臨床基本操作技能教程

臨床基本操作技能教程

動脈穿刺術(shù)一、 教學(xué)大綱【目的要求】掌握動脈穿刺技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。掌握動脈穿刺技術(shù)穿刺部位的選擇、術(shù)前準(zhǔn)備和操作步驟。掌握動脈穿刺術(shù)的并發(fā)癥及處理方法。掌握動脈穿刺術(shù)的注意事項?！窘虒W(xué)內(nèi)容】動脈穿刺技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。常見動脈穿刺部位的介紹：橈動脈、股動脈等。動脈穿刺物品準(zhǔn)備。不同穿刺部位的穿刺、放置留置管的手法和操作步驟。動脈穿刺術(shù)的注意事項。動脈穿刺術(shù)的并發(fā)癥及處理方法。【教學(xué)時數(shù)】6學(xué)時【授課對象】本科生、研究生、住院醫(yī)生【自學(xué)內(nèi)容】血管造影、冠脈介入治療、血液透析治療相關(guān)內(nèi)容【思考題】外周動脈測壓常選擇哪些位置？換能器的放置高度？二、 教材【目的】為監(jiān)測動脈血相關(guān)指標(biāo)、檢測動脈血壓、血管造影及其它相關(guān)疾病治療進(jìn)行單次性穿刺、放置套管針、動脈導(dǎo)管術(shù)、動靜脈痿等技術(shù)?！具m應(yīng)證】嚴(yán)重休克的急危重病人，經(jīng)靜脈快速輸液后情況未見改善，需經(jīng)動脈提高冠狀動脈灌注量及提高有效血容量。各種需檢查和監(jiān)測動脈血氣的情況。手術(shù)、麻醉及急危重癥病人需連續(xù)監(jiān)測動脈血壓。特殊檢查和治療：選擇性動脈造影、或注射抗腫瘤藥物，行區(qū)域性化療治療、心臟介入治療、血液透析治療等?！窘勺C】有嚴(yán)重出血傾向者。慢性嚴(yán)重心、肺或腎疾病、晚期腫瘤等不能耐受者。穿刺局部有感染者。穿刺動脈有痙攣、血腫、動脈瘤或血栓形成。動脈閉塞或由于纖維疤痕等因素導(dǎo)致穿刺困難者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】操作者熟悉病人病情，掌握本操作的技術(shù)。與患者或家屬溝通，解釋操作目的和操作簡要過程，取得理解，爭取清醒病人的配合。如果部位需要，可進(jìn)行局部備皮。物品和器械準(zhǔn)備?？谡帧⒚弊?、無菌手套2-2.5%碘酊，或安爾碘等消毒液、消毒棉簽（球），無菌紗布清潔彎盤、橡皮塞、試管、筆、砂輪動脈留置導(dǎo)管（內(nèi)徑1.1mm），導(dǎo)引鋼絲（內(nèi)徑1.1mm）、金屬穿刺針（內(nèi)徑1.1mm）、三通、套管針（成人20G，兒童22G或24G）、無菌注射器（5ml）、小切開包（無菌持物鉗，）延伸連接管、加壓裝置、測壓裝置0.1%腎上腺素、抗凝劑（0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水沖洗液或肝素生理鹽水沖洗液）。需要時備輸液或輸血用物【操作關(guān)鍵步驟】（一） 備齊用物攜至床旁，查對床號、姓名、治療項目等。（二） 再次向患者或者家屬解釋操作目的、方法。（三） 再次查對檢查注射器、需注射藥物的包裝、有效期等。（四） 洗手、戴口罩、帽子。（五） 可選的動脈橈動脈、肱動脈、腋動脈、尺動脈、股動脈、足背動脈，新生兒可用臍動脈插管。（六） 穿刺點橈動脈：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺點位于手掌橫紋上1?2cm動脈搏動處。肱動脈：病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺點位于肘橫紋上方的動脈搏動處。股動脈：病人仰臥，下肢伸直稍外展，穿刺點位于腹股溝韌帶中點下方1?2cm動脈搏動處。具體操作步驟梯動脈穿刺病人擺好體位，充分暴露穿刺部位。腕下墊紗布卷，背伸位，常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾。橈動脈穿刺點：橈骨莖突近端1cm處。術(shù)者立于病人穿刺側(cè)，戴無菌手套，以左手示指和中指在橈側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm動脈搏動明顯處固定欲穿刺的動脈。