一例上消化道出血患者的藥學(xué)監(jiān)護

一例上消化道出血

患者的藥學(xué)監(jiān)護123疾病簡介病例分析治療小結(jié)主要內(nèi)容疾病簡介

消化道以屈氏韌帶為界分為：上消化道和下消化道。上消化道：食道、胃、十二指腸、膽道、胰腺等下消化道：小腸、直腸和結(jié)腸等，多見于老年患者。消化道出血

上消化道出血下消化道出血臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭

貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化靜脈曲張性出血非靜脈曲張性出血止血措施疾病簡介非靜脈曲張性出血

抑酸劑：大劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI），靜脈用藥

降低門脈壓力和內(nèi)臟血流的藥物：-生長抑素及其類似物-血管加壓素及其類似物

抑酸劑：質(zhì)子泵抑制劑靜脈用藥

廣譜抗菌藥物

其他藥物：胃黏膜保護劑、普萘洛爾可用于門脈高壓性胃病或胃底靜脈曲張靜脈曲張性出血

藥物治療

內(nèi)鏡治療食管曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）—控制急性出血的首選方法。硬化劑注射療法（EVS）

手術(shù)治療

介入治療病例基本信息患者2年前無明顯誘因開始間斷出現(xiàn)嘔血、便血，反復(fù)就診于外院，行胃鏡檢查示：食管靜脈曲張(重度)，淺表性胃炎，曾行胃鏡下胃底靜脈曲張組織粘合膠治療術(shù)及食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊?天前無明顯誘因間斷出現(xiàn)便血，排成型柏油樣便（共3次）?；颊呔裆锌?，體力稍差，食欲尚可，睡眠正常，排尿正常，體重?zé)o明顯變化。間斷便血2年，再發(fā)1天。主訴現(xiàn)病史患者：男，46歲既往史乙肝病史10余年，肝硬化病史8年，2011年診斷為肝癌，在外院行肝癌介入及射頻消融治療。否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史，自述有輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。病例基本信息入院查體輔助檢查初步診斷脈搏：78次/分，呼吸：16次/分，血壓：120/70mmHg，全腹軟，無壓痛反跳痛，未觸及包塊。上消化道出血，肝硬化，肝癌介入治療術(shù)后，脾大血清直接膽紅素測定[DBIL]14.3umol/L↑（0-8.6）血清總膽紅素測定[TBIL]39.8umol/L↑（5.1-22.2）血清總膽汁酸測定[TBA]12.8umol/L↑（0-10）血清白蛋白測定[ALB]33.0g/L↓（40-55）總蛋白測定[TP]64.6g/L↓（65-85）血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶[AST]76U/L↑（15-40）血清堿性磷酸酶[AKP]213U/L↑（45-125）血清r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶[GGT]183U/L↑（10-60）甲胎蛋白[AFP]>1000.0IU/ml↑（0-6.7）初始用藥方案入院第一天藥物作用藥物名稱用法用量抑酸埃索美拉唑鈉粉針+0.9%NaCl注射液100ml40mg，qd，靜脈輸液保肝復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射液+0.9%NaCl注射液100ml160mg,qd，靜脈續(xù)滴止血二乙酰氨乙酸乙二胺氯化鈉注射液100ml,qd，靜脈續(xù)滴監(jiān)護要點一.PPI的選擇及注意事項二.合理選擇保肝藥PPI的選擇及注意事項PPI作用原理：質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制壁細胞H+-K+-ATP酶的活性，而發(fā)揮強烈抑制胃酸分泌的作用，是上消化道出血特別是非靜脈曲張性出血治療的首選藥物。

肝臟代謝

CYP2C19、CYP3A45-O-乙基-奧美拉唑CYP2C193-羥基-奧美拉唑CYP3A4奧美拉唑CYP2C195-羥基-奧美拉唑CYP3A4磺基-奧美拉唑

CYP2C19CYP3A4

羥基-蘭索拉唑磺基-蘭索拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑CYP2C19CYP3A4去甲基-雷貝拉唑磺基-雷貝拉唑雷貝拉唑硫醚非酶代謝泮托拉唑CYP2C19CYP3A4脫烷基代謝產(chǎn)物磺基-泮托拉唑PPI的選擇及注意事項奧美拉唑R型異構(gòu)體埃索美拉唑和奧美拉唑R-異構(gòu)體的代謝途徑代謝物砜5-羥基5-氧-去甲基27%27%2C193A446%94%4%3A42C19

