胸痛的鑒別診斷

胸痛的鑒別診斷第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三引起胸痛的原因心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病胸骨及胸廓疾病第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三胸痛－－－常見臨床癥狀化學(xué)、物理因素肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三下列有助于胸痛的診斷及鑒別診斷疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素疼痛的伴隨癥狀

既往病史第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三重視問診與查體病例1：76歲女性，突發(fā)胸痛2小時(shí)就診深呼吸似加重；起床胸痛加重?zé)o外傷史及其它病史就診程序：心內(nèi)－－呼吸病例2：56歲男性，高血壓病史。心前區(qū)不適半年，近期加重，與體力活動無關(guān)，夜間常因胸部不適而覺醒。就診程序：心內(nèi)－－呼吸第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三

消化疾病胸痛?????第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三非心臟性胸痛；NCCP

（NoncardiacChestPain)

不能解釋的胸痛；UCP

（UnexplainedChestPain)第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三UCP

定義：在適當(dāng)?shù)脑u估之后，與心臟無關(guān)的,

復(fù)發(fā)性心絞痛樣,

或胸骨下的疼痛。

第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三胸痛綜合征20-30%患者出現(xiàn)心絞痛樣疼痛但是運(yùn)動實(shí)驗(yàn)&血管造影無異常1967年Likoff&Kemp首先發(fā)現(xiàn)

1977年Kemp-----X綜合征1988年Cannon&Epstein:X綜合征-----微小血管缺血第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三

UCP

23-80％的UCP有食管的異常

第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三UCP研究提示：

UCP患者有更廣泛的內(nèi)臟痛覺過敏對食管的與心臟的刺激兩者都增加第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三食管疾病與胸痛1892年Osler：首先提出食管可能是發(fā)作性胸痛的原因第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三食管引起胸痛的機(jī)制食管化學(xué)感受器機(jī)械刺激感受器溫度感受器中樞神經(jīng)疼痛第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三致胸痛的食管疾病胃食管反流病---GERD

GastroesophagealRefluxDisease

彌漫性食管痙攣

賁門失弛緩

胡桃夾食管

食管裂孔疝

食管腫瘤第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三GERD

胃、十二指腸內(nèi)容物

食管

癥狀及（或）合并癥

第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三GERD是一種由胃內(nèi)容物引起癥狀或并發(fā)癥的疾病食管癥狀食管外癥狀癥狀綜合征伴食管破損的綜合征已證實(shí)相關(guān)可能相關(guān)典型反流綜合征反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎GERD的最新全球定義VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900－20第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三GERD的機(jī)制第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三食道的防御機(jī)制酸的清除機(jī)制

唾液中的碳酸鹽食道蠕動+重力作用組織的抵抗力

-黏液

-致密結(jié)綈組織

-離子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-)抗反流屏障下食道括約肌-橫膈膜懸韌帶GERD的機(jī)制第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三年齡與GERD(11.945例)Gastroenterology2004;126:660-4

GERD患病率為5.77%北京上海n=4992潘國宗，許國銘等。中華消化雜志

1999;19(4):223~6第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三GERD的臨床癥狀

典型癥狀

?燒心

?反酸

?胸骨后灼痛

?咽部異物感

不典型癥狀

?慢性咳嗽

?哮喘樣發(fā)作

?吸入性肺炎

?呼吸睡眠暫停

?齲齒第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三反流性食管炎與胃酸?食管粘膜與胃酸接觸頻率有關(guān)?食管粘膜與胃酸接觸時(shí)間有關(guān)第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三反流病的診斷策略癥狀 -反流癥狀問卷調(diào)查治療試驗(yàn) -大劑量 PPIH+有選擇性內(nèi)鏡檢查食管pH第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三PPI試驗(yàn)在GERD診斷中的價(jià)值第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院解放軍301醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院許國銘執(zhí)筆，中華消化雜志2002;22(1):7反流癥狀

反酸燒心反食胸骨后痛OME20mg2/d×1周陽性符合率81%靈敏度88.1%特異度為44%第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三GERD內(nèi)鏡食管炎檢出率正常食管炎35%65%Galmicheetal,1997Venablesetal,1997*Carlssonetal,1998**PrimarycareGERD的診斷RENERD第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三食管pH監(jiān)測：仍是診斷酸反流的重要標(biāo)準(zhǔn)pH＜4的時(shí)間＞4%24小時(shí)食管PH監(jiān)測第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三正常LESGERD第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三治療第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三彌漫性食管痙攣食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難胸骨后疼痛,重者似心絞痛硝酸甘油可緩解,ECG無改變第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三賁門失弛緩食管下段括約肌松弛障礙吞咽困難及反食胸痛:

類似心梗,放散硝酸甘油可緩解第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三LESP:15.4mmHg(42cmH2O)正常Achalasia:高壓,松弛不全第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三胡桃夾食管食管呈高波幅蠕動性收縮吞咽困難：70％胸痛:90％類似心絞痛勞累后加重第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三食管裂孔疝

橫膈的食管孔松弛胸腔三型：滑動型；食管旁型；混合型臨床表現(xiàn)；常與GERD伴行腹腔內(nèi)器官第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三食管裂孔疝潰瘍出血胃食管連接處食管裂孔疝食管下括約肌橫膈食管瓣膜幽門十二指腸胃正常食管裂孔疝食管下括約肌胃十二指腸幽門食管裂孔疝橫膈食管第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)心血管疾病的典型表現(xiàn)食管疾病的典型表現(xiàn)

反酸、燒心伴胸痛吞咽困難數(shù)小時(shí)無放射制酸劑緩解影響睡眠第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)心臟疾病

食管疾病擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛放散到頜、頸、臂、背部都可以是勞累性的

GERD也可被運(yùn)動所激發(fā)硝酸鹽類、鈣通道阻止劑改善共同表現(xiàn)第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三UCPGERD是最常見的食管異常:22-66%

食管動力疾病(EMD):28%在確診冠心病患者中，GERD仍然可以引起胸痛

80％的二尖瓣脫垂患者有異常的食管動力相當(dāng)比例X綜合征患者有異常的食管動力/對酸滴注異常反應(yīng)

第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三食管與心臟癥狀重疊病理生理學(xué)機(jī)制:

內(nèi)臟的高敏感性第四十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三胸痛的評估檢查詳細(xì)的病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)提示其它病因的胸痛胸部X線但大多數(shù)UCP的患者對這些最初的評估不明顯第四十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三評估檢查評估UCP的食管病因；

食管及胃24hPH監(jiān)測

胃鏡檢查

食管測壓

奧美