46子宮內膜異位癥和子宮腺肌病

子宮內膜異位癥與子宮腺肌癥2023/6/13.第一頁，共七十二頁。定義(definition)子宮內膜異位癥(endometriosis，EM)：是指具有生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的部位，簡稱內異癥。盆腔子宮內膜異位癥：異位內膜出現(xiàn)在盆腔內生殖器官和鄰近器官的腹膜面。子宮腺肌病(adenomyosis)：子宮內膜腺體及間質出現(xiàn)在子宮肌層2023/6/13.第二頁，共七十二頁。第一節(jié)子宮內膜異位癥2023/6/13.第三頁，共七十二頁。發(fā)病率(incidencerate)好發(fā)年齡：25～45歲生育期婦女發(fā)病率：10％～15％普通婦科手術中發(fā)現(xiàn)：30％以上合并不孕癥：84％患內異癥婦科常見疾?。?！2023/6/13.第四頁，共七十二頁。發(fā)生部位異位內膜可以出現(xiàn)在全身任何部位絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹膜子宮骶韌帶：76％子宮直腸陷凹：70％卵巢：55.2％2023/6/13.第五頁，共七十二頁。2023/6/13.第六頁，共七十二頁。病因(etiology)——theoriesEM子宮內膜種植學說體腔上皮化生淋巴及靜脈播散學說免疫學說2023/6/13.第七頁，共七十二頁。病理變化(pathology)異位內膜隨卵巢周期性變化發(fā)生周期出血(激素依賴)→周圍纖維增生粘連→紫褐色斑點或小泡→紫藍色結節(jié)或包塊2023/6/13.第八頁，共七十二頁。子宮直腸陷凹變淺、消失、紫藍色結節(jié)宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段好發(fā)部位??！病理變化(續(xù))2023/6/13.第九頁，共七十二頁。卵巢巧克力囊腫異位內膜逐漸長入卵巢皮質內，反復周期性出血形成單個或多個囊腫，內含暗褐色粘稠陳舊血樣液體，狀似巧克力，故稱之為卵巢巧克力囊腫。卵巢與周邊組織廣泛而緊密地粘連，固定在盆腔內直徑多5～6cm，有時可≥20cm約50%累及雙側卵巢病理變化(續(xù))2023/6/13.第十頁，共七十二頁。色素沉著型：典型病灶，表現(xiàn)為紫藍色結節(jié)或黑色腹膜異位結節(jié)。無色素沉著型：更多見，早期活動性病變，表現(xiàn)為紅色火焰樣灶、腺體樣、息肉樣、白色透明樣等病灶。腹膜病變病變形態(tài)多樣性??！病理變化(續(xù))2023/6/13.第十一頁，共七十二頁。2023/6/13.第十二頁，共七十二頁。鏡下子宮內膜腺體內膜間質細胞——找到少量即可確診出血——紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞可有周期性改變，但往往僅見增生期內膜病灶中可見病理變化(續(xù))2023/6/13.第十三頁，共七十二頁。臨床表現(xiàn)(clinicalfindings)1.病癥Pain：疼痛Infertility：不孕Paramenia：月經(jīng)失調Othersymptom其它病癥2023/6/13.第十四頁，共七十二頁。

