醫(yī)院醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度

醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）使用監(jiān)督管理，保障醫(yī)?；鸢踩龠M(jìn)醫(yī)?；鹩行褂?，2020年12月9日，國務(wù)院第117次常務(wù)會議通過了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令735號），并將于2021年5月1日起施行。抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)是做好醫(yī)?；鸸芾砗驼邎?zhí)行的前提。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保政策落實(shí)和費(fèi)用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)是醫(yī)院醫(yī)保基金管理的重要內(nèi)容。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院及醫(yī)共體分院醫(yī)保服務(wù)行為，強(qiáng)化全院對醫(yī)保政策的理解和落實(shí)，有效保障醫(yī)保基金安全，3月9日下午，明光市中醫(yī)院在行政樓5樓會議室組織召開醫(yī)保政策管理培訓(xùn)，院黨政班子成員、各分院院長、各職能部門負(fù)責(zé)人、全院所有非值班臨床醫(yī)療、護(hù)理人員（包括醫(yī)技科室）、醫(yī)保工作人員參加。本次會議由副院長李長安主持。會議開始，院黨委委員、副院長郭玉林結(jié)合“以案示警”視頻和對相關(guān)醫(yī)保政策文件解讀，強(qiáng)調(diào)全院要加強(qiáng)對醫(yī)保相關(guān)知識研究，把標(biāo)準(zhǔn)變成規(guī)范、把規(guī)范變成習(xí)慣，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策管理規(guī)定，規(guī)范合理地運(yùn)用醫(yī)?；?，保障醫(yī)保服務(wù)合理規(guī)范。副院長李長安對《明光市中醫(yī)院醫(yī)共體規(guī)范診療服務(wù)行為專項(xiàng)整治行動方案》（草案）、《明光市中醫(yī)院醫(yī)?；鹂冃Э己宿k法》（草案）進(jìn)行了詳細(xì)的說明。最后，該院黨委書記楊平作總結(jié)講話。她從“如何看情況”、“如何發(fā)現(xiàn)問題”、“下一步怎么辦”三個(gè)方面對醫(yī)院醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治工作進(jìn)行了工作安排。她要求全體工作人員從醫(yī)院和醫(yī)療社區(qū)健康發(fā)展的角度，強(qiáng)化政治站位，掌握醫(yī)保政策法規(guī)，堅(jiān)持業(yè)務(wù)發(fā)展和醫(yī)保管理同時(shí)進(jìn)行，對存在的問題逐一認(rèn)真整改落實(shí)，加強(qiáng)制度和機(jī)制的建立和完善，規(guī)范工作流程，做好醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化工作。醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度第一章總則第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)法律規(guī)定，制定本條例。第二條本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的使用和監(jiān)督管理。第三條醫(yī)療保障資金的使用應(yīng)當(dāng)以人民健康為重點(diǎn)，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。第四條醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的監(jiān)督管理以政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守相結(jié)合為基礎(chǔ)。第五條縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機(jī)制和執(zhí)法體系，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理提供保障。第六條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門是r縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。第七條國家鼓勵(lì)和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識的公益宣傳，并對醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報(bào)道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正?？h級以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持社會各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位(以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu))等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。第二章資金運(yùn)用第八條醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍。醫(yī)療保障基金支付范圍由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家規(guī)定的權(quán)限和程序，補(bǔ)充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。第九條國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。第十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、資金撥付、待遇審核和支付等工作。并定期向社會公開醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出和結(jié)余情況，接受社會監(jiān)督。第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立集體協(xié)商協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算額度和撥付時(shí)限，根據(jù)保障公眾健康和管理服務(wù)的需要，通過協(xié)商與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為和責(zé)任。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對服務(wù)協(xié)議訂立和履行的監(jiān)管。第十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，暫?；蚓芙^按照服務(wù)協(xié)議撥付費(fèi)用，追回違規(guī)費(fèi)用，暫停責(zé)任人員或其所在部門與使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，直至終止服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價(jià)體系。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。第十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保存財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材入庫記錄等。按照規(guī)定，通過醫(yī)療保障息系統(tǒng)及時(shí)準(zhǔn)確傳輸醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需的息，向社會公開醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等息，接受社會監(jiān)督。第十七條參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。參保人員應(yīng)妥善保管醫(yī)療保障證件，防止他人冒用。因特殊原因需要委托他人購買藥品的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。參保人員按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不得重復(fù)享受。參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。第十八條在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者獲取其他非法收入。第十九條參保人員不得利用享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品、收受現(xiàn)金或者實(shí)物或者獲取其他非法利益。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品、接受現(xiàn)金、實(shí)物返還或者獲取其他非法利益提供便利。第二十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員不得以偽造、變造、隱匿、篡改、毀棄醫(yī)療文書、醫(yī)療證明、記賬憑證、電子息等相關(guān)資料或者編造醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第二十一條醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。第三章監(jiān)督管理第二十二條醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。第二十三條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，規(guī)范、簡化和優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評審和談判程序，制定并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。第二十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用息技術(shù)，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障息系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動態(tài)智能監(jiān)控，并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。第二十五條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。第二十六條醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。第二十七條醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：(一)進(jìn)入現(xiàn)場檢查;(二)詢問有關(guān)人員;(三)要求被檢查對象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明;(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料;(五)對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;(六)聘請符合條件的會計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查;(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。第二十八條醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。第二十九條開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。第三十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。第三十一條醫(yī)療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述、申辯;作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。第三十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關(guān)息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人息和商業(yè)秘密。第三十三條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等用管理制度，根據(jù)用評價(jià)等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國用息共享平臺和其他相關(guān)息公示系統(tǒng)，按照國家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。第三十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督。第三十五條任何組織和個(gè)人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對舉報(bào)人的息保密。對查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎勵(lì)。第四章法律責(zé)任第三*********醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、篡改、毀棄醫(yī)療文書、醫(yī)療證明、記賬憑證、電子息等相關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。(一)未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度;(二)未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé);(三)未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。第三十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。第三十八條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：(一)分解住院、掛床住院;(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);(三)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。第三十九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：(四)未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障資金使用監(jiān)督管理所需息的；(二)未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料;(三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需息;(五)未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等息;(六)除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù);(七)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。第四十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù);(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子息等有關(guān)資料;(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。第四十一條個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證