內(nèi)科學(xué)課件：多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種最常見的惡性漿細(xì)胞病，其特征是單克隆漿細(xì)胞惡性增殖并分泌大量單克隆免疫球蛋白，引起單克隆球蛋白血癥、溶骨性骨破壞、貧血、腎功能受損和瘤細(xì)胞髓外浸潤等。

流行病學(xué)MM占惡性腫瘤的1%，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%發(fā)病率：我國1/10萬西方4/10萬

男性＞女性（3:2）發(fā)病年齡：我國50~60歲（中數(shù)年齡）

病因尚不明確。

1、病毒感染：HHV-8病毒

2、白介素-6生成失調(diào)能引起異常的漿細(xì)胞增殖，可能是骨髓瘤細(xì)胞的重要生長因子。臨床表現(xiàn)一、骨髓瘤細(xì)胞對骨骼及其他組織器官的浸潤與破壞所引起的臨床表現(xiàn)骨骼破壞髓外浸潤臨床表現(xiàn)骨骼破壞骨痛：常為早期癥狀。部位：骶部、胸廓、肢體。自發(fā)性骨折：肋骨、鎖骨、下胸椎、上腰椎。臨床表現(xiàn)胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。臨床表現(xiàn)髓外浸潤肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤神經(jīng)浸潤可發(fā)展為漿細(xì)胞白血病臨床表現(xiàn)二、血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)感染高粘滯綜合征出血傾向淀粉樣變性雷諾現(xiàn)象臨床表現(xiàn)感染，導(dǎo)致死亡的第一原因正常免疫球蛋白減少中性粒細(xì)胞減少細(xì)菌性肺炎、尿路感染、敗血癥病毒感染：帶狀皰疹臨床表現(xiàn)高粘滯綜合征M蛋白增多IgA易聚合成多聚體血液粘滯性過高血流緩慢，組織淤血，缺氧視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)出血傾向表現(xiàn)：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜機(jī)制：血小板減少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障礙血管壁因素臨床表現(xiàn)淀粉樣變性多見于IgD型舌、心臟、骨骼肌、韌帶、胃腸道等臨床表現(xiàn)三、腎功能損害，第二死因蛋白尿管型尿急性腎衰竭慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)腎功能損害機(jī)制游離輕鏈沉積于腎小管上皮細(xì)胞，使腎小管細(xì)胞變性，功能受損高血鈣引起多尿、少尿尿酸過多，高尿酸血癥腎病靜脈腎盂造影可引起或加重腎功能損害多發(fā)性骨髓瘤的主要臨床表現(xiàn)/并發(fā)癥

單克隆蛋白骨髓浸潤細(xì)胞因子釋放骨質(zhì)破壞無功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛貧血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高鈣血癥腎功能衰竭高粘血癥淀粉樣變性實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象貧血：常見，正常細(xì)胞正常色素性。血沉：增快晚期有全血細(xì)胞減少實(shí)驗(yàn)室檢查二、骨髓象主要為漿細(xì)胞系異常增生（>有核細(xì)胞數(shù)的10%），并有質(zhì)的改變。病灶呈散在分布，骨壓痛處或多部位穿刺骨髓瘤細(xì)胞CD38+CD56+ＩgH基因重排陽性MM骨髓象：骨髓瘤細(xì)胞大小不一，可見雙核型（），瘤細(xì)胞胞質(zhì)中含大量空泡。MM骨髓象：可見三核型骨髓瘤細(xì)胞，胞體大，胞質(zhì)中含有大量空泡實(shí)驗(yàn)室檢查三、血液生化檢查異常球蛋白血癥：M蛋白蛋白電泳，固定免疫電泳，免疫球蛋白定量2.血鈣增高血磷正常3.血清堿性磷酸酶：正常實(shí)驗(yàn)室檢查血清?2微球蛋白：增高血清乳酸脫氫酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白腎功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查四、X線檢查早期：骨質(zhì)疏松典型：圓形、邊界清楚的溶骨性損害病理性骨折r骨顯像WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件1.組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤2.骨髓漿細(xì)胞增多>30%3.過量血清M蛋白>35g/LIgG>20g/LIgA>尿中k