右手持注射器（巳用肝素生理鹽水沖洗），在兩指間垂直或與動脈走向呈30-45度角刺入。如見鮮紅色血液直升人注射器，表示巳刺入動脈。用左手固定原注射器的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5分鐘。抽取動脈血后，排出注射器內(nèi)氣體，立即將注射器針頭插入橡皮塞內(nèi)，防止空氣進(jìn)入，影響檢測結(jié)果。股動脈穿刺協(xié)助病人取仰臥位，下肢伸直略外展外旋。充分暴露穿刺部位，常規(guī)皮膚消毒，鋪洞巾。股動脈穿刺點：皮膚進(jìn)針處應(yīng)選擇腹股溝韌帶下2-3cm處，多數(shù)在皮膚皺褶下1cm左右，股動脈搏動最強(qiáng)點的部位。術(shù)者在穿刺側(cè)，戴無菌手套，左手食指和中指觸及股動脈搏動最明顯處并固定。右手持注射器（巳用肝素生理鹽水沖洗），在兩指間垂直或者與動脈走向呈40度角刺入。如見鮮紅色血液直升人注射器，左手固定注射器的方向和深度，右手巳最大速度注射藥液或采血。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5分鐘。抽取動脈血后，排出注射器內(nèi)氣體，立即將注射器針頭插入橡皮塞內(nèi)，防止空氣進(jìn)入，影響檢測結(jié)果。用于連續(xù)測動脈血壓套管針法橈動脈常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻；距動脈搏動最明確遠(yuǎn)端0.5~1.0cm，相應(yīng)型號套管針穿入皮膚；針頭方向與血流方向相對；針干與皮膚的角度根據(jù)患者的胖瘦和動脈的深淺而定，越瘦越表淺角度約小，約20°左右；在退出針芯可見有鮮紅色動脈血噴出即表明進(jìn)入動脈，針體壓平，繼續(xù)進(jìn)針0.2cm左右，確保套管頭部進(jìn)入血管，保持針芯位置將外套管推至血管內(nèi)；迅速將送入的套管與測壓管連接；固定套管。鋼絲導(dǎo)引法橈動脈通常選用左手；將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，使手腕背屈60°；術(shù)者的左手中指觸及橈動脈，在橈骨莖突近端定位，示指在其遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點在兩手指間；常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，用1%利多卡因局部及動脈周圍浸潤麻醉。注意麻醉藥不宜過多，以免影響對橈動脈搏動的觸摸；術(shù)者右手持針，與皮膚呈15°角進(jìn)針，對準(zhǔn)中指觸及的橈動脈方向，在接近動脈時才刺入動脈；如有血液從針尾涌出，即可插入“」”型導(dǎo)引鋼絲；如無血液流出，可徐徐退針，直至有血液涌出，表示穿刺成功；插入導(dǎo)引鋼絲時應(yīng)無阻力，若有阻力不可插入，否則將穿透動脈進(jìn)入軟組織內(nèi)；將鋼絲由針腔送入動脈后，然后退出金屬穿刺針，將鋼絲留置在動脈內(nèi)，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲上的血跡；將動脈導(dǎo)管沿鋼絲導(dǎo)入動脈，再將鋼絲撤出，可見動脈血由導(dǎo)管噴射出；迅速連接測壓管；固定套管。股動脈腹股溝韌帶下方2cm左右，股動脈搏動表面，三指確定動脈走向。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部及動脈周圍浸潤麻醉。針頭方向與血流方向相對，穿刺針與皮膚成45°進(jìn)針，針進(jìn)入動脈時可見鮮紅色動脈血噴出。如有血液從針尾涌出，即可插入“」”型導(dǎo)引鋼絲；如無血液流出，可徐徐退針，直至有血液涌出，表示穿刺成功。插入導(dǎo)引鋼絲時應(yīng)無阻力，若有阻力不可插入，否則將穿透動脈進(jìn)入軟組織內(nèi)。將鋼絲由針腔送入動脈，然后退出金屬穿刺針，將鋼絲留置在動脈內(nèi)，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲。將動脈導(dǎo)管沿鋼絲導(dǎo)入動脈，再將鋼絲撤出，可見動脈血由導(dǎo)管噴射出。迅速連接測壓管。固定套管?！