腹腔鏡外科課件

腹腔鏡外科

Laparoscopicsurgery目錄發(fā)展史組成基本步驟優(yōu)點適應(yīng)癥&禁忌癥并發(fā)癥發(fā)展歷程1901年德國的Kelling用膀胱鏡觀察狗腹腔 1910年瑞典的Jacobaeus用腹腔鏡觀察人腹腔1928年德國的Kalk用腹腔鏡作肝穿刺活檢1938年匈牙利的Veress發(fā)明彈簧安全氣腹針1963年德國的Semm設(shè)計氣腹機、冷光源及許多腹腔鏡器械，施行大量婦科腹腔鏡手術(shù)1987年法國的Mouret腹腔鏡下切除膽囊1991年2月，云南曲靖醫(yī)院荀祖武腹腔鏡外科手術(shù)

腹腔鏡外科手術(shù)，手術(shù)者是通過腹腔鏡攝像并顯示在監(jiān)視器上，用特制加長器械，進行手術(shù)操做。腹腔鏡的器械設(shè)備

腹腔鏡手術(shù)對器械設(shè)備的要求比開腹手術(shù)高。良好的設(shè)備狀況對保證復雜手術(shù)的完成起了至關(guān)重要的作用。攝像系統(tǒng)氣腹系統(tǒng)操作系統(tǒng)：大多數(shù)手術(shù)用2～3把鉗子、1把沖洗吸引管、1把雙極電凝鉗和剪刀即可完成手術(shù)。好的手術(shù)器械可事半功倍腹腔鏡（鏡頭）：30°、0°，相當于醫(yī)生的眼睛，觀察腹腔和盆腔，是最重要的一件器械，工作狀態(tài)必須保持良好。攝像設(shè)備：攝像頭、數(shù)據(jù)線；光源、光纜監(jiān)視器：圖像大小如同攝像，近焦大，遠焦小，無固定倍數(shù)。腹腔鏡的器械設(shè)備

---攝像系統(tǒng)veress氣腹針氣腹機穿刺套管：Trocar腹腔鏡的器械設(shè)備

–氣腹系統(tǒng)人工氣腹---veress氣腹針

穿刺時，前有阻力，針芯回縮，尖頭，不通氣進入腹腔，無阻力，針芯彈出，鈍頭，通氣針尖針管彈簧開關(guān)人工氣腹----氣腹機穿刺套管（Trocar）：由套管鞘和套管針組成規(guī)格：5mm、10mm、15mm、20mm；金屬套管，一次性套管腹腔鏡的器械設(shè)備—套管穿刺器沖洗管和水分離泵：沖洗管是件通用器械，控制好吸引和沖洗有助于觀察手術(shù)野。沖洗泵能提供各種精確的沖洗壓力。

抓鉗和分離鉗：用于手術(shù)中抓持和分離組織，同時還具有單極電凝的作用。探查鉗：鈍頭，探查盆腹腔，不易損傷腸管剪刀腹腔鏡的器械設(shè)備

---操作系統(tǒng)腹腔鏡的器械設(shè)備

---能源系統(tǒng)：

高頻電能源系統(tǒng)（單極電刀、雙極電凝、等離子電刀（PK刀）、氬氣刀、Ligarsure、VIO電外科工作站（百科鉗）；超聲能源系統(tǒng)（超聲刀）。超聲刀、等離子電刀等先進的能源設(shè)備的使用能在很大程度上避免電熱損傷、有效的組織切割和分離，從而縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)的安全性。

手術(shù)步驟——人工氣腹第一穿刺口：臍孔（上緣、下緣、正中）做一1cm的切口人工氣腹----氣腹針穿刺垂直進入，初學者朝向臍下落空感：筋膜和腹膜聽聲音：啪嗒，彈簧鳴響前行澀滯：貼近腹膜或有粘連穿透腹膜，只能再進2－3mm初判進入腹腔