疼痛——性質和部位具有多樣性特點：繼發(fā)痛經(jīng)進行性加劇。經(jīng)前開始，經(jīng)期第一天最劇，月經(jīng)干凈后消失。少數(shù)慢性盆腔疼痛。部位：多在下腹正中及腰骶部或放射至會陰、肛門、大腿。程度：與病灶大小不一定成正比，與部位有一定關系。卵巢異位囊腫破裂時，可引起突發(fā)性劇烈腹痛。臨床表現(xiàn)(續(xù))2023/6/13.第十五頁，共七十二頁。不孕發(fā)病率：約30％～50％“全方位〞干擾：干擾排卵、受精、受精卵著床…盆腔解剖結構異常盆腔內微環(huán)境改變月經(jīng)失調卵巢功能異常臨床表現(xiàn)(續(xù))2023/6/13.第十六頁，共七十二頁。EMT與不育—前列腺素學說內膜異位癥異位病灶異位病灶脫落巨噬細胞PGF2α抑制排卵促使黃體溶解影響輸卵管蠕動增加子宮收縮阻礙孕卵著床不育或早期流產(chǎn)2023/6/13.第十七頁，共七十二頁。EMT與不育—自身免疫學說內膜異位灶出血巨噬細胞吞噬精子吞噬內膜別離抗原決定簇精子數(shù)激發(fā)自身免疫反響不育或流產(chǎn)IgG、IgAC3、T淋巴細胞免疫活性免疫排斥受精卵破壞內膜細胞抗著床不育或早期流產(chǎn)2023/6/13.第十八頁，共七十二頁。EMT與不育—內分泌學說應激內膜異位灶神經(jīng)內分泌功能失調刺激腹膜神經(jīng)傳導PRL影響卵巢LH受體合成與維持卵泡對LH反響遲鈍直接抑制E2、P分泌通過多巴胺抗促性腺激素LUFS腹腔液中E2、P卵泡不破裂對內膜細胞抑制力降低LUF內膜異位癥不育不排卵2023/6/13.第十九頁，共七十二頁。發(fā)生率：15～30%經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，經(jīng)前點滴出血與無排卵、黃體功能缺乏、合并腺肌病、子宮肌瘤月經(jīng)失調臨床表現(xiàn)(續(xù))2023/6/13.第二十頁，共七十二頁。其他大便困難卵巢巧克力囊腫破裂傷口瘢痕周期性疼痛、增大。肺部、腸道、膀胱——周期性咯血、便血、血尿……臨床表現(xiàn)(續(xù))2023/6/13.第二十一頁，共七十二頁。2.體征子宮后傾，活動受限/固定；宮骶韌帶、子宮后壁痛性結節(jié)；盆腔包塊：卵巢巧克力囊腫外陰、陰道、宮頸紫藍色或暗紅色結節(jié)腹壁瘢痕、會陰側切等經(jīng)期腫大的結節(jié)臨床表現(xiàn)(續(xù))2023/6/13.第二十二頁，共七十二頁。3.輔助檢查1〕B型超聲檢查：2〕CA125值測定：≥35kIU／L3〕抗子宮內膜抗體(EMAb)測定：4〕腹腔鏡檢查：是目前診斷子宮內膜異位癥的金標準5〕病理檢查：明確病灶性質2023/6/13.第二十三頁，共七十二頁。診斷(Diagnosis)初步診斷：生育年齡婦女痛經(jīng)、不孕病史婦查：子宮后傾固定、附件區(qū)粘連性包塊或直腸子宮陷凹觸痛性結節(jié)確診：腹腔鏡檢或開腹探查2023/6/13.第二十四頁，共七十二頁。鑒別診斷1.卵巢惡性腫瘤2.盆腔炎性包塊3.子宮腺肌病4.輸卵管妊娠破裂：與卵巢異位囊腫破裂鑒別，后者疼痛多發(fā)生在月經(jīng)期前后或經(jīng)期2023/6/13.第二十五頁，共七十二頁。子宮內膜異位癥惡變發(fā)生率0.7%～1.0%，卵巢子宮內膜樣癌和卵巢透明細胞癌；卵巢異位囊腫>10cm或明顯增大趨勢；絕經(jīng)后又復發(fā)；疼痛節(jié)律改變；血清CA125過高〔>200kIU/L〕；影像學檢查發(fā)現(xiàn)囊腫內有實質性或乳頭狀結構等。