咀⒁馐马棥繃?yán)格執(zhí)行查對制度;嚴(yán)格無菌操作，以防感染；如抽出暗黑色血液表示可能誤入靜脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點3?5分鐘；一次穿刺失敗，切勿反復(fù)穿刺，反復(fù)穿刺會引起動脈痙攣和損傷血管，并使穿刺更為困難；穿刺后妥善壓迫止血大于5分鐘，防止局部血腫形成；壓迫后仍出血不止者，則需加壓包扎至完全止血；注射器或穿刺針進(jìn)針時應(yīng)排盡空氣；發(fā)現(xiàn)有血塊應(yīng)立即抽出，不可注入；末梢循環(huán)不良的應(yīng)更換穿刺部位；經(jīng)常用肝素鹽水沖洗，肝素濃度為2u/ml，留置的導(dǎo)管應(yīng)采用肝素液連續(xù)沖洗（滴速3ml/小時，濃度2u/ml）以保證管道通暢，避免局部血栓形成和遠(yuǎn)端栓塞；盡量縮短留置時間，置管時間不宜超過4~7d，以防發(fā)生導(dǎo)管源性感染；經(jīng)動脈介入檢查與治療時，由于股動脈內(nèi)徑大、技術(shù)容易掌握、血液循環(huán)不容易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等優(yōu)點，股動脈穿刺置管成為最常選擇；如果股動脈在1周內(nèi)曾被穿刺過，最好使用對側(cè)股動脈。穿刺點過高可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，使術(shù)后止血困難。穿刺點過低，則因股動脈進(jìn)入收肌管位置較深，穿刺不易成功，且有動脈分支，另有股靜脈走行于股動脈下方，容易造成動靜脈痿；局麻時，估計到達(dá)動脈深度后，在其周圍進(jìn)行浸潤麻醉。每次注藥前先回抽注射器，證實無回血后再行注入。以后邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織；送入導(dǎo)引鋼絲后，退出穿刺針，用鹽水紗布擦拭外面導(dǎo)引鋼絲避免血凝塊被帶入血管；經(jīng)橈動脈穿刺置管時，需要進(jìn)行Allen試驗，評價穿刺側(cè)手掌是否存在雙重血供及其程度。陽性者不應(yīng)做穿刺（A1len試驗方法為：囑病人握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；如長于7s手掌的顏色仍不變紅，提示橈動脈側(cè)支循環(huán)不佳，Allen試驗陽性）。有以下情況者更宜選擇橈動脈穿刺置管：腹主動脈以下的血管病變（骼動脈、股動脈），如嚴(yán)重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等，使之不能選擇股動脈路徑；服用華法林等抗凝藥物；由于心功能差等原因患者不能長時間平臥。如果患者需要再次經(jīng)巳經(jīng)穿刺過的橈動脈行介入治療，則可行反式Allen試驗：同時壓迫橈動脈和尺動脈后釋放橈動脈以檢測是否存在無癥狀性近端橈動脈梗阻，如果異常，則不宜選擇該橈動脈途徑再次行介入治療。導(dǎo)絲送入若有阻力不可硬性插入，原因有血管彎曲、痙攣、動脈閉塞或狹窄、鋼絲進(jìn)入小的血管分支、血管解剖變異或鋼絲進(jìn)入血管內(nèi)膜引起夾層。【并發(fā)癥及解決方法】并發(fā)癥由于所選擇穿刺的動脈，各種并發(fā)癥發(fā)生概率不盡相同，主要并發(fā)癥包括：出血與血腫、感染、血管損傷、血栓和栓塞、動脈痙攣、感染、周圍組織和神經(jīng)損傷。發(fā)生原因及解決方法出血與血腫規(guī)范操作，盡量一次穿刺成功，避免多次穿刺；嚴(yán)格掌握肝素用量，防止用量過大；正確的壓迫止血方法和延長壓迫時間；穩(wěn)定后可考慮局部理療，促進(jìn)血腫吸收；避免大幅度活動穿刺側(cè)肢體和過早下床，密切觀察穿刺局部紗布有無滲血及穿刺部位周圍有無腫脹。監(jiān)測患者血壓、血紅蛋白，必要時借助超聲檢查判斷出血部位。若出血加重，考慮外科手術(shù)或介入處理。感染輕度的局部感染可以局部消毒、換藥、引流，口服或靜脈使用抗生素。出現(xiàn)菌血癥時應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時外科手術(shù)治療。血管損傷1） 動脈夾層：多見于股動脈、骼動脈及腹主動脈。