或

l輕鏈1.0g/24小時(shí)次要條件A.骨髓漿細(xì)胞增多10-30%B.M蛋白未達(dá)主要標(biāo)準(zhǔn)的第3項(xiàng)C.溶骨性病變D.正常Ig降低IgM<500mg/LIgA<1g/LIgG<6g/L確診標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)主要條件1個(gè)主要+1個(gè)次要條件1+B,1+C,1+D2+B,2+C,2+D3+A,3+C,3+D包含A及B的三個(gè)次要條件A+B+C,A+B+D1Clusterofplasmacellsinthebonemarrow.Bataille,RandHarousseau,JL.N.Engl.J.Med.336:1657,1997.國際骨髓瘤工作組(IMWG)

推薦的簡化MM診斷標(biāo)準(zhǔn)

WHO2008（第4版）標(biāo)準(zhǔn)Kyle,RAetal.Br.J.Haematol.121:749,2003.有癥狀骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)

●

血清和/或尿中有M蛋白●骨髓中有克隆性漿細(xì)胞或漿細(xì)胞瘤通常以10%為標(biāo)準(zhǔn)●相關(guān)器官或組織受損骨髓瘤細(xì)胞相關(guān)器官或組織受損(終端器官損害)(ROTI)

★CRAB●

血清鈣增高:超過正常上限0.25mmol/l以上,或>2.75mmol/l●腎功能不全:血清肌酐>173mmol/l●貧血:Hb低于正常下限20g/l,或<100g/l●骨損害:溶骨性損害或骨質(zhì)疏松,伴有壓縮性骨折(MRI或CT查證)★其他:有癥狀的高粘血癥,淀粉樣變,反復(fù)感染(12個(gè)月內(nèi)>2次)無癥狀骨髓瘤(SMM)診斷標(biāo)準(zhǔn)

●血清M蛋白≥30g/l和/或●骨髓中克隆性漿細(xì)胞≥10%●無相關(guān)器官或組織受損,無癥狀

鑒別診斷反應(yīng)性漿細(xì)胞增多意義未明單克隆免疫球蛋白血癥繼發(fā)性單克隆免疫球蛋白骨轉(zhuǎn)移瘤、老年性骨質(zhì)疏松等分型和分期1、IgG型

最多見，占50～60％2、IgA型

占15～20％，骨髓中可見火焰細(xì)胞。3、IgD型

此型少見，輕鏈多為λ鏈4、IgE型

此型罕見，輕鏈多為λ鏈5、IgM型

此型國內(nèi)很少見，易引起高粘滯綜合癥。6、輕鏈型

此型占15～20％。瘤細(xì)胞僅合成和分泌單克隆輕鏈，不合成相應(yīng)的重鏈。分化較差，增殖迅速，骨骼破壞及腎功能損害重，預(yù)后差。7、雙克隆或多克隆型

此型少見常見的類型為IgM與IgG聯(lián)合，或IgM與IgA聯(lián)合。常見的為一種類型的輕鏈8、不分泌型

又可分為不合成型和不分泌型。前者瘤細(xì)胞無免疫球蛋白的合成，后者瘤細(xì)胞有合成但是不分泌出來診斷IgM型時(shí)一定要具備骨破壞

Durie和Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)(1975)分期瘤細(xì)胞數(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)I期<0.6x1012/m21)HB>100g/dl；2）血清鈣正常

3）X線無溶骨病變；

4）IgG<50g/L；IgA<30g/L

輕鏈型：<4g/24hII期0.6-1.2x1012/m2

非 I、非IIIIII期>1.2x1012/m21)HB<85g/L;2)血鈣>12mg/dl3）進(jìn)展性溶骨性病變

4）IgG>70g/L；IgA>50g/L

尿輕鏈型>12g/24hA:血肌苷<2.0mg/dl;B:血肌苷>2.0mg/dl國際分期系統(tǒng)（ISS）Greipp,PRetal.J.Clin.Oncol.23:3412,2005.分期b2M白蛋白N總生存期I<3.5≥35240162mos.II