2023/6/13.第二十六頁，共七十二頁。臨床分期1985年美國生殖學會〔AFS〕分期法：Ⅰ期(微型)：1～5分；Ⅱ期(輕型)：6～15分；Ⅲ期(中型)：16～40分；Ⅳ期(重型)：＞40分2023/6/13.第二十七頁，共七十二頁。治療根據(jù)患者年齡、病癥、病變部位和范圍以及對生育的要求全面考慮無病癥或輕——隨訪、期待療法有生育要求——藥物/保存生育功能手術年輕重度——保存卵巢功能手術；病癥和病變均嚴重——根治性手術。個體化！2023/6/13.第二十八頁，共七十二頁。1.隨訪觀察適應癥：盆腔病變不嚴重、無病癥或病癥輕微者。年輕要求生育者——促使盡早受孕。輕微痛經(jīng)——前列腺素合成酶抑制劑。隨訪——每半年一次，并作婦科檢查。治療(續(xù))2023/6/13.第二十九頁，共七十二頁。2.藥物治療禁忌癥：盆腔包塊較大而性質不明肝功能異常機制：性激素抑制排卵→較長時間閉經(jīng)→痛經(jīng)緩解、異位內膜萎縮退化，壞死吸收。治療(續(xù))2023/6/13.第三十頁，共七十二頁。藥物種類1〕口服避孕藥：適用于輕度痛經(jīng)患者2〕單一孕激素3〕達那唑(danazol)4〕孕三烯酮(gestrinone)5〕促性腺激素釋放激素沖動劑(GnRH-a)治療(續(xù))2023/6/13.第三十一頁，共七十二頁。1〕口服避孕藥假孕療法：連續(xù)服用(9個月)高劑量雌/孕激素(避孕藥)造成類似妊娠的人工閉經(jīng)。內膜萎縮、緩解痛經(jīng)、減少經(jīng)量輕度痛經(jīng)，暫無生育要求者口服避孕藥l﹟qd×6～12月藥物治療(續(xù))2023/6/13.第三十二頁，共七十二頁。2〕高效孕激素使子宮內膜脫落和萎縮晚期無生育要求有手術禁忌證者。常用甲羥孕酮20～40mg/d，連續(xù)6個月假設出現(xiàn)點滴出血，可加服7日妊馬雌酮0.625mg/d以抑制突破性出血。一般停藥數(shù)月后月經(jīng)恢復，痛經(jīng)緩解藥物治療(續(xù))2023/6/13.第三十三頁，共七十二頁。17a-乙炔睪酮衍生物，抑制GnRH→卵巢激素↓→內膜萎縮閉經(jīng)，故稱假絕經(jīng)療法。適應癥：輕/中度，痛經(jīng)明顯，要求生育用法：月經(jīng)第1天開始，200～800mg/d，連服6～9個月。停藥后4～6周恢復月經(jīng)。月經(jīng)恢復正常2次后再考慮受孕。副反響：男性化體征。肝功能損害者不用。3〕達那唑藥物治療(續(xù))2023/6/13.第三十四頁，共七十二頁。4〕孕三烯酮又名內美通，19-去甲睪酮的衍生物有抗孕激素和抗雌激素作用，治療內膜異位癥的療效和副反響與達那唑相同。用法：每周2次，每次2.5mg，月經(jīng)第一日開始，連續(xù)服藥6個月。復發(fā)率：12%～17%。藥物治療(續(xù))2023/6/13.第三十五頁，共七十二頁。長期連續(xù)使用→垂體受體被耗盡→卵巢激素↓→絕經(jīng)，稱為“藥物性卵巢切除〞療效與達那唑相近，可緩解痛經(jīng)。副反響：雌激素過低病癥和骨質喪失。用藥3個月以上——給予“反加療法〞(add-backtherapy)——維持E2(20～60pg/ml)5〕促性腺激素釋放激素類似物藥物治療(續(xù))2023/6/13.