黃勇課件-進展期肺腺癌精準(zhǔn)影像診斷

進展期肺腺癌精準(zhǔn)影像診斷山東省腫瘤醫(yī)院黃勇2017-7前言近10年來肺癌的手術(shù)、放化療、靶向治療發(fā)展迅速，對病理和影像提出了新的要求影像只有密切關(guān)注臨床，才能做到精準(zhǔn)診斷目錄肺腺癌原發(fā)灶的特征性影像表現(xiàn)肺腺癌轉(zhuǎn)移灶的特征性影像表現(xiàn)肺腺癌病理分化程度的影像判斷肺腺癌基因突變與影像的關(guān)系周圍型腺癌的征象鑒別毛刺胸膜凹陷征支氣管充氣征小泡征磨玻璃影（GGO）病例資料來源周圍型腺癌100例(山東省腫瘤醫(yī)院）周圍型鱗癌100例周圍型小細胞癌100例1.支氣管充氣征幾乎只見于腺癌：37%（山東腫瘤，100例）鱗癌1%、小細胞癌0%（山東腫瘤，100例）≤3cm的小腺癌：70%（山東腫瘤，50例）低分化腺癌：14%(山東腫瘤，50例）支氣管充氣征提示生物學(xué)行為溫和（和支氣管截斷征相對）2003，Respiration，52例≤3cm的腺癌，9例死亡者無1例伴支氣管充氣征，為影響預(yù)后的獨立因素5mm3mm小于2cm肺結(jié)節(jié)良惡性各20例（AJR）肺癌：65%，良性5%支氣管充氣征高度提示病變?yōu)榉伟┠行裕?0歲2.小泡征病灶內(nèi)小泡狀含氣區(qū)，直徑≤5mm病理基礎(chǔ)：病灶內(nèi)未被腫瘤侵犯的含氣肺泡，提示生物學(xué)行為較溫和幾乎只見于腺癌：22%（山東腫瘤，100例）鱗癌1/100，小細胞癌0/100≤3.0cm的腺癌：40%見小泡征（50例，山東腫瘤）50例低分化腺癌，小泡征6%（山東腫瘤）肺腺癌3.磨玻璃影（GGO）邊緣清晰的GGO幾乎只見于腺癌：26/100，山東腫瘤鱗癌：1/100，小細胞癌0/100需要除外肺癌周圍的肺泡內(nèi)積血：邊緣模糊的GGO病理上對應(yīng)原位腺癌成分：GGO越多，提示分化程度越好腺泡為主型腺癌中分化鱗癌伴肺出血女性，62歲查體發(fā)現(xiàn)肺占位2013年5mm層厚腺泡為主型腺癌浸潤至胸膜下GGO+胸膜凹陷征：診斷肺癌極少錯誤(52/52，山東腫瘤醫(yī)院）1.5mm層厚周圍型腺癌的影像特征小結(jié)支氣管充氣征、小泡征、GGO：是腺癌特異性非常高的征象毛刺、胸膜凹陷征：在鱗癌與腺癌的鑒別價值不大，但該兩征象在周圍型小細胞癌罕見（1/100、2/100，山東腫瘤）女性不吸煙診斷鱗癌必須慎重（3-4%）目錄肺腺癌原發(fā)灶的特征性影像學(xué)表現(xiàn)肺腺癌轉(zhuǎn)移灶的特征性影像學(xué)表現(xiàn)肺腺癌病理分化程度的影像判斷肺腺癌基因突變與影像的關(guān)系1.癌性淋巴管炎臨床癥狀：胸悶、憋氣常見于肺腺癌（104/111，94%，山東腫瘤），鱗癌3/111，小細胞癌4/111ALK+率顯著增高Radiology2015次級肺小葉的解剖癌性淋巴管炎CT表現(xiàn)小葉間隔增厚，廣泛者可呈網(wǎng)格狀支氣管血管束增粗患側(cè)肺透光度可減低，或伴有片狀磨玻璃密度影男性，58歲，胸悶肺腺癌2級，侵及臟層胸膜上葉脈管內(nèi)查見癌栓5mm2008年2.葉間胸膜轉(zhuǎn)移幾乎只見于腺癌（97.5%，我院157/161），小細胞癌3例，不典型類癌1例CT表現(xiàn)：葉間胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)（≥6枚，160/161）

