：TAVR后出血事件的危險因素、預防及管理

最新：TAVR后出血事件的危險因素、預防及管理經導管主動脈瓣置換術（TAVR）已成為治療重度主動脈狹窄的重要手段。盡管與傳統(tǒng)手術相比，TAVR出血事件的發(fā)生率較低，但出血事件與TAVR結局較差相關。在關鍵臨床實驗中，30天內的嚴重出血率為2.4%-41.7%,30天內的主要或致殘性卒中率為0%-5%。JACC近期發(fā)布TAVR后出血事件的相關綜述，現將要點整理如下。TAVR術后出血事件的預測因素.與患者相關的出血風險在大多數出血預測風險評分中，高齡是一個統(tǒng)計權重較高的變量。重度主動脈瓣狹窄患者由于高齡和高共病負擔而發(fā)生的自發(fā)性出血風險增加。接受經皮心血管手術的女性出血率較高。腎臟疾病加重出血風險。此外，手術因素和抗血栓治療也會增加個體出血的易感性。.手術相關出血風險出血事件可能與血管并發(fā)癥相關。在TAVR早期,老年和高?；颊呤褂么罂趶綄Ч軐е轮饕懿l(fā)癥發(fā)生率很高，入路止血技術的改進使得血管并發(fā)癥顯著減少。經主動脈、經心尖入路與出血并

發(fā)癥顯著增加有關。經導管入路與經驗豐富的術者經腋下入路相比，出血和血管并發(fā)癥的發(fā)生率相當。DeterminantsofBleedingRiskPatient-Related

BleedingRiskProcedure-Related

BleedingRiskPostprocedural

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ManagementAgeAccessSiteComplicationsFemaleSexAgeAccessSiteComplicationsFemaleSexSTSScoreInjurytoCardiac

StructuresFrailtyAntithromboticRegimensSTSScoreInjurytoCardiac

StructuresFrailtyAntithromboticRegimensAnticoagulantTherapy

AntiplateletTherapyComorbiditiesChronicKidneyDisease

PeripheralArteryDisease

AtrialFibrillationAnticoagulantTherapyComorbiditiesChronicKidneyDisease

PeripheralArteryDisease

AtrialFibrillationAnticoagulantTherapyResidualParavalvularLeakBloodDisordersAnemia

