2023心力衰竭的臨床新分類和藥物治療策略（全文）

2023心力衰竭的臨床新分類和藥物治療策略（全文）心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是各類心血管疾病的嚴(yán)重或終末階段，給社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。我國成年人心衰患病率為1.3%。心衰作為心血管疾病難以攻克的堡壘之一，其管理充滿了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。一方面，心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，具有多種病因、并發(fā)癥和病理生理機(jī)制，單用一種治療方法難以滿足所有患者的治療需求。另一方面，臨床醫(yī)生和研究人員對(duì)心衰的關(guān)注越來越多，對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)也在逐步加深，新的治療藥物和器械不斷涌現(xiàn)。為了更好地治療心衰患者，2018年發(fā)表的《中國心力衰竭診斷和治療指南》明確提出，應(yīng)根據(jù)心衰患者超聲心動(dòng)圖的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）將心衰患者分為射血分?jǐn)?shù)減低（LVEF<40%）的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值（LVEF40%~49%）的心衰（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留（LVEF250%）的心衰（HFpEF）0在HFrEF患者中，我們找到了降低患者病死率的藥物治療方法，主要采用"金三角"［血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素口受體阻滯劑（ACEI/ARB）、0受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑］治療策略，其他的治療措施還包括利尿劑、伊伐布雷定、地高辛，或用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）替換ACEI/ARB等。但在HFmrEF和HFpEF患者中尚未找到能降低患者病死率的治療藥物，推薦采用利尿劑，醛固酮受體拮抗劑和針對(duì)合并癥進(jìn)行治療。2018年以來，心衰的藥物治療取得了不少突破性進(jìn)展。2021年和2022年更新的歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰指南和美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心力衰竭協(xié)會(huì)心衰指南提出心衰的臨床分類繼續(xù)保留HFrEF和HFpEF,但將HFmrEF更新為射血分?jǐn)?shù)輕度減低心衰。新指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰患者的LVEF,將經(jīng)治療后LVEF>40%的HFrEF患者分類為射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）。正是由于2019年以來的DAPA-HF、EMPEROR-Reduced.VICTORIA等臨床研究結(jié)果相繼公布，HFrEF患者的藥物治療更新為推薦采用“新四聯(lián)"藥物[ACEI/ARB/ARNI,0受體阻滯齊I」，醛固酮受體拮抗劑，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2）]治療，其他治療措施還包括利尿劑、伊伐布雷定、維立西呱等。對(duì)HFmrEF患者也推薦采用HFrEF的治療藥物。對(duì)HFimpEF患者則建議繼續(xù)使用"新四聯(lián)〃藥物。但對(duì)HFpEF患者的藥物治療推薦，2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰指南沒有明顯更新。2021年8月EMPEROR-Preserved研究結(jié)果公布5GLT-2抑制劑恩格列凈顯著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡和心衰再住院的首要復(fù)合終點(diǎn)。2022年美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心力衰竭協(xié)會(huì)心衰指南將SGLT-2抑制劑作為Ha類推薦用于HFmrEF和HFpEF患者的治療。2022年8月DELIVER研究結(jié)果公布，SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈顯著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡和心衰再住院的首要復(fù)合終點(diǎn)。再次驗(yàn)證了SGLT-2抑制劑對(duì)LVEF240%的心衰患者的良好治療效果，同時(shí)也驗(yàn)證了SGLT2抑制劑對(duì)全射血分?jǐn)?shù)心衰患者的有效性和安全性。心衰患者的藥物治療進(jìn)入新時(shí)代。目前，對(duì)臨床確診為心衰的患者，藥物治療策略應(yīng)首先考慮：（1）心衰病因、誘因和合并癥治療（工c類推薦）；（2）利尿劑（有水鈉潴留和容量超負(fù)荷患者，Ic類推薦）；（3）SGLT-2抑制劑（Ia類推薦）。然后，再根據(jù)LVEF分別使用其他的藥物治療：（1）HFrEF患者給予ACEI/ARB/ARNI（Ia類推薦）、0受體阻滯劑（Ia類推薦）、醛固酮受體拮抗劑（Ia類推薦）、伊伐布雷定、維立西呱、地高辛、黃茂強(qiáng)心膠囊等；（2）HFmrEF患者可采用HFrEF治療藥物；（3）HFpEF患者可給予ARNI,醛固酮受體拮抗劑等。綜上所述，心衰的臨床新分類和藥物治療新策略對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)一步了解心衰的發(fā)生發(fā)展機(jī)制