(王志剛)心血管手術(shù)后的疼痛與鎮(zhèn)痛

2023/6/151/39心血管手術(shù)后的疼痛與鎮(zhèn)痛廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院麻醉科

王志剛

一、背景

有報道指出33～75%的心血管手術(shù)后患者雖經(jīng)治療但仍有中度到重度的疼痛。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛（post-operativeanalgesia）能夠有效地提高圍術(shù)期患者的生活質(zhì)量，從而減少手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是舒適化醫(yī)療的重要組成部分，臨床醫(yī)師有必要重視術(shù)后鎮(zhèn)痛，并努力提高臨床鎮(zhèn)痛治療的相關(guān)水平。

傳統(tǒng)心血管手術(shù)多采用靜脈大劑量阿片藥物復合吸入麻醉，患者術(shù)后急性疼痛出現(xiàn)較晚。

近年來，快通道麻醉技術(shù)(即術(shù)中吸入麻醉藥復合短效靜脈麻醉藥，力求早期拔管，縮短患者在ICU停留及住院時間)的應用，對麻醉醫(yī)生處理術(shù)后急性疼痛提出了更高的要求。二、目錄手術(shù)后疼痛產(chǎn)生及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物心血管手術(shù)后疼痛常用的給藥途徑和給藥方案急性疼痛管理組織12345手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛

初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)手術(shù)后疼痛的產(chǎn)生心血管手術(shù)后疼痛的來源主要有以下兩個方面：手術(shù)切口及手術(shù)探查后，引起皮膚、肌肉、骨骼牽拉等損傷形成的軀體疼痛；外科手術(shù)同時可以引起神經(jīng)源性、神經(jīng)交感性疼痛，心臟主要接受迷走神經(jīng)、頸交感神經(jīng)、部分胸交感神經(jīng)等支配，其引起的疼痛多具有麻木及灼燒樣特征。這兩方面導致疼痛傳導通路敏感引起中樞性致敏和外周性敏化，出現(xiàn)疼痛征象顯著影響創(chuàng)傷病人的康復和生活質(zhì)量多數(shù)心血管術(shù)后疼痛源于皮膚、肌肉、骨骼牽拉等損傷，局部組織損傷可以誘導或釋放細胞因子白介素-6(IL-6)，白介素-I(IL-1)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等引起炎癥反應，促使炎癥性疼痛的發(fā)生。目前，麻醉醫(yī)生對心血管術(shù)后急性疼痛主要針對軀體性疼痛進行臨床治療。術(shù)后疼痛的相關(guān)危險因素性別：女性比男性術(shù)后疼痛感強烈年齡：年輕患者較老年患者發(fā)生率高體重指數(shù)：體重指數(shù)大的患者術(shù)后重度疼痛發(fā)生率高心理狀態(tài)：術(shù)前焦慮評分高的患者術(shù)后疼痛發(fā)水率高，恐懼和焦慮的患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率是樂觀患者的兩倍ASA分級評估高的較ASA分級低的疼痛發(fā)生率的低水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖長時間手術(shù)也是重要的因素，組織損傷大，致痛炎性介質(zhì)釋放增多，增加了疼痛的發(fā)生術(shù)前已存在的疼痛，包括慢性疼痛是術(shù)后疼痛程度的顯著相關(guān)因素，這些患者術(shù)后疼痛程度可能更重，所需要的鎮(zhèn)痛藥量也更多術(shù)后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應增強，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風險因素目錄手術(shù)后疼痛產(chǎn)生及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物心血管手術(shù)后疼痛常用的給藥途徑和給藥方案急性疼痛管理組織12345疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。無痛劇痛視覺模擬評分法用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0

123

4

56

7

8910

數(shù)字等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛語言等級評定量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重

劇烈痛

0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人或不能用言語表達的患者。

Wong-Baker面部表情量表疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估療效評估原則：評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復在疼痛未穩(wěn)定控制時，應反復評估每次藥物治療/方法干預后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應評估治療效果；對于PCA患者應該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應包括副作用均應清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時應由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估?？刹捎肰AS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意目錄手術(shù)后疼痛產(chǎn)生及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物心血管手術(shù)后疼痛常用的給藥途徑和給藥方案急性疼痛管理組織12345常用于心血管術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物

阿片類鎮(zhèn)痛藥

非甾體抗炎藥(NSAIDs)局部麻醉藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛

強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療目前最為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥

非甾體抗炎藥(NSAIDs)NSAID藥有雙氯芬酸（扶他林）、甲氧萘丙酸（撲熱息痛）、環(huán)氧化酶2(COX2)抑制劑。NSAID作為輔助性鎮(zhèn)痛藥在一般手術(shù)后使用已得到廣泛認識，但應用于心血管術(shù)后的認知仍較少。NSAIDs類抗炎藥臨床實驗調(diào)查結(jié)果顯示：氟比洛芬酯可能引起心血管血栓不良事件，心肌梗死和中風的風險增加，應慎重配伍應用于冠心病患者的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。（JenniferCogan．Painmanagementaftercardiacsurgery．SeminCardiovascVascAnesth，2010，14(3)：201-204．）局部麻醉藥局部麻醉藥機制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過區(qū)域神經(jīng)叢、外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯(lián)合應用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。常用藥布比卡因

作用時間長、價格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因

藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因

產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱“動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因

起效迅速，低濃度時有一定的“動感分離”現(xiàn)象是其特點目錄手術(shù)后疼痛產(chǎn)生及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物心血管手術(shù)后疼痛常用的給藥途徑和給藥方案急性疼痛管理組織12345全身給藥局部給藥超前鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)局部浸潤、皮下自控鎮(zhèn)痛泵、經(jīng)皮離子電滲透法給藥技術(shù)、硬脊膜外腔給藥多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部份多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用給藥途徑和給藥方案全身給藥口服給藥法：阿片類、非阿片類(曲馬多片劑)、非甾體抗炎藥物；起效慢、作用時間長、胃腸道功能正常、僅作為輔助治療方法。肌內(nèi)注射法依賴性強時效性差舒適性差病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時控制爆發(fā)痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點全身給藥自控靜脈鎮(zhèn)痛的基本要素保證術(shù)后達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物應不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當于日劑量的1/10～1/12保證在給予第一次沖擊劑量達到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時間局部給藥硬膜外鎮(zhèn)痛或患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)：阿片類藥物聯(lián)合局麻藥是最常用的配伍；具有一定的高危險因素，如發(fā)生硬膜外血腫的危險等，限制了它在于心血管外科臨床中的應用。局部浸潤鎮(zhèn)痛在切口部位經(jīng)皮注射(0.25%～0.3%羅哌卡因或布比卡因2ml～5m1),需多點注射；單次注藥鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)5h～12h，常與靜脈鎮(zhèn)痛合用。皮下自控鎮(zhèn)痛泵在前臂前側(cè)近肘處皮下埋置22號外套管并連接PCA泵，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相同，操作簡單，適于較長時間保留，可避免靜脈置管。局部給藥經(jīng)皮離子電滲透法給藥技術(shù)鹽酸芬太尼離子滲透經(jīng)皮吸收系統(tǒng)(商品名：Ionsys）；系一致密的非侵人性自控和可編程鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，可黏貼于患者上臂或胸部，當需要鎮(zhèn)痛藥時，患者只需按壓位于貼劑上的按鈕，觸發(fā)不為人體感知的超低強度電流，繼而釋放預先設定劑量的芬太尼。超前鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛的一個重要組成部分研究焦點已經(jīng)從強調(diào)治療時間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到如何防止痛敏感狀態(tài)形成的保護性鎮(zhèn)痛方面；對急性疼痛早期應用鎮(zhèn)痛技術(shù)，盡可能預防中樞致敏，可提高鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛治療心血管術(shù)后疼痛的主要治療策略聯(lián)合應用幾種不同的鎮(zhèn)痛藥如阿片類(舒芬太尼，芬太尼，嗎啡等)，非甾體類抗炎藥，高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑(右美托咪啶)等以達到藥物之間的互補和協(xié)同作用；選擇不同的時間給藥，使血藥濃度保持在一定水平，如術(shù)前、術(shù)中和／或術(shù)后間斷或連續(xù)給藥；多模式鎮(zhèn)痛治療心血管術(shù)后疼痛的主要治療策略聯(lián)合應用不同的給藥途徑，如局麻聯(lián)合全身靜脈給藥，患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合全身靜脈給藥等；外周與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)合鎮(zhèn)痛，通過不同的作用位點阻斷疼痛信息的傳遞。目錄手術(shù)后疼痛產(chǎn)生及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物心血管手術(shù)后疼痛常用的給藥途徑和給藥方案急性疼痛管理組織12345定義作用目標急性疼痛管理組(AcutePainService，APS)是指對手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進行治療和管理的組織或團隊治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應達到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量急性疼痛管理組織的概述鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護士準備藥物、設備，登記和標準化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關(guān)問題。急性疼痛管理組織的運作方式副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分>4立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片藥物，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，酌情準備納絡酮SpO2＜90%(鼻導管給氧)＜85%(無鼻導管)循環(huán)收縮壓

180mmHg或

90mmHg對癥處理脈搏率

140次/min或50次/min消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分≥