術(shù)前對穿刺血管的認(rèn)真、仔細(xì)檢查與評價，穿刺針刺入動脈回血順暢再送入導(dǎo)絲；推送導(dǎo)絲過程中，動作輕柔，如遇阻力，切忌盲目用力，應(yīng)選擇帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲，可在X線透視下緩慢推送導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過扭曲、狹窄的病變后，沿導(dǎo)絲緩慢送入動脈鞘管，且盡可能選擇小鞘管；對于嚴(yán)重狹窄、扭曲的骼動脈、腹主動脈，應(yīng)選擇長鞘管以減少介入檢查或治療導(dǎo)管對血管的損傷。動脈夾層一經(jīng)確診，需密切監(jiān)測患者重要生命體征及血紅蛋白，視病情決定內(nèi)科保守治療抑或外科手術(shù)治療；一般夾層不影響肢體供血可不處理；嚴(yán)重夾層可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。2） 血管破裂：動脈主支（骼動脈、腹主動脈）及其分支的破裂?；颊邥霈F(xiàn)腹腔及盆腔內(nèi)出血及血腫，嚴(yán)重時可導(dǎo)致失血性休克。動脈本身存在著嚴(yán)重的硬化、狹窄、扭曲；操作動作粗暴。密切監(jiān)測患者重要生命體征及血紅蛋白，必要時給予補(bǔ)液、輸血及升壓藥物；分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法；大的血管破裂則須外科手術(shù)治療。3） 假性動脈瘤血腫在動脈穿刺處與動脈腔相通，收縮期血液自管腔流入血腫腔內(nèi)，舒張期血液自血腫腔流入動脈腔內(nèi)。穿刺部位可以觸及搏動性腫塊，聽診可以聞及明顯的血管雜音，血管超聲多普勒檢查可以確診。穿刺不當(dāng)；壓迫止血不當(dāng)；動脈鞘過大，造成創(chuàng)口過大。在超聲多普勒指導(dǎo)下，用手或血管壓迫器壓迫股動脈破口（瘤頸部），若超聲提示無血液流動信號，加壓包扎24~48h；瘤腔內(nèi)注射凝血酶等促凝物質(zhì)；外科手術(shù)治療。4） 動靜脈痿為穿刺時同時穿透動、靜脈，在動、靜脈之間形成交通。多在穿刺后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，穿刺部位聽診可以聞及連續(xù)性血管雜音，血管多普勒超聲顯示動靜脈間有相交通的通道。穿刺點過低，股動、靜脈同時被穿透；導(dǎo)引鋼絲送入動脈過短，送入動脈導(dǎo)管時，鞘芯穿透動靜脈管壁。損傷較小的動靜脈痿，可在超聲指導(dǎo)下壓迫，效果不確定；損傷大的動靜脈痿須外科手術(shù)治療。5） 血管閉塞多發(fā)生于經(jīng)橈動脈及肱動脈穿刺置管，動脈損傷后遠(yuǎn)端血管閉合。穿刺部位遠(yuǎn)端動脈搏動消失，超聲多普勒檢查可以確診。穿刺血管過于細(xì)?。恍g(shù)后加壓包扎過緊或時間過長。部分患者血管閉塞后可以再通，閉塞遠(yuǎn)端肢體可以通過其他血管供血。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血情況，須外科手術(shù)治療。血栓和栓塞穿刺困難、操作時間過長或患者存在高凝狀態(tài)等因素，會導(dǎo)致穿刺針內(nèi)、導(dǎo)絲及鞘管表面形成血栓，血栓脫落后會隨血流到達(dá)遠(yuǎn)端動脈；在送入導(dǎo)絲及鞘管的過程中，由于操作方法不當(dāng)、動作過于粗暴，或動脈本身存在著嚴(yán)重的狹窄、硬化、扭曲，使得血管內(nèi)膜的粥樣斑塊脫落，引起遠(yuǎn)端動脈的栓塞；臥床時間過長，或加壓包扎過緊、時間過長，導(dǎo)致深靜脈內(nèi)血栓形成，血栓脫落引起肺栓塞。穿刺前肝素鹽水認(rèn)真沖洗穿刺針、導(dǎo)絲及動脈導(dǎo)管（鞘管）；穿刺方法正確、規(guī)范，手法輕柔，在送導(dǎo)絲有阻力時，應(yīng)選擇超滑導(dǎo)絲在X線透視下操作；避免加壓包扎過緊、時間過長；囑患者盡早下床活動；高?；颊哳A(yù)防應(yīng)用抗凝藥物。一般小動脈栓塞不須特殊處理；深靜脈血栓形成應(yīng)積極抗凝治療，避免發(fā)生肺栓塞，如發(fā)生肺栓塞時，應(yīng)視病情采取相應(yīng)緊急搶救措施。

