(yù)后密切相關(guān)，IDH野生型伴或不伴TERT啟動子區(qū)突變患者，臨床預(yù)后最差，應(yīng)加強(qiáng)放化療強(qiáng)度，在WHOII級膠質(zhì)瘤中也同樣存在這樣的現(xiàn)象ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA112。間變性膠質(zhì)瘤放療應(yīng)根據(jù)患者具體情況，包括一般狀態(tài)、分子生物學(xué)標(biāo)記和治療需求等采用個體化治療策略，治療選擇包括術(shù)后單純放療、放療結(jié)合TMZ同步和（或）輔助化療等。2.低級別腦膠質(zhì)瘤低級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療適應(yīng)證、最佳時機(jī)、放療劑量等一直存在爭議，目前通常根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險高低來制訂治療策略。（1）危險因素：年齡≥40歲、腫瘤未全切除，腫瘤體積大，術(shù)前神經(jīng)功能缺損，IDH野生型等是預(yù)后不良因素ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA113-115。對于腫瘤未全切除或年齡≥40歲的患者，推薦積極行早期放療和（或）化療。年齡<40歲且腫瘤全切除的患者，可以選擇密切觀察，腫瘤進(jìn)展后再治療ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA116。（2）放療劑量：強(qiáng)烈推薦低級別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為45-54Gy，但這個劑量是否適合IDH野生型低級別膠質(zhì)瘤患者還未知，推薦分次劑量1.8-2.0Gy（1級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA117，118。分次劑量超過2Gy會增加發(fā)生遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙的風(fēng)險（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA119。3.室管膜腫瘤手術(shù)是室管膜腫瘤首選治療方法，室管膜腫瘤全切后多數(shù)學(xué)者主張無需輔助治療，部分切除的室管膜瘤和間變性室管膜瘤是放療適應(yīng)癥（3級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA120-122。而對放療后短期復(fù)發(fā)或年幼不宜行放療者，選擇化療作為輔助治療，但療效并不確定。室管膜腫瘤術(shù)后三周，需行全腦全脊髓MRI和腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，無腦或脊髓腫瘤播散證據(jù)者，局部放療，反之則推薦全腦全脊髓放療（3級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA123-126。局部放療：根據(jù)術(shù)前和術(shù)后MRI確定腫瘤局部照射范圍，通常采用增強(qiáng)T1像或FLAIR/T2加權(quán)像上異常信號為GTV，CTV為GTV外放1-2cm，每日分割1.8-2.0Gy，顱內(nèi)腫瘤總劑量為54-59.4Gy，脊髓區(qū)腫瘤劑量45Gy，如果腫瘤位于脊髓圓錐以下時，總劑量可以提高至60Gy。全腦全脊髓放療：全腦包括硬腦膜以內(nèi)的區(qū)域，全脊髓上起第一頸髓、下至尾椎硬膜囊，全腦全脊髓照射總劑量36Gy，1.8-2.0Gy/次，后續(xù)顱內(nèi)病灶區(qū)縮野局部追加劑量至54-59.4Gy，脊髓病灶區(qū)追加劑量至45Gy。4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤評估復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤再放療的安全性時，應(yīng)該充分考慮腫瘤的位置及大小。由于復(fù)發(fā)前多接受過放射治療，對于復(fù)發(fā)的較小病灶回顧性研究多采用立體定向放射外科治療（SRS）或低分割SRT技術(shù)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA127，128，而對于傳統(tǒng)的分割放療研究多集中在體積相對較大的復(fù)發(fā)病灶，應(yīng)充分考慮腦組織的耐受性和放射性腦壞死的發(fā)生風(fēng)險ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Lawrence</Author><Year>2010</Year><RecNum>782</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">129</style></DisplayText><record><rec-number>782</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="twzstff0ztetsler29o5ptrvrzsszw9rws29"timestamp="1527233401">782</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Lawrence,Y.R.</author><author>Li,X.A.</author><author>elNaqa,I.</author><author>Hahn,C.A.</author><author>Marks,L.B.</author><author>Merchant,T.E.</author><author>Dicker,A.P.