老年人原發(fā)性肝癌

老年人原發(fā)性肝癌由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫01癥狀體征飲食保健病理病因用藥治療預(yù)防護理疾病診斷目錄030502040607檢查方法預(yù)后并發(fā)癥發(fā)病機制目錄0908010基本信息原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaofliver）是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫。臨床上以肝細(xì)胞肝癌最多見。肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一。我國的肝癌患者約占全世界的50%。其病死率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第3位。近年來，依靠血清甲胎蛋白(AFP)檢測結(jié)合超聲檢查，使肝癌在亞臨床階段即作為診斷，早期手術(shù)治療加之積極綜合治療，使5年生存率顯著提高。本病可發(fā)生任何年齡，以40～49歲最多，男女之比為2.5∶1。老年人為低發(fā)生率人群，最多發(fā)生在60多歲，平均55～62歲。癥狀體征癥狀體征原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌，一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進入中晚期，中晚期肝癌最常見的臨床表現(xiàn)有：上腹巨塊或多結(jié)節(jié)腫塊，肝區(qū)疼痛，食欲減退，體重減輕和乏力等。（1）肝區(qū)疼痛：最常見，多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛，肝痛是由于腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所引起，如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩，向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛，如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛，當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時，可突然引起劇痛，從肝區(qū)開始迅速蔓延至全腹，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)，如出血量大，則引起昏厥和休克，腹膜有癌腫轉(zhuǎn)移時，也可出現(xiàn)腹膜刺激征，但疼痛較緩和。（2）消化道癥狀：表現(xiàn)為食欲不振，消化不良，惡心，嘔吐和腹瀉，腹脹或便秘，以食欲減退和腹脹常見，缺乏特異性，慢性肝病患者的消化道癥狀進行性加重而難以緩解者，應(yīng)高度懷疑肝癌可能性，需進一步檢查。（3）全身癥狀：表現(xiàn)為乏力，消瘦，全身衰竭，晚期病人可呈惡病質(zhì)狀。（4）發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)，癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染而致發(fā)熱。用藥治療非手術(shù)治療外科治療用藥治療外科治療（1）手術(shù)切除：肝癌的治療仍以手術(shù)切除為首選，早期切除是提高生存率的關(guān)鍵，腫瘤越小，5年生存率越高，手術(shù)切除主要用于早期診斷的小肝癌，小肝癌一經(jīng)診斷，應(yīng)于2周內(nèi)施行手術(shù)切除。小肝癌的早期發(fā)現(xiàn)與診斷，是手術(shù)切除治療的關(guān)鍵，手術(shù)切除后，有相當(dāng)多的病例可望治愈，這是其他治療無法比擬的。大肝癌的手術(shù)切除，一般采用肝葉切除，但就小肝癌而言，則宜采用最小限度的切除方式，后者能增加小肝癌的切除率與減少手術(shù)切除的死亡率，早期發(fā)現(xiàn)與診斷小肝癌切除后的再發(fā)或轉(zhuǎn)移，是提高手術(shù)切除后生存時間的重要環(huán)節(jié)，復(fù)發(fā)后再手術(shù)可提高生存時間，為此，對手術(shù)切除后的小肝癌，應(yīng)每2～3個月復(fù)查B超與AFP1次，這樣可早期發(fā)現(xiàn)與診斷亞臨床肝癌切除后的復(fù)發(fā)，小肝癌伴有嚴(yán)重肝硬化或與肝門相連而難以切除時，則采取非手術(shù)治療，無論大小肝癌，尤其是大肝癌，在伴有肝硬化的情況下，須充分考慮患者對手術(shù)的耐受情況及其切除范圍。非手術(shù)治療非手術(shù)治療方面有API特異生物免疫療法、肝動脈化療栓塞、無水酒精瘤內(nèi)注射、導(dǎo)向治療、化療和放療等。