兒科病史采集和體格檢查

概述準確的病史采集和體格檢查

——正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)基本功病史記錄最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責任）病人病情發(fā)生、發(fā)展，診療過程和轉(zhuǎn)歸醫(yī)生診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料本文檔共25頁；當前第1頁；編輯于星期一\10點19分病史采集和記錄病史采集準確（認真聽、重點問）---患兒和家長人文關(guān)懷（關(guān)心、尊重）不可先入為主不能用暗示的言語或語氣誘導(dǎo)

本文檔共25頁；當前第2頁；編輯于星期一\10點19分病史采集和記錄病史記錄藍黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼使用簡化漢字使用醫(yī)學術(shù)語，法定計量單位“手心燙、大便結(jié)燥”？病人敘述的診斷、藥品名稱應(yīng)加引號按規(guī)定格式要求書寫本文檔共25頁；當前第3頁；編輯于星期一\10點19分本文檔共25頁；當前第4頁；編輯于星期一\10點19分入院病歷格式和要求

入院病歷姓名入院日期性別采史日期年齡*供史者及其可靠性民族聯(lián)系人及地址電話*籍貫病史完成時間

本文檔共25頁；當前第5頁；編輯于星期一\10點19分入院病歷格式和要求主訴(20字以內(nèi)）主要癥狀/體征+持續(xù)時間不宜用診斷或檢查結(jié)果代替舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急＝肺炎？”多項主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出現(xiàn)病史舉例：“發(fā)熱4天、咳嗽兩天”起病情況—起病時間緩急有無誘因主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況—時間先后詳細伴隨癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀診療經(jīng)過—何時何地就診檢查？診斷？治療？一般狀況---神納二便情況

本文檔共25頁；當前第6頁；編輯于星期一\10點19分入院病歷格式和要求個人史生產(chǎn)史G1P1G2P1G1P2

喂養(yǎng)史生長發(fā)育史:體格發(fā)育/智力發(fā)育

<7d生產(chǎn)史及其他個人史歸入現(xiàn)病史預(yù)防接種史：常規(guī)/非常規(guī)接種

按卡接種？漏種本文檔共25頁；當前第7頁；編輯于星期一\10點19分入院病歷格式和要求過去史：既往健康狀態(tài)既往病史：疾病、外傷、手術(shù)藥物或食物過敏史家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史）家庭成員及其健康狀況生活環(huán)境傳染病接觸史

本文檔共25頁；當前第8頁；編輯于星期一\10點19分體格檢查注意事項建立良好的關(guān)系增加患兒安全感（盡量讓孩子與親人在一起）

檢查順序靈活掌握（對患兒有刺激而不易接受的部位最后查）人文關(guān)懷防止交叉感染（洗手）本文檔共25頁；當前第9頁；編輯于星期一\10點19分熟悉有序的全身體檢：模擬操作，相互練習。兒科特點：安靜配合時，計數(shù)呼吸頻率和心率，完成心肺聽診、腹部觸診；哭吵時，檢查咽喉部，以及某些肺部體征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。不同疾病的重點不同：應(yīng)熟悉專科疾病特點。體格檢查本文檔共25頁；當前第10頁；編輯于星期一\10點19分入院病歷格式和要求

體格檢查一般測量：TRPWBp*

頭圍*胸圍腹圍身長一般情況：發(fā)育營養(yǎng)/體位/面色/病容/意識/精神皮膚及皮下組織：顏色/瘀點（斑）/皮疹/脫屑/

色素沉著/彈性/皮下脂肪/水腫淋巴結(jié)：頸部/腋下/腹股溝區(qū)

本文檔共25頁；當前第11頁；編輯于星期一\10點19分入院病歷格式和要求頭部及其器官頭顱：外觀/囟門/骨縫眼眼瞼結(jié)膜鞏膜角膜瞳孔耳外耳道鼻鼻扇口唇口腔黏膜咽部扁桃體

本文檔共25頁；當前第12頁；編輯于星期一\10點19分入院病歷格式和要求頸部:強直/氣管/甲狀腺/血管胸部：胸廓對稱/有無畸形，肋間隙肺部望診：呼吸動度/呼吸節(jié)律/三凹征觸診：語顫/哭顫叩診：清音/濁音/鼓音聽診：呼吸音/干濕性羅音/胸膜摩擦音