</author></authors></contributors><auth-address>DepartmentofRadiationOncology,JeffersonMedicalCollege,ThomasJeffersonUniversity,Philadelphia,PA19107,USA.richard.lawrence@</auth-address><titles><title>Radiationdose-volumeeffectsinthebrain</title><secondary-title>IntJRadiatOncolBiolPhys</secondary-title></titles><periodical><full-title>IntJRadiatOncolBiolPhys</full-title></periodical><pages>S20-7</pages><volume>76</volume><number>3Suppl</number><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>AgeFactors</keyword><keyword>Brain/pathology/*radiationeffects</keyword><keyword>CognitionDisorders/*etiology</keyword><keyword>CranialIrradiation/adverseeffects/methods</keyword><keyword>Dose-ResponseRelationship,Radiation</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Models,Biological</keyword><keyword>Models,Theoretical</keyword><keyword>Necrosis/etiology</keyword><keyword>RadiationTolerance</keyword><keyword>Radiosurgery/*adverseeffects/methods</keyword></keywords><dates><year>2010</year><pub-dates><date>Mar1</date></pub-dates></dates><isbn>1879-355X(Electronic) 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0028-3878(Linking)</isbn><accession-num>12105319</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/12105319</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>135。腦膠質(zhì)瘤TMZ同步放化療后假性進(jìn)展發(fā)生率明顯增高，其本質(zhì)就是早期放射性壞死ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA136。放療最嚴(yán)重的晚期反應(yīng)是放射性壞死，發(fā)生率約為3%-24%。放療后3年是出現(xiàn)的高峰。放射性壞死的臨床表現(xiàn)與腫瘤復(fù)發(fā)相似，如初始癥狀的再次出現(xiàn)，原有的神經(jīng)功能障礙惡化和影像學(xué)上出現(xiàn)進(jìn)展的，不可逆的強(qiáng)化病灶，其周圍有相關(guān)水腫。減少放射損傷根本在于預(yù)防，合理規(guī)劃照射總劑量，分次量及合適的靶區(qū)體積可有效減少放射性壞死發(fā)生率。（二）藥物治療化療是通過使用化學(xué)治療藥物殺滅腫瘤細(xì)胞的治療方法，化療可以提高腦膠質(zhì)瘤患者的PFS及OSADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA107，137，138。對于高級別腦膠質(zhì)瘤，由于其生長及復(fù)發(fā)迅速，進(jìn)行積極有效的個體化化療會更有價值。其他藥物治療手段還包括分子靶向治療、生物免疫治療等，目前均尚在臨床試驗階段。鼓勵有條件及符合條件的患者，在不同疾病階段參加藥物臨床試驗。1.基本原則（1）腫瘤切除程度影響化療效果。推薦化療應(yīng)在最大范圍安全切除腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行。（2）術(shù)后應(yīng)盡早開始化療和足量化療。在保證安全的基礎(chǔ)上，采用最大耐受劑量的化療以及合理的化療療程，可以獲得最佳的治療效果。應(yīng)注意藥物毒性和患者免疫力。（3）選擇作用機(jī)制不同及毒性不重疊的藥物進(jìn)行聯(lián)合化療，減少耐藥的發(fā)生率。（4）根據(jù)組織病理和分子病理結(jié)果，選擇合適的化療方案。（5）某些抗腫瘤藥物和抗癲癇藥物會產(chǎn)生相互影響，同時使用時應(yīng)酌情選擇或調(diào)整化療藥物或抗癲癇藥物。（6）積極參與有效可行的藥物臨床試驗。2.高級別腦膠質(zhì)瘤（1）經(jīng)典化療方案=1\*GB3①Stupp方案：在放療期間口服TMZ75mg/m2/d，連服42天；間隔4周，進(jìn)入輔助化療階段，口服TMZ150-200mg/m2/d，連用5天，每28天重復(fù)，共用6個周期ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA107，137。②PCV方案：甲基芐肼（PCB）60mg/m2/dd8-21，洛莫司?。–CNU）110mg/m2/dd1，長春新堿（VCR）1.4mg/m2d8，d29，8周為一周期ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA109。應(yīng)用于膠質(zhì)瘤治療中的藥物還有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等。（2）間變性腦膠質(zhì)瘤的化療對于間變性腦膠質(zhì)瘤，推薦進(jìn)行放療加TMZ輔助化療（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA139，放療同步加輔助TMZ化療（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA139，放療聯(lián)合PCV化療（2級證據(jù)），參加可行的臨床試驗（2級證據(jù)）。對于具有1p/19q聯(lián)合缺失的間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，推薦進(jìn)行放療ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA102和PCV方案化療（1級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA109，110，放療加同步或者輔助TMZ輔助化療（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA109，110，或接受可行的臨床試驗（2級證據(jù)）。