2%埃索美拉唑細胞色素P450細胞色素P450

PPI的選擇及注意事項參數(shù)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期（h）0.5-1.01.3-1.71.01-21.3達峰時間（h）0.5-722.53.11-2生物利用度（%）35-4085775264（20mg）/89(40mg)食物與生物利用度延遲吸收總量無影響延遲吸收總量無影響無影響無影響減小主要代謝途徑CYP2C19CYP2C19

CYP2C19非酶CYP2C19次要代謝途徑CYP3A4CYP3A4

CYP3A4CYP3A4CYP3A4蛋白結(jié)合率（%）95979896.397腎清除（%）72-8013-14809080PPIs的藥動學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)劑量：奧美20mg=埃索美20mg=泮托40mg=蘭索30mg=雷貝10mg

在最大抑酸強度上沒有差別，但抑酸效應(yīng)的維持時間有差異。PPI的選擇及注意事項對CYP2C19抑制強度由強到弱分別為：蘭索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞泮托拉唑＞雷貝拉唑?！顿|(zhì)子泵抑制劑抑制細胞色素P450同工酶活性相關(guān)的不良反應(yīng)》監(jiān)護要點一.PPI的選擇及注意事項二.合理選擇保肝藥甘草酸二銨、復(fù)方甘草酸苷、異甘草酸鎂注射液抗炎類多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺、肝水解肽促進肝細胞修復(fù)熊去氧膽酸、丁二磺腺苷蛋氨酸、甲硫氨酸維生素B1利膽類水飛薊素膠囊穩(wěn)定肝細胞膜類門冬氨酸鳥氨酸、谷氨酸鈉注射液、鹽酸精氨酸注射液治療肝性腦病還原型谷胱甘肽鈉、硫普羅寧增強肝臟解毒功能常用保肝藥合理選擇保肝藥合理選擇保肝藥保肝藥物的選擇

病毒性肝炎

急性病毒性肝炎——維生素等+一種中藥慢性病毒性肝炎——抗炎保肝藥、促進肝細胞修復(fù)、維生素類、中藥

自身免疫性肝病——抗炎保肝藥、利膽保肝藥

藥物性肝炎——抗炎保肝藥、利膽保肝藥、解毒保肝藥、糖皮質(zhì)激素

脂肪肝、酒精肝——低脂飲食/戒酒、促進肝細胞修復(fù)（多烯磷脂酰膽堿等）、中藥

其他疾病伴發(fā)肝損害——參照“急性病毒性肝炎”SS半衰期2～3min，臨床上首先緩慢靜脈推注0.25mg(用1ml生理鹽水配制)作為負荷量，而后立即進行以每小時0.25mg的速度持續(xù)靜脈滴注給藥。當(dāng)兩次輸液給藥間隔大于3～5分鐘的情況下，應(yīng)重新靜脈注射0.25mg，以確保給藥的連續(xù)性。當(dāng)出血停止后（一般在12～24小時內(nèi)），繼續(xù)用藥48～72小時，以防再次出血。通常的治療時間是120小時。病情變化及用藥調(diào)整第1天（08.27）

埃索美拉唑

二乙酰氨乙酸乙二胺

復(fù)方二氯醋酸二異丙胺第2天（08.28）

[DBIL]14.3umol/L↑[TBIL]39.8umol/L↑[TBA]12.8umol/L↑加用“丁二磺酸腺苷蛋氨酸”第3天（08.29）

禁食

加用“生長抑素”血糖滴速食道靜脈曲張硬化術(shù)病情變化及用藥調(diào)整第1天（08.27）

埃索美拉唑

二乙酰氨乙酸乙二胺

復(fù)方二氯醋酸二異丙胺第2天（08.28）

[DBIL]14.3umol/L↑[TBIL]39.8umol/L↑[TBA]12.8umol/L↑加用“丁二磺酸腺苷蛋氨酸”第3天（08.29）食道靜脈曲張硬化術(shù)

禁食

加用“生長抑素”第5天（08.31）停用生長抑素，改為奧曲肽第9天（09.04）加用“托拉塞米”第10天（09.05）患者一般狀態(tài)良好，可擇期出院。離子病情變化及用藥調(diào)整第12天（09.07）進食不當(dāng)，以致晨起再次便血2次二乙酰氨乙酸乙二胺埃索美拉唑醋酸奧曲肽丁二磺酸腺苷蛋氨酸復(fù)方二氯醋酸二異丙胺第17天（09.12）