宋軼鵬課件-低級(jí)別膠質(zhì)瘤的靶區(qū)勾畫 - final

低級(jí)別膠質(zhì)瘤的靶區(qū)勾畫毓璜頂醫(yī)院放療科宋軼鵬2017-07-08LGG流行病學(xué)緩慢生長(zhǎng)的腫瘤，預(yù)后較好約占成人原發(fā)腦腫瘤的5-15%

占膠質(zhì)瘤的20-25%類型WHO分級(jí)星形細(xì)胞來源的腫瘤室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（SEGA）I毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤I彌漫型星形細(xì)胞瘤纖維型星形細(xì)胞瘤II原漿型星形細(xì)胞瘤II肥胖型星形細(xì)胞瘤II少突膠質(zhì)細(xì)胞來源的腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤II少突星形細(xì)胞來源的腫瘤少突星形細(xì)胞瘤IIDatefromLevinVAetal.:Cancer:PrinciplesandPracticeofOncology,4thed.1993NPCRandSEER,2006-2010

腫瘤特征-毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤好發(fā)年齡10-20歲—小腦半球偏良性腫瘤低級(jí)別，很少向惡性轉(zhuǎn)變—復(fù)發(fā)以后也常為低級(jí)別手術(shù)可治愈—完整切除后>90%可以長(zhǎng)期生存—非完整切除后>70-80%可以長(zhǎng)期生存腫瘤特征-室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（SEGA）

臨床良性腫瘤

常染色體顯性遺傳

發(fā)病年齡＜20歲

5-20%的SEGA患者合并結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）通常發(fā)生于腦室周圍臨近孟氏孔

預(yù)后好腫瘤特征-WHOII級(jí)30-40歲多發(fā)—比高級(jí)別膠質(zhì)瘤的發(fā)病年齡年輕20歲生長(zhǎng)緩慢但是最終復(fù)發(fā)致命80%轉(zhuǎn)變?yōu)楦呒?jí)別膠質(zhì)瘤腫瘤特征-WHOII級(jí)彌漫型星形細(xì)胞瘤-50%

—纖維型-最常見，＞50%轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴瓭{型-與纖維型預(yù)后相似—肥胖型-類似間變型，通常轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒陨偻荒z質(zhì)細(xì)胞瘤-28%

化療療效較好，5年生存率79%少突星形細(xì)胞瘤-22%NPCRandSEER,1969-2012治療手術(shù)放療化療治療-手術(shù)首選治療策略：手術(shù)切除?；驹瓌t：最大范圍安全切除腫瘤，即在

最大程度保存正常神經(jīng)功能的前提下，最

大范圍手術(shù)切除腫瘤病灶。不能實(shí)施最大范圍安全切除腫瘤者，可酌

情采用腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立

體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z術(shù)，以明確

腫瘤的組織病理學(xué)診斷。

治療-放療放療時(shí)機(jī)

放療劑量

靶區(qū)勾畫毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤全切術(shù)后可觀察（不需放療）放療時(shí)機(jī)？EORTC22845314例接受手術(shù)或活檢的LGG納入標(biāo)準(zhǔn)幕上LGG（包括未完整切除的毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤）16-65歲

KPS>60隨機(jī)分為54Gy/30次vs觀察直至進(jìn)展后放療主要終點(diǎn)：OS及PFS

Lancet2005;366:985–90

EORTC22845-OS

中位生存時(shí)間：即刻放療7.4Y

vs延時(shí)放療7.2Y（P=0.872）Lancet2005;366:985–90

EORTC22845-PFS

中位無進(jìn)展生存時(shí)間：即刻放療5.3Yvs延時(shí)放療3.4Y（P＜0.0001）Lancet2005;366:985–90

EORCT22845-小結(jié)早期和延遲放療在總生存上沒有差異早期給予放療可以推后復(fù)發(fā)該研究不足之處：缺乏對(duì)生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)

局限：86-97年間，未考慮年齡、切除程度等風(fēng)險(xiǎn)群體間的差異

放療劑量？—EORTC22844

45Gyvs59.4Gy

—NCCTG86-72-5150.4Gyvs64.8GyEORTC22844379低級(jí)別膠質(zhì)瘤接受手術(shù)或活檢（10個(gè)國(guó)家27個(gè)中心）納入標(biāo)準(zhǔn)幕上低級(jí)別膠質(zhì)瘤包括未完整切除的毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤16-35歲Karnofsky>60隨機(jī)分為