葉間胸膜單發(fā)結(jié)節(jié)肯定為良性原發(fā)灶均伴胸膜凹陷征或與胸膜相貼（161/161）不伴積液的葉間胸膜轉(zhuǎn)移的生存期平均為38月，顯著長于伴有胸水的胸膜轉(zhuǎn)移（13月）

2011，Radiology，KimEGFR+幾率增高男性，58歲5mm層厚2mm低分化鱗癌？低分化腺癌EGFR+中分化腺癌T2N0M0?T2N0M1a?3.雙肺彌漫性轉(zhuǎn)移雙肺彌漫性轉(zhuǎn)移，幾乎只見于腺癌（55/55，山東腫瘤）常為中分化腺癌（16/20，1例伴微乳頭腺癌，3例低分化腺）男性，45歲EGFR+肺腺癌轉(zhuǎn)移灶特征小結(jié)癌性淋巴管炎葉間胸膜轉(zhuǎn)移雙肺彌漫性轉(zhuǎn)移缺乏巨大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≥5cm）目錄肺腺癌原發(fā)灶的特征性影像學(xué)表現(xiàn)肺腺癌轉(zhuǎn)移灶的特征性影像學(xué)表現(xiàn)肺腺癌病理分化程度的影像判斷肺腺癌基因突變與影像的關(guān)系肺腺癌分化程度的影像判斷高分化：AIS、MIA、IPA(貼壁為主型的浸潤性腺癌）中分化：腺泡狀、乳頭狀低分化：實體為主型腺癌、微乳頭狀腺癌肺腺癌分化程度的影像判斷GGO、支氣管充氣征、小泡征、毛刺、小病灶：提示分化程度較高支氣管截斷征、大片壞死及空洞、大病灶、無毛刺：提示分化程度較低中心型腺癌幾乎均為低分化（原位、腺泡狀、乳頭狀腺癌起源于肺泡及細支氣管）較大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示低分化女性，40歲腺泡為主型腺癌女性，54歲乳腺癌術(shù)后10年右肺腺癌，結(jié)合免疫組化，符合原發(fā)Ki-6780%女性不吸煙診斷腺癌必須慎重目錄肺腺癌原發(fā)灶的特征性影像學(xué)表現(xiàn)肺腺癌轉(zhuǎn)移灶的特征性影像學(xué)表現(xiàn)肺腺癌病理分化程度的影像判斷肺腺癌基因突變與影像的關(guān)系EGFR突變的臨床及影像診斷肺癌的分子水平的生物學(xué)特性決定其病理形態(tài)和影像表現(xiàn)EGFR+病理上在AIS、MIA和IPA發(fā)生率最高，其次為腺泡狀、乳頭狀、微乳頭腺癌（67%、91.4%），粘液腺癌及實體為主型罕見（0/12）免疫組化：TTF-1+實驗室：較高的Cyfra21-1EGFR突變的臨床及影像診斷EGFR+

常見于：小病灶、GGO、支氣管充氣征、空泡征、胸膜凹陷征、雙肺彌漫轉(zhuǎn)移、葉間胸膜轉(zhuǎn)移（中高分化腺癌的特點）EGFR-常見于：胸水、大片壞死及空洞、較多和較大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、中心型（低分化腺癌特點。即使突變，行TKI治療療效欠佳。ALK+多見）女性，65歲女性，33歲女，74歲，不吸煙

EGFR突變的積分模式2016年，EurRadiol，加拿大作者推薦了一個積分模式不吸煙或少量吸煙5分伴磨玻璃密度影3分支氣管充氣征3分術(shù)前無淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移2分倍增時間≥1年1分；≤1年-18分：特異性95%，敏感性57%7分：特異性84%，敏感性76%女性，34歲不吸煙

+5磨玻璃影

+3術(shù)前無縱隔淋巴結(jié)