第三十六頁，共七十二頁。3.手術治療手術指征：附件包塊、疼痛、不孕手術方法：經(jīng)腹手術腹腔鏡手術手術方式：保存生育功能手術保存卵巢功能手術根治性手術治療(續(xù))2023/6/13.第三十七頁，共七十二頁。手術前用藥：用2～3月使異位灶縮小、軟化術后用藥：用藥2～3月使殘留異位內膜萎縮減輕疼痛或推遲疼痛的復發(fā)4.藥物與手術聯(lián)合治療治療(續(xù))2023/6/13.第三十八頁，共七十二頁。5.促進生育妊娠不僅滿足了年輕患者希望生育的愿望，還能延緩子宮內膜異位癥的復發(fā)。藥物、手術治療后仍不能受孕者，盡早行促排卵等助孕治療盡可能爭取在手術后半年內受孕術后2年內未孕者再妊娠的機率減少治療(續(xù))2023/6/13.第三十九頁，共七十二頁。預防(provention)1.防止經(jīng)血逆流：2.防止醫(yī)源性引起內異癥：剖宮產(chǎn)術、輸卵管通液、宮頸及陰道手術，人流術。2023/6/13.第四十頁，共七十二頁。中醫(yī)病名中醫(yī)學文獻中沒有“子宮內膜異位癥〞的病名記載，但在“痛經(jīng)〞、“癥瘕〞、“不孕癥〞等病癥中有類似病癥的描述。2023/6/13.第四十一頁，共七十二頁。中醫(yī)病因病機主要相關因素：離經(jīng)之血〔蓄血、瘀血〕病位：下焦，胞宮、胞絡為病2023/6/13.第四十二頁，共七十二頁。經(jīng)期、產(chǎn)后失于調攝多產(chǎn)、房勞、墮胎邪毒乘虛而入寒凝血瘀熱結血瘀濕熱瘀阻經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈–留滯成瘀手術創(chuàng)傷胞宮、胞脈、沖任–絡傷血溢蓄瘀腎主一身正氣，腎虛氣行無力病久瘀重–耗氣傷血氣虛血瘀瘀血留滯–阻礙氣機七情所傷–肝失疏泄氣滯血瘀血瘀是子宮內膜異位癥的病理實質2023/6/13.第四十三頁，共七十二頁。瘀阻沖任、胞宮、胞絡–經(jīng)行不暢–不通那么痛–痛經(jīng)瘀血阻滯沖任–新血不得歸經(jīng)瘀傷脈絡–絡傷血溢月經(jīng)過多、延長、漏下瘀阻沖任、胞宮–胞脈受阻–兩精不能相合–不孕血瘀日久–積結成癥–癥瘕包塊瘀久傷腎–腎虧沖任缺乏–胞宮盈溢失司–月經(jīng)不調2023/6/13.第四十四頁，共七十二頁。二、中醫(yī)治療一、辨證論治：要點：區(qū)分寒熱虛實；治療原那么以活血化瘀為主；結合月經(jīng)周期不同時期及不同體質；辨病與辨證相結合。分型：氣滯血瘀型寒凝血瘀型濕熱瘀結型氣虛血瘀型腎虛血瘀型痰瘀互結型2023/6/13.第四十五頁，共七十二頁。中醫(yī)辨證論治1．氣滯血瘀證候經(jīng)前、經(jīng)行下腹脹痛、拒按，前后陰墜脹欲便，經(jīng)血紫黯有塊，塊去痛減，腹中積塊，固定不移，伴胸悶乳脹。舌紫黯有瘀點，脈弦澀。治法理氣活血，化瘀止痛。方藥膈下逐瘀湯〔?醫(yī)林改錯?〕。當歸川芎赤芍桃仁紅花枳殼延胡索五靈脂丹皮烏藥香附甘草假設肛門墜脹、便結者加大黃化瘀通腑；前陰墜脹加柴胡、川楝子以理氣行滯；盆塊加皂角刺、三棱、莪術、穿山甲、血竭化瘀消癥；經(jīng)量多夾塊加炒蒲黃、槐花、茜草根以化瘀止血；疼痛劇烈加全蝎、地鱉蟲、三棱、莪術以活血通絡止痛。2023/6/13.第四十六頁，共七十二頁。中醫(yī)辨證論治2．寒凝血瘀證候下腹結塊，經(jīng)前或經(jīng)行小腹冷痛，喜溫畏寒，疼痛拒按，得熱痛減，經(jīng)量少，色紫黯，或經(jīng)血淋漓不凈，形寒肢冷，面色蒼白。