45Gy/25fvs59.4Gy/33fInt.I.RadiationOncologyBid.Phys.,Vol.36,No.3,pp.549-556,1996

EORTC22844-OS、PFS

增加劑量未顯示生存獲益Int.I.RadiationOncologyBid.Phys.,Vol.36,No.3,pp.549-556,1996

EORTC22844-毒性分析高劑量組的急性毒性反應(yīng)更多—15%放療中斷至少1周vs8%晚期毒性無差異—兩組都沒有放射性壞死EORTC22844-結(jié)論45Gy以上并沒有獲益

高劑量組的急性毒性反應(yīng)更多NCCTG86-72-51203例手術(shù)或活檢的低級(jí)別膠質(zhì)瘤

納入標(biāo)準(zhǔn)幕上低級(jí)別膠質(zhì)瘤

除外毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤>18歲

隨機(jī)分為50.4Gy/28F

vs64.8Gy/36Fshawetal.JCO.2002;20:2267-2276.OS&PFS無顯著差異shawetal.JCO.2002;20:2267-2276.OSP=0.48PFSP=0.65NCCTG86-72-51shawetal.JCO.2002;20:2267-2276.病理類型、腫瘤大小、年齡與預(yù)后相關(guān)shawetal.JCO.2002;20:2267-2276.O＞A＜5cm＜40歲NCCTG86-72-51-毒性兩組中共13%出現(xiàn)3-5級(jí)毒性3-5級(jí)嚴(yán)重毒性

放射性壞死和腦炎2年時(shí)5%vs2.5%高劑量組更常見50.4Gy64.8GyP=0.04shawetal.JCO.2002;20:2267-2276.NCCTG-86-72-51-小結(jié)超過50.4Gy并沒有獲益高劑量組可能出現(xiàn)更多的嚴(yán)重毒性影響預(yù)后的因素切除范圍腫瘤大小組織病理

—星形細(xì)胞來源的較差年齡劑量小結(jié)-放療劑量？

NCCN推薦低級(jí)別膠質(zhì)瘤放療總劑量為45-54Gy（GTV+2cm:45Gy,后縮野增量至54Gy）

國(guó)內(nèi)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院推薦低級(jí)別膠質(zhì)瘤放療常規(guī)劑量54-59.4Gy(CTV=GTV+1.5-2cm:50.4-54,GTV≤60)

？個(gè)體化（部位、大小、年齡、KPS評(píng)分）

如何進(jìn)行靶區(qū)勾畫？

體位固定與CT掃描要求

患者一般采取仰臥位，合適角度頭枕，采用頭頸肩固定面罩。CT掃描范圍包括整個(gè)頭頸，一般從頭頸到上頸部，掃描層厚3mm，一般無特殊情況要求增強(qiáng)掃描。低級(jí)別膠質(zhì)瘤CT及MRI區(qū)別CTMRI表現(xiàn)為低密度的腦內(nèi)病灶，強(qiáng)化不明顯，較均勻一致，占位效應(yīng)不明顯，瘤內(nèi)無出血或壞死，瘤周無水腫影，部分可呈等密度影。T1W呈低信號(hào),T2W、FLAIR、DIW一般呈高信號(hào)，且T2W、FLAIR、DIW范圍相同；可清楚顯示腫瘤浸潤(rùn)腦組織的程度；病變周圍腦組織腫脹，撓溝變淺、變平，腦室變窄，無囊變、鈣化及腫塊形成，占位效應(yīng)不明顯，中線結(jié)構(gòu)物無移位，周圍正常腦組織可辨識(shí)；增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)偶有輕度斑片狀強(qiáng)化。II級(jí)膠質(zhì)瘤CT及MRI對(duì)比靶區(qū)勾畫-強(qiáng)烈推薦MRI

MRI臨床意義：可鑒別膠質(zhì)瘤與部分非腫瘤病變；明確膠質(zhì)瘤侵犯范圍，幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)域選擇，有利于手術(shù)切除和預(yù)后評(píng)估。

