內(nèi)科學(xué)課件：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

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急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2概述

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全世界每年約有20萬人死于農(nóng)藥中毒，在我國每年發(fā)生的10萬余人農(nóng)藥中毒中，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占50%以上，病死率為10%。3

毒物種類1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：劇毒（LD50<10mg/kg)：對硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷、氧化樂果。

高毒(LD50<10~100mg/kg)：敵敵畏

中毒(LD50<100~1000mg/kg)：樂果、敵百蟲。

低毒(LD50<1000~10000mg/kg)：馬拉硫磷。4中毒原因1、生產(chǎn)性中毒2、非生產(chǎn)性中毒使用中度生活中毒5毒物的體內(nèi)過程毒物吸收進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的分布：肝臟內(nèi)濃度最高轉(zhuǎn)化：毒性降低或升高毒物的排泄：大多24小時經(jīng)腎臟排出，48小時完全排出體外6中毒機(jī)制1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下:乙酰膽堿(Ach)乙酸+膽堿膽堿酯酶有機(jī)磷農(nóng)藥+

磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。

7臨床表現(xiàn)原始神經(jīng)元中間神經(jīng)元效應(yīng)器都是乙酰膽堿植物神經(jīng)運動神經(jīng)交感副交感ACHACH腎上腺素能M受體、N受體N受體M受體a受體β受體8臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀煙堿（N）樣癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀9臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉

3.視力模糊，尿、便失禁。

10臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。11臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。12急性膽堿能危象的程度分級

①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%。②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%。

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。13其他表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡14

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動N。

趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地，手不能觸物

2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現(xiàn)15中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。其他表現(xiàn)16輔助檢查（1）全血膽堿酯酶活性測定。

（2）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測定。17診斷

有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽性的實驗室檢查結(jié)果。

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中毒救治

原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。

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中毒救治

清洗：

①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。

②經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃,洗至洗出液澄清，無味為止。③洗胃液選用清水,2%碳酸氫鈉,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。20解毒治療

抗膽堿藥：與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。①常用阿托品、654-2、東莨菪堿、苯那辛，最常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥,癥狀消失，達(dá)到阿托品化。

阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部啰音消失，須維持阿托品化1-3d。

阿托品首次劑量：輕度中毒2-4mg，中度中毒4-10mg,重度中毒10-20mg。

②鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對抗M、N

和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對M1M3作用強(qiáng)，對M2選擇性弱，（不易引起心率快）。

中毒救治21磷?；该摿柞；磻?yīng)自動活化：自動脫落整個磷?；?，需數(shù)小時或數(shù)十小時。老化反應(yīng)：脫落部分磷?；鶊F(tuán)，仍無酶的活性。

重活化反應(yīng)：用藥物置換作用，使整個磷?；撀?，恢復(fù)酶活性，是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的根本措施。

中毒救治22

膽堿酯酶復(fù)能劑：對恢復(fù)膽堿酯酶活性，對抗肌顫,肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。常用的氯解磷定。氯解磷定首次劑量：輕度中毒0.5-1.0g，中度中毒1.0-1.5g，重度中毒1.5-2.5g。氯磷定一般采用肌注給藥，2～4小時可重復(fù)一次，常用劑量：輕度中毒0.5g；中度0.5～1.0g；重度0.5～1.0g。

解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復(fù)。

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輸血、換血、血液灌流也可以應(yīng)用，對于危重病人在上述治療效果不佳時應(yīng)用此法有時可取得意想不到的效果。另外應(yīng)強(qiáng)調(diào)注意保護(hù)心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)。

中毒救治24綜合對癥治療：

中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主

中毒救治25急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理1、病情觀察：根據(jù)病人中毒程度的輕重可選擇心電監(jiān)護(hù)儀動態(tài)觀察病人的心率，血壓，血氧的變化，及早的發(fā)現(xiàn)病情變化。2、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，予吸氧，必要時建立人工氣道，氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣。3、觀察神志及瞳孔的變化，瞳孔變化是有機(jī)磷中毒的特征之一。4、注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒：使用阿托品應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，保證輸液通暢。阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊澹妄，躁動，幻覺，抽搐，昏迷皮膚顏面潮紅，干燥紫紅，干燥瞳孔由小大極度散大體溫37.3-37.5℃高熱>40℃

心