上消化出血病人的護(hù)理查房培訓(xùn)課件

上消化道出血---概要概念1病因2簡要案例分析5相關(guān)護(hù)理診斷6臨床表現(xiàn)3治療要點(diǎn)4護(hù)理要點(diǎn)7概念：上消化道出血是指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變等引起的出血。上消化道出血---概念大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20%主要表現(xiàn)：嘔血、黑便、急性失血性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者致失血性休克。上消化道出血---概念

消化性潰瘍；急性胃黏膜損傷；門靜脈高壓；急性糜爛出血性胃炎；胃癌；食管賁門粘膜撕裂綜合征；膽道出血全身性疾?。貉翰?、血管性疾病。

上消化道出血----病因

食管潰瘍食管炎上消化道出血----病因食管靜脈曲張胃息肉上消化道出血---病因門靜脈高壓是由各種原因?qū)е麻T靜脈血流受阻、血液淤滯，使門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門靜脈主干或原因不明的其他因素。當(dāng)門靜脈血不能順利通過肝臟回流入下腔靜脈就會引起門靜脈壓力增高。表現(xiàn)為門-體靜脈間交通支開放，大量門靜脈血在未進(jìn)入肝臟前就直接經(jīng)交通支進(jìn)入體循環(huán)，從而出現(xiàn)腹壁和食管靜脈擴(kuò)張、脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)、肝功能失代償和腹水等。最為嚴(yán)重的是食管和胃連接處的靜脈擴(kuò)張，一旦破裂就會引起嚴(yán)重的急性上消化道出血危及生命。上消化道出血---病因---門靜脈高壓上消化道出血---病因---門靜脈高壓上消化道出血---病因---門靜脈高壓上消化道出血---病因---門靜脈高壓靜脈交通支---門靜脈無靜脈瓣，當(dāng)門靜脈高壓時(shí)，門靜脈和腔靜脈之間的交通支逐漸擴(kuò)張，形成曲張靜脈。其中食管下段、胃底的交通支離門靜脈主干最近，離腔靜脈也近，因此最容易出現(xiàn)靜脈曲張、破裂和上消化道出血。

誘因---進(jìn)食較硬的粗糙食物、刺激性較強(qiáng)的食物，劇烈嘔吐、咳嗽或用力排便。上消化道出血---病因---門靜脈高壓01嘔血和黑便02失血性周圍循環(huán)衰竭03氮質(zhì)血癥04發(fā)熱05貧血和血象變化06其他：原發(fā)病癥狀上消化道出血---臨床表現(xiàn)上消化道出血---臨床表現(xiàn)01嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)上消化道出血均有黑便，但不一定有嘔血上消化道出血---臨床表現(xiàn)01嘔血和黑便嘔出血液的性質(zhì)取決于血液在嘔出前，是否經(jīng)過酸性胃液的作用糞便的顏色取決于血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間的長短：出血量多，在胃內(nèi)停留時(shí)間長嘔出物呈咖啡渣樣出血量大，速度快嘔出物呈鮮紅色或有血塊柏油樣黑便、粘稠而發(fā)亮血液在腸道內(nèi)存留時(shí)間長暗紅或者鮮紅色出血量大血流快上消化道出血---臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸淺快、血壓下降等。02失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道出血---臨床表現(xiàn)分為腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥。出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24~48h達(dá)高峰，3~4天后恢復(fù)正常，如持續(xù)升高，提示出血未止或再次出血。03氮質(zhì)血癥04發(fā)熱在上消化道大出血被控制后，多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱（一般≤38.5℃），可持續(xù)3~5天。發(fā)熱機(jī)制：一般認(rèn)為循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等。上消化道出血---臨床表現(xiàn)05貧血和血象的改變急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞比容可無明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)失血性貧血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在出血后2～5小時(shí)可明顯升高，止血后2～3天才恢復(fù)正常。網(wǎng)織紅細(xì)胞在出血24h即見增高，出血停止后恢復(fù)正常，如出血不止可持續(xù)升高。肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。上消化道出血---臨床表現(xiàn)06其他：原發(fā)病的癥狀上腹痛：反復(fù)發(fā)作的周期性、節(jié)律性上腹痛肝脾腫大黃疸皮膚、粘膜出血功能障礙等。上消化道出血---臨床表現(xiàn)一般急救措施補(bǔ)充血容量一切治療措施之首