因T1增強(qiáng)掃描腫瘤無明顯強(qiáng)化，T2或T2FLAIR呈明顯高信號(hào)，建議GTV勾畫參照T2或T2FLAIR相。NCCTG86-72-51提示CTV=GTV+2cm放射治療靶區(qū)勾畫原則（NCCN）OAR勾畫（MRI與CT對(duì)比）-海馬OAR勾畫（MRI與CT對(duì)比）-腦干OAR勾畫（MRI與CT對(duì)比）靶區(qū)勾畫共識(shí)術(shù)后靶區(qū)定義GTV/GTVtb:T2FLAIR異常部分和MRIT1增強(qiáng)區(qū)域CTV:病理分化為I級(jí)者CTV=GTV+1cm

病理分化為II級(jí)者CTV=GTV+1-2cmPTV:CTV+0.3cm;放療劑量：強(qiáng)烈推薦低度惡性膠質(zhì)瘤放療的劑量為45-54Gy;分次劑量：分次劑量一般為1.8-2.0Gy，建議單次劑量不超過2.0Gy，但對(duì)于明顯殘存腫瘤、且位于非重要功能區(qū)時(shí)，允許殘存腫瘤分次劑量適當(dāng)提高至2.1-2.2Gy。實(shí)際病例靶區(qū)勾畫展示病例一：II級(jí)星型細(xì)胞瘤全切術(shù)后靶區(qū)勾畫男，52歲，一過性意識(shí)不清2天;顱腦增強(qiáng)MRI示左側(cè)顳葉囊實(shí)性占位，并累及額葉、島葉，考慮膠質(zhì)瘤可能性大。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左額顳開顱膠質(zhì)瘤全切術(shù)”;術(shù)后病理：左顳島葉彌漫型星型細(xì)胞瘤（WHOII級(jí)）。免疫組化：GFAP(+),NSE(+),S-100(-),NF(-),Ki-67陽性率約13%。后行螺旋斷層放射(TOMO)治療：

GTVtb:54Gy/2.0Gy/27f

CTV:瘤床外放2cm

PTV:

48.6Gy/1.8Gy/27f。

T1增強(qiáng)相術(shù)前MRIT2加權(quán)相T1增強(qiáng)相術(shù)后MRIT2加權(quán)相靶區(qū)勾畫靶區(qū)勾畫靶區(qū)勾畫三維層面顯示劑量分布病例二：II級(jí)星型細(xì)胞瘤次全切除術(shù)后靶區(qū)勾畫女，60歲，查體發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變2年;顱腦增強(qiáng)MRI示:左側(cè)額葉占位，考慮低級(jí)別膠質(zhì)瘤可能性;當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全麻下行“左額顳開顱膠質(zhì)瘤切除術(shù)”;術(shù)中見腫瘤位于額下回，側(cè)裂上，質(zhì)韌，血運(yùn)豐富，呈魚肉樣，與腦組織無明顯界限，術(shù)中根據(jù)熒光素鈉染色顯示的腫瘤邊界切除腫瘤，大小約2×2×2cm;術(shù)后病理：（顱內(nèi)占位）星型細(xì)胞瘤，WHOII級(jí)。術(shù)后行IMRT治療：

GTV:59.92Gy/2.14Gy/28f

CTV:GTV外放2cm

PTV:50.4Gy/1.8Gy/28f。

T1增強(qiáng)相術(shù)前MRIT2加權(quán)相T1增強(qiáng)T1增強(qiáng)T1增強(qiáng)相術(shù)后MRIT2加權(quán)相靶區(qū)勾畫靶區(qū)勾畫靶區(qū)勾畫三維層面顯示劑量分布治療-化療目前沒有標(biāo)準(zhǔn)化療方案RTOG98-02--放療+PCVvs放療TMZII期臨床研究RTOG98-02分為3組：組1：低危組（age<40，完整切除）—觀察組2和組3：高危組（age≥40，部分切除或活檢）—隨機(jī)分為54Gy/30f

±6周期輔助

PCV（procarbazine，ccnu，vincristine）RTOG98-02251例WHO分級(jí)2級(jí)患者入組：RT/126例vsRT+PCV/125例RTOG98-02

OS&PFS（n=251）

OS：未達(dá)到（大于8.5年）vs7.5年

PFS：未達(dá)到（大于6.1年）vs4.4年P(guān)=0.13P=0.0052年后生存患者OS&PFS（n=251）OS：3年