本文檔共25頁；當前第13頁；編輯于星期一\10點19分入院病歷格式和要求心臟望診：心前區(qū)是否隆起/心尖搏動觸診：心尖搏動/震顫/心包摩擦感叩診：心濁音界大小聽診：心率/心音/心律/雜音/心包摩擦音本文檔共25頁；當前第14頁；編輯于星期一\10點19分入院病歷格式和要求ⅠcmⅡcmⅢcmⅣcmⅤcm左鎖骨中線cm心界圖前正中線

本文檔共25頁；當前第15頁；編輯于星期一\10點19分入院病歷格式和要求腹部望診：腸型/腸蠕動波/臍部觸診：肝臟/脾臟/包塊叩診：鼓音/濁音/清音/移動性濁音/叩痛聽診：腸鳴音/血管雜音

本文檔共25頁；當前第16頁；編輯于星期一\10點19分入院病歷格式和要求脊柱和四肢肛門和外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)·

淺反射/深反射肌力/肌張力新生兒/小嬰兒原始反射（覓食、吸吮、握持、擁抱反射）腦膜刺激征、病理征本文檔共25頁；當前第17頁；編輯于星期一\10點19分入院病歷格式和要求輔助檢查摘要內(nèi)容齊全、重點突出

討論切忌抄書、與病情密切結(jié)合起來、層次分明、邏輯性強診療計劃入院診斷擬作主要檢查治療原則主要疾病并發(fā)疾病伴發(fā)疾病簽名：/XXX本文檔共25頁；當前第18頁；編輯于星期一\10點19分其他要求入院24小時內(nèi)完成入院記錄。危重病人記錄6小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)查房。本文檔共25頁；當前第19頁；編輯于星期一\10點19分病程記錄重點突出而及時、準確。反映病情變化、治療效果。對疾病認識、處置的思維過程的動態(tài)體現(xiàn)。是否禁食，何時檢查；如抗生素使用、停用、更換診療水平的體現(xiàn)，也是循證醫(yī)學的要求。鑒別診斷；輔助檢查的選擇本文檔共25頁；當前第20頁；編輯于星期一\10點19分再入院記錄主訴：本次住院的主訴，宜注明第幾次入院。第一次住院經(jīng)過：出入院日期、主訴、主要病情、重要檢查結(jié)果，治療及效果，出院診斷及醫(yī)囑。第一次出院后情況：前次出院后至此次入院前的情況?，F(xiàn)病史：本次患病經(jīng)過，同住院病歷。個人史、過去史、家族史及生活環(huán)境：可省略，與上次住院時不同者應(yīng)補充。二次以上住院者，分別記錄每次住院及出院期間情況，其他各項要求同上。本文檔共25頁；當前第21頁；編輯于星期一\10點19分病程記錄（一）個體化：應(yīng)結(jié)合病人具體情況有分析、有判斷、有總結(jié)地記錄；不能成為“流水賬”、“千篇一律”。危重病人應(yīng)每天記錄，必要時數(shù)小時記錄一次慢性病人不必每天記錄（新入院后連續(xù)3天，每天記錄，以后根據(jù)病情2-3天記錄1次）病情有變化時隨時記錄。階段小結(jié)：住院達4-5周應(yīng)完成。本文檔共25頁；當前第22頁；編輯于星期一\10點19分記錄日期、時間。病人一般情況，新癥狀的出現(xiàn)，體征的變化，并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)生對以上情況的分析、處理。有無修正診斷。上級醫(yī)師查房：每周至少2次；疑難、危重病人，需要時應(yīng)查房。記錄上級醫(yī)師意見應(yīng)提行，以示醒目。特殊檢查及治療：告知情況，開始、結(jié)束時間，反應(yīng)。與患兒家屬溝通情況，一般每周1-2次醫(yī)患溝通記錄。診療操作記錄（如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）。病程記錄（二）本文檔共25頁；當前第23頁；編輯于星期一\10點19分其