止血治療并發(fā)癥治療原發(fā)病上消化道出血---治療臥床休息，保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，以免引起窒息吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)，觀察：生命體征、意識、嘔血黑便情況、監(jiān)測尿量等上消化道出血---一般急救措施立即查血型和配血，盡快建立靜脈通路肝硬化者需輸新鮮血，庫存血含氨多，易誘發(fā)肝性腦病輸液原則：先鹽后糖，先快后慢，用平衡鹽或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快輸血，補(bǔ)充血容量。上消化道出血---補(bǔ)充血容量1）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：a.藥物止血：血管加壓素、醋酸奧曲肽、善寧b.氣囊壓迫止血：經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，注氣入胃囊（約為250-300ml），向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊（約為100-200ml），壓迫食管曲張靜脈。c.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑（用于食管曲張靜脈）或組織粘合劑（用于胃底曲張靜脈）至曲張的靜脈），或用皮圈套扎曲張靜脈。d.外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)上消化道出血---止血2）非曲張靜脈上消化道大出血（以消化性潰瘍所致出血最為常見）：a.抑制胃酸分泌的藥物：H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁）

質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑）b.內(nèi)鏡治療：熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法或上止血夾等。c.介入治療d.手術(shù)治療上消化道出血---止血反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色鮮紅色。黑糞次數(shù)，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高門靜脈高壓病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。上消化道出血---再出血的判斷大便隱血試驗(yàn)陽性：5ml-10ml黑便：50-100ml嘔血：250-300ml出血量超過400~500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：〉1000ml上消化道出血---出血量的評估上消化道出血---案例案例分析患者任芳林，女，71歲，漢族，已婚。主訴：嘔血、黑便2天?，F(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔血，為暗紅色血液，內(nèi)含血凝塊，量約400ml，伴黑便多次，量約300g，并有頭暈、心慌、乏力、腹脹。查血細(xì)胞比容0.126，血紅蛋白38g/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.34X1012/L,血小板計(jì)數(shù)55X109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.16X109/L；給予輸血、止血、擴(kuò)容、補(bǔ)液治療后，患者未在嘔血。既往無過敏史和輸血史。腹部B超提示：肝硬化、脾大、少-中量腹水。診斷：食管靜脈曲張破裂出血、肝硬化失代償期。該怎么處理？該怎么護(hù)理？上消化道出血上消化道出血---主要護(hù)理診斷案例分析1）組織灌注量不足：與食管靜脈曲張破裂大出血有關(guān)；2）有感染的危險(xiǎn)：與疾病導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，以及各種侵

入性操作有關(guān)；3）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、低蛋白血癥有關(guān)；4）活動無耐力：與大量出血、體力虛弱有關(guān)；5）焦慮與恐懼：與醫(yī)院環(huán)境陌生、疾病的威脅有關(guān)。上消化道出血---主要護(hù)理措施案例分析休息與體位飲食護(hù)理病情觀察心理護(hù)理特殊護(hù)理健康教育

1）大出血時(shí)病人應(yīng)絕對臥床休息2）可適當(dāng)抬高下肢3）嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)案例分析上消化道出血---主要護(hù)理措施休息與體位

1）急性大出血：禁食2）少量出血無嘔吐，無明顯活動性出血者：溫涼清淡、無刺激性流食3）出血停止：營養(yǎng)豐富、易消化的、限制鈉和蛋白（藕粉、豆?jié){）4）門脈高壓者：軟食

案例分析上消化道出血---主要護(hù)理措施飲食護(hù)理案例分析上消化道出血---主要護(hù)理措施1）生命體征2）皮膚顏色及肢端溫度變化3）每日出入量4）嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5）失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)病情觀察案例分析上消化道出血---主要護(hù)理措施1）沉著冷靜2)安慰病人3)忙而不亂4)及時(shí)清除血跡心理護(hù)理案例分析上消化道出血---主要護(hù)理措施1)迅速取側(cè)臥位或半臥位2)鎮(zhèn)靜劑（門脈高壓慎用）3)建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量4)配血、備血5)準(zhǔn)備三腔二囊管特殊護(hù)理-