舌紫黯苔薄白，脈沉緊。治法溫經(jīng)散寒，活血祛瘀。方藥少腹逐瘀湯〔?醫(yī)林改錯?〕加三棱、莪術。。小茴香干姜肉桂當歸川芎赤芍沒藥蒲黃五靈脂延胡索假設惡心嘔吐加吳茱萸、半夏以溫中止嘔；腹瀉加肉豆蔻、藿香、白術；腹痛甚，肢冷汗出加川椒、制川烏、制草烏以溫經(jīng)活血；陽虛內寒加人參、熟附子、仙靈脾。2023/6/13.第四十七頁，共七十二頁。中醫(yī)辨證論治3．濕熱瘀結證候下腹結塊，平時小腹隱痛，經(jīng)期加重，灼痛難忍，拒按，得熱痛增，月經(jīng)量多，色紅或深紅，質粘，帶下量多，色黃質粘味臭，或伴低熱綿綿，或經(jīng)行發(fā)熱。舌質紫黯，舌邊尖有瘀斑、瘀點，苔黃膩，脈儒數(shù)或滑數(shù)。治法清熱利濕，活血祛瘀。方藥清熱調血湯〔?古今醫(yī)鑒?〕加黃柏、紅藤、薏苡仁、三棱丹皮黃連當歸川芎生地赤芍紅花桃仁莪術香附延胡索假設月經(jīng)量多者，經(jīng)期去三棱、莪術破血之品，加茜草炭、生地榆以涼血止血。2023/6/13.第四十八頁，共七十二頁。中醫(yī)辨證論治4．痰瘀互結證候下腹結塊，婚久不孕，經(jīng)前經(jīng)期小腹摯痛，疼痛劇烈，拒按，平時形體肥胖，頭暈沉重，胸悶納呆，嘔惡痰多，帶下量多，色白質粘，無味。舌黯，或舌邊尖有瘀斑、瘀點，苔白滑或白膩，脈細。治法化痰散結，活血逐瘀。方藥丹溪痰濕方〔?丹溪心法?〕合桃紅四物湯〔?醫(yī)宗金鑒?〕加海藻、昆布、貝母、三棱、莪術、水蛭、荔枝核、夏枯草。蒼術白術半夏茯苓滑石香附川芎當歸桃紅紅花熟地白芍當歸川芎假設婚久不孕，輸卵管不通者，加路路通、穿山甲以通絡助孕。2023/6/13.第四十九頁，共七十二頁。中醫(yī)辨證論治5．氣虛血瘀證候經(jīng)前或經(jīng)后腹痛，喜按喜溫，經(jīng)色淡質稀，或婚久不孕，面色少華，神疲乏力，大便不實。舌淡黯邊有齒痕，苔薄白，脈細無力。治法益氣化瘀。方藥理沖湯〔?醫(yī)學衷中參西錄?〕黃芪黨參白術山藥花粉知母三棱莪術生雞內金假設腹痛甚加艾葉、小茴香、附片、干姜以溫經(jīng)止痛；血虛加雞血藤以養(yǎng)血活血。2023/6/13.第五十頁，共七十二頁。中醫(yī)辨證論治6．腎虛血瘀證候經(jīng)行或經(jīng)后腹痛，痛引腰骶，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)行量少，色淡黯質稀，或有血塊，不孕或易流產(chǎn)，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟。舌黯滯或有瘀點，苔薄白，脈沉細而澀。治法益腎調經(jīng)、活血祛瘀方藥歸腎丸〔?景岳全書?〕和桃紅四物湯〔?醫(yī)宗金鑒?〕加延胡索、三七。熟地山藥山茱萸茯苓當歸枸杞杜仲菟絲子桃仁紅花當歸川芎赤芍熟地假設偏陽虛加仙茅、補骨脂、艾葉、肉桂；偏腎陰虛加地骨皮、鱉甲。2023/6/13.第五十一頁，共七十二頁。以上各類證型中，如伴有腫塊者，加軟堅散結之品，如穿山甲、血竭、皂角刺、桑枝、莪術之類，或配合用大黃蟄蟲丸口服治療。軟堅散結中藥運用2023/6/13.第五十二頁，共七十二頁。中藥保存灌腸：常選用丹參、赤芍、牡丹皮、三棱、莪術、紫草根、延胡、川楝子、紅藤、敗醬草、白芷等。濃煎至100ml，保存灌腸，每日1次。對卵巢巧克力囊腫，盆腔粘連患者效果更佳。中醫(yī)外治法2023/6/13.第五十三頁，共七十二頁。