（1）肝動脈化療栓塞（TACE）：經(jīng)肝動脈化療栓塞是栓塞治療與局部治療的有機結(jié)合，現(xiàn)被公認(rèn)為是肝癌非手術(shù)治療的首選方法，已完全取代了單純的肝動脈結(jié)扎術(shù)，一般選擇性地將導(dǎo)管插入肝固有動脈或腫瘤供血分支，然后經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥及栓塞劑，肝動脈栓塞化療可使肝癌缺血，壞死，縮小，甚至消失，AFP水平下降或轉(zhuǎn)陰，使1年生存率明顯升高，部分中晚期患者經(jīng)此治療后腫瘤縮小，從而獲得了二期手術(shù)治療的機會。經(jīng)肝動脈化療栓塞的理論依據(jù)：①肝臟接受肝動脈，門靜脈雙重供血，肝癌的血供90%以上來自肝動脈，因此當(dāng)行肝動脈栓塞后，腫瘤發(fā)生缺血壞死，縮小，而對正常肝組織影響很小，②全身化療時，肝瘤局部有效藥物濃度低，作用不能持久且全身毒性反應(yīng)大，經(jīng)肝血管給藥可有效提高腫瘤局部的藥物濃度，③肝癌組織對某些栓塞劑，如碘油具有特殊滯留作用，將化療藥與碘油等栓塞物質(zhì)混合制成油藥劑注入肝營養(yǎng)血管后，使之相對特異地聚積于肝癌組織，并緩慢釋放化療藥物，起到化療和栓塞的雙重作用，可高效持久地殺傷癌細(xì)胞，飲食保健飲食保健根據(jù)不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫(yī)生，針對具體的病癥制定不同的飲食標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)防護理預(yù)防護理肝癌的高危人群包括：①40歲以上HBsAg陽性;②有肝炎或肝硬化史;③肝癌家族史，>30歲者，對肝癌高危人群定期進行追蹤觀察，可發(fā)現(xiàn)不少早期肝癌病人，亞臨床期（或小肝癌）肝癌的發(fā)現(xiàn)途徑有：①普通人群中進行AFP（或B超）普查;②高危人群的追蹤，定期用AFP（或B超）檢測;③病人偶有不適而檢查發(fā)現(xiàn);④進行其他檢查或手術(shù)（如脾切除）偶爾發(fā)現(xiàn)。積極防治病毒性肝炎，肝硬化：注意食物，飲水衛(wèi)生，保存好糧食，預(yù)防霉變，保護水源，防止污染是應(yīng)采取的措施，應(yīng)用病毒性肝炎疫苗（乙型或丙型）預(yù)防肝炎，對原發(fā)性肝癌的預(yù)防也起一定作用，肝癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療在腫瘤學(xué)上被稱之為“二級預(yù)防”，我國自20世紀(jì)70年代應(yīng)用甲胎蛋白進行肝癌普查以來，原發(fā)病理病因病理病因原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機制尚未完全肯定，可能與多種因素的綜合作用有關(guān)，根據(jù)多年研究，肝癌的發(fā)病可能與如下因素有關(guān)。1.病毒性肝炎研究發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒與肝癌關(guān)系密切，是肝癌發(fā)生的重要危險因素，①肝癌患者血清中，乙型肝炎標(biāo)志物高達(dá)90%以上;②肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性者發(fā)生肝癌機會比陰性者高6～50倍;③分子生物學(xué)研究顯示，我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%;④HBV的X基因可改變HBV感染的肝細(xì)胞的基因表達(dá)與癌變可能有關(guān)，乙型肝炎病毒引起肝細(xì)胞損害繼而發(fā)生增生或不典型增生，從而對致癌物質(zhì)敏感，在多病因參與和多階段的發(fā)病過程中可能有多種基因發(fā)生改變，即一群原癌基因被激活為癌基因，以及1個或多個抗癌基因失活，引起細(xì)胞生長失控，持續(xù)增殖，導(dǎo)致癌變，丙型肝炎病毒感染與肝癌也有一定關(guān)系。2.肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者約50%，病理檢查發(fā)現(xiàn)，肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。3.黃曲霉病毒動物實驗證明，被黃曲霉菌污染的玉米和花生都能致肝癌，這是由于黃曲霉素的產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強烈的致癌作用，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧食受黃曲霉毒素B1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示黃曲霉毒素可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的原因。4.疾病診斷疾病診斷原發(fā)性肝癌須與如下疾病鑒別：1.繼發(fā)性肝癌肝臟血源豐富，其他癌腫可轉(zhuǎn)移至肝臟，繼發(fā)性肝癌多由胃，肺，結(jié)腸，胰轉(zhuǎn)移而來，大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床表現(xiàn)以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌的征象，如肝大，肝結(jié)節(jié)，肝區(qū)痛，黃疸等，血清AFP多呈陰性。