對于KPS<60的間變性腦膠質(zhì)瘤，推薦進(jìn)行放療（短程放療和常規(guī)分次放療）（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA102，140，141，MGMT啟動子區(qū)甲基化者，建議接受TMZ治療（2級證據(jù)），也可以采用姑息治療（2級證據(jù)）。（3）GBM的化療（年齡≤70歲）對于KPS≥60的患者，若存在MGMT啟動子區(qū)甲基化，推薦進(jìn)行常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療（1級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA102，常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療加電場治療（1級證據(jù)），或接受可行的臨床試驗（2級證據(jù)）。對于MGMT啟動子區(qū)非甲基化和甲基化情況不明確者，推薦進(jìn)行放療同步并輔助TMZ化療（I級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA102，常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療加電場治療（1級證據(jù)），單純標(biāo)準(zhǔn)放療（2級證據(jù)），或接受可行的臨床試驗（2級證據(jù)）。對于KPS<60的患者，推薦在短程放療的基礎(chǔ)上，加或者不加同步和輔助TMZ化療（2級證據(jù)）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA140，141；存在MGMT啟動子區(qū)甲基化的患者，也可單獨采用TMZ化療（2級證據(jù)），或姑息治療（2級證據(jù)）。（4）間變性室管膜瘤的化療在復(fù)發(fā)手術(shù)后出現(xiàn)再次進(jìn)展時，或全腦全脊髓播散的情況下，可采用鉑類藥物ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Gornet</Author><Year>1999</Year><RecNum>140</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">142</style></DisplayText><record><rec-number>140</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="twzstff0ztetsler29o5ptrvrzsszw9rws29"timestamp="1527132915">140</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Gornet,M.K.</author><author>Buckner,J.C.</author><author>Marks,R.S.</author><author>Scheithauer,B.W.</author><author>Erickson,B.J.</author></authors></contributors><auth-address>DivisionofMedicalOncology,MayoClinic,Rochester,MN55905,USA.</auth-address><titles><title>ChemotherapyforadvancedCNSependymoma</title><secondary-title>JNeurooncol</secondary-title></titles><periodical><full-title>JNeurooncol</full-title><abbr-1>Journalofneuro-oncology</abbr-1></periodical><pages>61-7</pages><volume>45</volume><number>1</number><keywords><keyword>Adolescent</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>AntineoplasticCombinedChemotherapyProtocols/*therapeuticuse</keyword><keyword>CentralNervousSystemNeoplasms/diagnosis/*drugtherapy</keyword><keyword>Child</keyword><keyword>Child,Preschool</keyword><keyword>DiseaseProgression</keyword><keyword>Ependymoma/diagnosis/*drugtherapy</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Infant</keyword><keyword>MagneticResonanceImaging</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>MiddleAged</keyword><keyword>NitrosoureaCompounds/administration&dosage/adverseeffects</keyword><keyword>Platinum/administration&dosage/adverseeffects</keyword><keyword>RetrospectiveStudies</keyword><keyword>TimeFactors</keyword><keyword>Tomography,X-RayComputed</keyword><keyword>TreatmentOutcome</keyword></keywords><dates><year>1999</year></dates><isbn>0167-594X(Print) 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