-----感覺注意：氣針穿刺時將氣針的閥門打開，這樣空氣可進入腹腔，腹腔內(nèi)容物即可從氣腹針頂端滑開。

人工氣腹----氣腹針穿刺再判進入腹腔

-----試驗懸滴試驗

腹腔內(nèi)為負壓，水滴被吸入腹腔抽吸試驗

正常情況下，應(yīng)無任何液體穿出。如穿出尿液或腸液，要考慮膀胱或腸管損傷，如穿出血液，可為腹腔內(nèi)游離血或是血管損傷。充氣試驗

讀取腹腔內(nèi)壓，正常情況下腹腔內(nèi)壓力開始小于1mmHg，并緩慢增高，若開始即超過9或10mmHg，則不在腹腔或有問題

懸滴試驗

充氣試驗手術(shù)步驟——放置首枚穿刺套管巾鉗夾牢，垂直腹壁，初學者向前45度旋轉(zhuǎn)前行，切忌暴力，禁忌失控落空感后，45度前推1cm置入腹腔鏡，確信進入腹腔后再接上CO2導管持續(xù)充氣平臥位手術(shù)步驟——置入工作套管規(guī)格：5mm、10mm、15mm、20mm。穿刺孔的選擇：兩個附屬穿刺套管(5mm)應(yīng)放置在腹直肌外緣恥骨聯(lián)合上4－5cm水平處，髂嵴水平下3～4cm，深部腹壁下血管側(cè)方2～3cm。可三個或四個。透光試驗：避開腹壁下動、靜脈直視：這些穿刺套管應(yīng)在直視下插入以減少腹內(nèi)臟器、子宮和血管損傷。置入工作套管

透光試驗

----上，躲開腹壁皮下血管置入工作套管

透光試驗

----上，躲開腹壁皮下血管下腹部的血管有兩條：

深部腹壁下血管（腹壁下動靜脈）：從髂外動脈發(fā)出，腹壁下血管深支走行于臍韌帶側(cè)方，在腹腔內(nèi)很容易識別，這些血管經(jīng)過圓韌帶到達前腹壁，在腹膜上可以看到。

腹壁下血管淺支：從股動脈分出的。透照實驗有助于辨認腹壁下血管淺支

直視

----上，躲開血管

----下，避開腸管和髂血管置入工作套管置入工作套管

四Trocar手術(shù)步驟——取出組織

子宮肌瘤----旋切

旋轉(zhuǎn)如刀-----避免損傷子宮、膀胱、腸管

如削果皮-----避免肌瘤碎屑腹腔種植

手術(shù)步驟——取出組織手術(shù)步驟——穿刺口處理10mm及以上穿刺口：縫合兩層（腹膜筋膜、皮下），臍部穿刺口注意塑型使其平整、美觀。5mm穿刺口：貼合微創(chuàng)手術(shù)VS開腹手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點：1、局部創(chuàng)傷?。?/p>

小切口、不牽拉和有套管保護手不進入腹腔2、出血量少；3、手術(shù)時間縮短；4、全身反應(yīng)輕：手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身反應(yīng)主要表現(xiàn)在(1)神經(jīng)體液系統(tǒng)；(2)免疫系統(tǒng)；

(3)臟器功能的恢復。5、臟器功能恢復快腹腔鏡外科手術(shù)范圍普通外科

1、膽囊切除術(shù)

2、膽總管探查術(shù)

3、肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)

4、肝囊腫開窗引流術(shù)

5、胃大部切除術(shù)

6、腸切除術(shù)

7、闌尾切除術(shù)

8、疝修補術(shù)

9、肝葉切除術(shù)

10、胰十二指腸切除術(shù)

11、甲狀腺瘤切除術(shù)腹腔鏡外科手術(shù)范圍婦科

1、宮外孕各類手術(shù)

2、卵巢囊腫切除術(shù)

3、子宮肌瘤切除術(shù)

4、子宮切除術(shù)