三、其他中醫(yī)療法

1．體針取關元、中極、合谷、三陰交穴位，溫針艾灸，每日1次，連續(xù)3次，每次留針20分鐘。經(jīng)前或經(jīng)行期治療。2．耳針取耳穴子宮、內分泌、肝，用王不留行子敷貼穴位。每日屢次按壓刺激。

3．貼敷法常用紅花、乳香、沒藥、澤蘭、赤芍、丹參、當歸、三棱、莪術、川烏、草烏等活血化瘀之品制成膏、糊、粉劑外敷下腹部。

4．下腹部丹參離子導入。2023/6/13.第五十四頁，共七十二頁?！惨弧持兴帒糜谧訉m內膜異位癥的適應癥：輕中度子宮內膜異位癥；久治不愈的內異癥不孕；重度內異癥?！捕持嗅t(yī)藥治療開展：1．活血化瘀法及其研究；2．補腎祛瘀法及其研究；3．其它如單味中藥。2023/6/13.第五十五頁，共七十二頁。第二節(jié)宮腺肌病(adenomyosis)2023/6/13.第五十六頁，共七十二頁。定義(definition)子宮腺肌病(adenomyosis)：是指子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦半數(shù)合并子宮肌瘤15%合并盆腔子宮內膜異位癥。2023/6/13.第五十七頁，共七十二頁。病因(etiology)1.子宮肌壁創(chuàng)傷或慢性子宮內膜炎2.子宮內膜基底膜下缺乏黏膜下層3.高雌激素的刺激有關2023/6/13.第五十八頁，共七十二頁。病理(pathology)子宮均勻增大，但很少超過12孕周大。1.彌漫型子宮腺肌病2.子宮腺肌瘤2023/6/13.第五十九頁，共七十二頁。2023/6/13.第六十頁，共七十二頁。鏡下肌層內有子宮內膜腺體與間質異位內膜屬基底層內膜對卵巢激素尤其是對孕激素不敏感異位腺體常處于增生期，僅偶爾見到局部區(qū)域有分泌期改變2023/6/13.第六十一頁，共七十二頁。臨床表現(xiàn)及診斷1.30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦2.進行性加劇的痛經(jīng)伴經(jīng)量增多、經(jīng)期延長3.子宮均勻增大或有局限性結節(jié)隆起，質硬有壓痛經(jīng)期尤為顯著4.B-U：肌層中見到不規(guī)那么回聲增強。2023/6/13.第六十二頁，共七十二頁。治療1.手術切除子宮為主2.藥物治療：達那唑、雄激素、消炎痛類可緩解痛經(jīng)高效孕激素和假孕療法無效2023/6/13.第六十三頁，共七十二頁。小結子宮內膜異位癥是良性病變、但具有類似惡性腫瘤的浸潤、種植和復發(fā)等生物學行為。好發(fā)于——生育期婦女，絕經(jīng)后可萎縮。激素依賴性疾病、易復發(fā)常見病癥——疼痛、不孕、月經(jīng)失調、下腹不適典型體征——盆腔內觸痛結節(jié)或卵巢巧克力囊腫腹腔鏡或剖腹探查——診斷的金標準治療——藥物-手術-藥物2023/6/13.第六十四頁，共七十二頁。思考題1.子宮內膜異位癥大多數(shù)位于盆腔內，最常侵犯的部位是：

A.子宮骶骨韌帶

B.輸卵管

C.子宮直腸陷凹

D.子宮膀胱陷凹

E.卵巢2023/6/13.第六十五頁，共七十二頁。2.女，34歲，1-0-3-l，體健，近二年經(jīng)來腹痛并有日漸加重趨勢。婦檢：左側附件可及6cm×7cm之囊性腫塊，張力高，推之不動，有粘連感，追問病史，一年前腫塊僅4cm直徑