vWFDiseaseBloodDisordersAnemia

vWFDiseaseBloodDisordersAcquiredThrombocytopeniaBaselineAssessment爸）BaselineAssessment爸）TAVRTAVR患者出血風險的決定因素.出血風險的個體化評估PREDICT-TAVR評分包括血紅蛋白和血清鐵濃度、口服抗凝和雙重抗血小板治療、股總動脈直徑和肌肝清除率，能高效預測術后30天內出血事件。TAVR術中和術后抗栓治療策略圍術期抗栓：圍術期建議使用普通肝素進行抗凝治療，目標活化凝血時間為250~300s。使用肝素抗凝可通過魚精蛋白實現立即逆轉。直接凝血酶抑制劑比伐盧定與普通肝素相比，TAVR后大出血的風險相似，主要限于普通肝素使用受限的情況，例如肝素導致的血小板減少癥。無需同時口服抗凝藥物的情況：在沒有抗凝適應證的患者中，尚未證明口服抗凝藥物的臨床凈獲益。證據和當前指南支持單藥治療方法而非DAPT。具備口服抗凝藥物適應證的情況：口服抗凝藥物的長期適應證使TAVR患者的藥物管理更具挑戰(zhàn)。在口服抗凝藥物的基礎上使用抗血小板藥物會導致更高的出血發(fā)生率，但在長期血栓栓塞事件中沒有優(yōu)勢。Outcomesat30DaysOutcomesat30DaysOROR(95%Cl)WeightComposite-1All-causemortality,majororlifethreateningbleeding,stroke,ormyocardialinfarctionUssiaetal67SAT-TAVI66Ussiaetal67SAT-TAVI66POPularTAVI68ARTE65FixedeffectmodelRandomeffectsmodelHeterogeneity：R=24%,8=0.0182,P=0.271.03(0.30-3.52)1.46(0.51-4.12)0.61(039-0.98)0.40(0.16-1.01)0.67(0.46-0.97)0.68(0.45-1.02)9.0%12.6%62.6%15.8%100.0%Composite-2All-causemortality,stroke,ormyocardialinfarction ■ ? 1.81(0.40-8.17)■ 4 7nnfn 2G11.6%Q7%O.//O——n-—— 0.77(0.40-1.47)61.7%—— 0.42(0.13-1.42)18.0%va 0.83(0.50-1.38)—Va 0.83(0.50-1.38)100.0%Ussiaetal67SAT-TAVI66POPularTAVIARTE65FixedeffectmodelRandomeffectsmodelHeterogeneity：I2=8%,r2<0.0001,P=0.350.1 0.30.51 2 5比較單抗與雙聯(lián)抗血小板治療的臨床結果當前指南的建議：盡管證據存在差異性，但單一抗血小板治療似乎是無抗凝指征的TAVR患者一種有效且安全的治療方法；對于具有長期抗凝適應證的患者，單獨使用口服抗凝藥物是合理策略。盡管目前的證據和指南支持TAVR后抗血小板單藥治療優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療，但是否應該使用阿司匹林或口服P2Y12抑制劑仍存在爭議。TAVR術中和術后預防出血的策略預防出血是改善患者護理的新興領域。應根據患者出血風險采取個體化方法，如傷害更小的抗血栓治療方案或適當的術前診斷評估，以避免出血事件。經股動脈入路是公認的避免出血事件的首要途徑。因此，盡量通過超聲引導等優(yōu)化技術獲得血管入路，尤其是在血管并發(fā)癥高風險的特定患者，例如動脈尺寸小、嚴重鈣化、嚴重肥胖等。經體重調整的普通肝素劑量及其與魚精蛋白的逆轉是TAVR過程中最常見的抗凝策略。預防瓣周漏的經皮技術（如適當的植入高度和瓣膜尺寸、瓣膜后擴張）可能會降低出血事件的風險。左心室起搏技術能夠避免右心室起搏的靜脈入路，也可能有助于減少血管和出血事件。BleedingEventsintheTAVRFieldStrategiesForPreventingBleedingEventsinTAVRBeforeTAVRDuringTAVRAfterTAVRBeforeTAVRDuringTAVRAfterTAVRBleedingRiskStratificationAvoidRoutinePretreatment

withP2YUFirstAccessTransfemoralTramcMOtidHrimwbclavhn—

Tramcaval-*Tr*ns*ortk/TrJinsapicalBleedingRiskStratificationAvoidRoutinePretreatment

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Tramcaval-*Tr*ns*ortk/TrJinsapicalSecondAccess-RadialArteryTailoredAntithrombotkStrategy?NooralintkoaguUtkxi(OAC)indication

—singleantipUtelettherapy(SAPT)?OACindk3tion-*OACatoneAssessPresenceandSeverityofBloodDisordersInpatientswithanemiaatbaseUneconsider：UltrasoundGuidance

CrossoverBalloonOcclusion

Patientsathighriskofvascular

compUcatiomAssessPresenceandSeverityofBloodDisordersInpatientswithanemiaatbaseUneconsider：UltrasoundGuidance

CrossoverBalloonOcclusion

Patientsathighriskofvascular

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ofBloodDisordersUmoTPRBloodtramfittlomEpoetinAdminhtrMtonDMgrwtkteas(gMtroscofiy.cotocmcoFy)WeightAdjustedUnfractionated

HeparinDosageReversal(UFH)

WithProtamineSystematicevaluationduringhospitalizationandafterdischargeinselectedpatientsitkthorjpyValvePost-Dilation

Inpatientswithsignificant

paravalvularleak(PVL)itkthorjpyLeftAtrialAppendageOcclusion

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