5、盆腔淋巴結(jié)清掃腹腔鏡外科手術(shù)范圍泌尿科

1、腎上腺切除術(shù)

2、腎切除術(shù)（部分腎切除術(shù)）

3、腎囊腫去頂術(shù)

4、腎盂成形術(shù)

5、輸尿管切開取石術(shù)（腎切開取石術(shù)）

6、膀胱癌根治術(shù)腹腔鏡外科手術(shù)范圍胸外科

1、縱隔腫瘤切除術(shù)

2、肺葉切除術(shù)

3、肺大皰切除術(shù)骨外科

1、關(guān)節(jié)鏡禁忌癥

1、絕對禁忌癥

(1)不能耐受包括試管插管在內(nèi)的麻醉者。

(2)病人情況嚴重不宜作剖腹手術(shù)時。

(3)嚴重的心血管疾患和心功能障礙。

(4)腹腔或隔肌疝。

(5)腸胃明顯脹氣如腸梗阻，腸管擴張等以及其它不能作穿刺的情況，如晚期彌漫性腹膜炎，腹腔廣泛粘連等。（6)肺功能低下。

(7)肝炎

(8)妊娠4個月以上。(9)凝血機制障礙或血液病。

(10)身體衰竭，大量腹水、內(nèi)出血或休克。

2、相對禁忌癥

(1)有腹部手術(shù)史。

(2)肥胖。

(3)急慢性盆腔炎史。

(4)大于拳頭大小的肌瘤及卵巢腫瘤。

(5)手術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗不足。

微創(chuàng)外科

微小危險腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥1、人工氣腹相關(guān)并發(fā)癥2、腹腔鏡穿刺并發(fā)癥3、能量器械相關(guān)并發(fā)癥4、其他相關(guān)并發(fā)癥一、人工氣腹并發(fā)癥(一)高碳酸血癥和低氧血癥

不恰當?shù)娜斯飧箟毫透骨荤R手術(shù)特有的體位往往會導致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。壓力：成人通常腹腔內(nèi)壓應(yīng)設(shè)定在12－16mmHg；

兒童則設(shè)定在8—10mmHg；

頸部氣腹壓力不應(yīng)超過8～10mmHg。

一旦發(fā)生高碳酸血癥，可行過度通氣以排出體內(nèi)蓄積的C02。若仍無法糾正，則須中轉(zhuǎn)行常規(guī)手術(shù)血氣分析監(jiān)測看pH值如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘?，再看pH值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg

則pH值反方向改變0.08（±0.02）實際pH值低于理論pH值，說明同時存在有代謝性酸中毒實際pH值高于理論pH值，說明同時存在有代謝性堿中毒一、人工氣腹并發(fā)癥（二）皮下氣腫(三)氣胸，縱隔氣腫(四)氣體栓塞(五)氣腹性心律失常二、腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥1、穿刺孔出血與腹壁血腫2、腹內(nèi)臟器及大血管穿刺傷3、腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝4、穿刺切口部位惡性腫瘤種植三、能量器械相關(guān)并發(fā)癥(一)術(shù)中操作誤傷周圍正常組織、器官等(二)雙極電凝或使用超聲刀等使局部或周邊組織過熱導致熱損傷其他相關(guān)并發(fā)癥1、術(shù)中出血：尤其是較大血管損傷引起的出血，是腹腔鏡術(shù)中的嚴重并發(fā)癥之一，是導致中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后再剖腹及并發(fā)其他手術(shù)損傷的主要原因。2、感染：(一)穿刺孔感染

(二）腹腔感染

(三)壞死性筋膜炎3、下肢深靜脈淤血和血栓形成：與手術(shù)體位以及氣腹壓力相關(guān)4、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中發(fā)生膽心反射5、COPD患者術(shù)后出現(xiàn)呼堿1、達芬奇手術(shù)機器人

2、遠程控制機器人手術(shù)3、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）指經(jīng)自然腔道(