姓名 學(xué)號 操作時間： 分 秒 實得總分 分項目具體內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分實得分操作前準(zhǔn)備1.1物品準(zhǔn)備，與患者的溝通 5【評分點】準(zhǔn)備和檢查物品是否齊全完好(1’)［漏項或檢查方法不正確均不給分核對患者的姓名、床號(2’)［漏項不給分］解釋動脈穿刺的目的，安撫、取得病人同意配合(2’)［無口述不給分:、］操作過程2.1無菌觀念，戴口罩、帽子、手套，消毒10【評分點】操作者手消毒(2’)正確戴好口罩(1’)、帽子(1’)消毒操作部位皮膚，消毒范圍和方法正確(3’)鋪巾(3’)2.2穿刺45【評分點】用砂輪打開抗凝劑(肝素生理鹽水)和藥物瓶(2’)，打開無菌注射器包裝，將無菌注射器放入無菌彎盤(3’)正確戴無菌手套(2’)用肝素生理鹽水沖洗注射器(5’)，抽好需注射藥物，排盡空氣(5’)，放入無菌彎盤(3’)穿刺點在橈側(cè)腕關(guān)節(jié)上約2cm，動脈搏動明顯處(2’)以左手示指和中指在橈側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm動脈搏動明顯處固定欲穿刺的動脈(3’)。右手持無菌注射器，在兩指間與動脈走向呈30°-45。角刺入(10’)見鮮紅色血液直升入注射器后，左手固定穿刺針的方向及深度(5’)右手快速注入藥物(5’)［未見血液上升不給分，更換穿刺點每次扣5’，重復(fù)不能超過3次］2.3創(chuàng)口處理10【評分點】穿刺結(jié)束迅速拔針，穿刺部位用消毒棉球按壓(5’)口述按壓時間5分鐘以上(5’)［無口述不給分］總體評價3.1操作熟練、無菌觀念20【評分點】操作穩(wěn)重、熟練，操作順序有條理、不慌亂(10’)無菌觀念(10’)3.2愛傷觀念、儀表、態(tài)度和文明術(shù)語5【評分點】操作時態(tài)度認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，溝通時有禮貌，操作輕柔、動作適度(5’)3.3物品復(fù)原整理5【評分點】物品基本復(fù)原，廢物廢料銷毀、丟棄到正確的位置(5’)［操作環(huán)境未清理干凈或丟棄不當(dāng)，均不給分］總分100項目：橈動脈穿刺術(shù)-藥物注射評分標(biāo)準(zhǔn)

評分標(biāo)準(zhǔn)評委簽名:三、視頻錄制的相關(guān)材料橈動脈k穿刺-注射藥物鏡號鏡別特寫鏡頭畫面時間解說詞備注字幕1場景危重病人（ICU）的病房缺氧病人手術(shù)、麻醉病人特殊檢查和治療（造影、化療、心臟介入）動脈穿刺技術(shù)主要用于：嚴(yán)重休克的急危重病人，需經(jīng)動脈快速輸液或輸血。各種需檢查和監(jiān)測動脈血氣的情況。手術(shù)、麻醉及急危重癥病人需監(jiān)測動脈血壓。特殊檢查和治療：選擇性動脈造影、或注射抗腫瘤藥物，行區(qū)域性化療治療、心臟介入治療、血液透析治療等經(jīng)動脈快速輸液或輸血檢查和監(jiān)測動脈血氣監(jiān)測動脈血壓特殊檢查和治療：動脈造影、區(qū)域性化療治療、心臟介入等2物品分類，分別顯示具體實物的畫面安爾碘、消毒棉簽（球），無菌紗布，清潔彎盤、砂輪無菌注射器（5ml）、小切開包（無菌持物鉗，洞巾）抗凝劑（0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水沖洗液或肝素生理鹽水沖洗液），要注射的藥物（生理鹽水替代）口罩、帽子、無菌手套2-2.5%碘酊或安爾碘等消毒液、消毒棉簽（球），無菌紗布清潔彎盤、砂輪無菌注射器（5ml）、小切開包（無菌持物鉗，洞巾）抗凝劑（0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水沖洗液或肝素生理鹽水沖洗液）注射藥物（生理鹽水替代）安爾碘、消毒棉簽（球），無菌紗布清潔彎盤、砂輪無菌注射器（5ml）、小切開包（無菌持物鉗，洞巾）抗凝劑（0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水沖洗液或肝素生理鹽水沖洗液）注射藥物（生理鹽水替代）3一位住院患者由于病情操作者要熟悉患者病情，熟練掌握本操作的技術(shù)。并與

需要，需要從橈動脈注射藥物?；颊呋蚣覍贉贤ê徒忉尣僮鞯哪康模僮骱喴^程，取得理解與配合4操作者演示備齊用物攜至床旁，查對床號