2.肝硬化原發(fā)性肝癌多發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，二者的鑒別常有困難，肝硬化病情發(fā)展較慢有反復(fù)，肝功能損害較顯著，血清AFP可有一過性增高，常伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，而肝癌血清AFP持續(xù)上升，往往超過500μg/ml，此時與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象。3.肝膿腫一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，發(fā)熱，肝區(qū)疼痛，壓痛明顯，查體：肝臟腫大，表面平滑無結(jié)節(jié)，觸痛明顯，右上腹有肌緊張，白細(xì)胞計數(shù)升高，超聲可見肝內(nèi)液性暗區(qū)，但當(dāng)膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時，診斷較困難，應(yīng)反復(fù)做超聲檢查，必要時在超聲引導(dǎo)下，或在壓痛最明顯部位作診斷性穿刺。檢查方法檢查方法腫瘤標(biāo)記物的檢測：腫瘤標(biāo)記物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)，常以抗原，酶，激素，代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體液中，根據(jù)其生化或免疫特性可以識別或診斷腫瘤。1.甲胎蛋白（AFP）是診斷肝癌的主要指標(biāo)和特異性最強的標(biāo)記物，AFP是胎兒時期肝臟合成的一種胚胎蛋白，由胎兒肝細(xì)胞，卵黃囊細(xì)胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)核糖顆粒所合成，胚胎早期（約14周）即合成，20周達(dá)高峰，其后急劇下降，出生后1～2周消失或僅存微量<20μg/L，常規(guī)方法測不出，在成人，如果血清中出現(xiàn)高濃度的AFP，提示肝細(xì)胞性肝癌或生殖腺胚胎瘤，在兒童則提示肝母細(xì)胞瘤或肝細(xì)胞肝癌，少數(shù)胃，胰，膽管，結(jié)直腸癌AFP也可升高，但其絕對值不如肝癌高，慢性肝炎，肝硬化可有AFP的分子變異體，因此，血清AFP檢測結(jié)果必須結(jié)合臨床與B超，CT等檢查才有診斷意義。AFP是肝癌特異性強，靈敏度高的腫瘤標(biāo)志物，現(xiàn)已廣泛用于肝細(xì)胞癌的普查，診斷，判斷治療效果，預(yù)測復(fù)發(fā)，普查陽性發(fā)現(xiàn)可早于癥狀出現(xiàn)8～11個月，多用放射免疫法（RIA）或AFP單克隆抗體酶免疫（EIA）快速測定法檢測，兩者方法靈敏，準(zhǔn)確，便捷，適于普查。并發(fā)癥并發(fā)癥1.肝性腦病常為肝癌終末期并發(fā)癥，約1/3的患者因此死亡。2.消化道出血出血約占肝癌死亡原因的15%，肝癌常合并肝硬化或門靜脈，肝靜脈癌栓者可因門脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血，也可因胃腸黏膜糜爛，凝血機制障礙等而出血。3.肝癌結(jié)節(jié)破裂出血發(fā)生率約10%，肝癌組織增大，壞死或液化可致自發(fā)性破裂，或因外力而破裂，破裂如局限于包膜下，可有局部劇烈疼痛，如包膜下出血迅速增多則形成壓痛性塊物，也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征，大量出血導(dǎo)致休克和死亡，小破口出血則表現(xiàn)為血性腹水。4.血性胸腹水膈面肝癌可直接浸潤或經(jīng)血流或淋巴轉(zhuǎn)移引起血性胸腹水，胸水常見于右側(cè)。繼發(fā)感染：因癌腫長期消耗，抵抗力減低，或因放射化學(xué)治療而致血細(xì)胞減少的情況下，抵抗力減弱，再加長期臥床等因素，容易并發(fā)各種感染，如肺炎，腸道感染，真菌感染等。預(yù)后預(yù)后臨床上影響肝癌預(yù)后的主要因素，對切除病例而言主要是：①是否早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌，②肝癌的病理特征，③肝癌切除的根治性，④抗復(fù)發(fā)綜合治療的有效性及復(fù)發(fā)病灶再切除的可能性，對占絕對多數(shù)非手術(shù)切除病例，療效依賴于是否適應(yīng)的各種綜合治療，及其對治療的敏感性，這直接影響其帶瘤生存時間和二期切除可能。發(fā)病機制發(fā)病機制原發(fā)性肝癌的4/5為肝細(xì)胞肝癌，1/5為膽管細(xì)胞癌，兩者混合的肝癌罕見。1.分型（1）大體形態(tài)分型：①塊狀型：最多見，癌塊直徑在5cm以上，大于10cm者稱巨塊，可呈單個，多個或融合成塊，多為圓形，質(zhì)硬，呈膨脹性生長，腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶，此類癌組織容易發(fā)生壞死，引起肝破裂。②結(jié)節(jié)型：為大小和數(shù)目