：兒童腎和輸尿管結(jié)石的病因與診治

最新：兒童腎和輸尿管結(jié)石的病因與診治泌尿系結(jié)石病是成人的常見問題，估計終生發(fā)生結(jié)石的風(fēng)險為10%-20%,年發(fā)病率接近1%。相反，在兒童中,盡管發(fā)病率似乎在增加，但尿路結(jié)石是一種罕見的問題，估計發(fā)病率約為每5,36名兒童100至000例。因此,罕見疾病的典型并發(fā)癥,如診斷延遲、缺乏意識和專業(yè)知識，以及難以獲得特定治療，也會影響結(jié)石病患兒。事實上，由于結(jié)石病是成人的常見問題，因此通常首先要求成年醫(yī)生管理受影響的兒童。然而，小兒尿石癥有獨特的方面，成人中常見的治療方法不一定能轉(zhuǎn)移到兒童身上。本文將總結(jié)小兒結(jié)石病的流行病學(xué)、病因、表現(xiàn)、檢查和治療;我們強(qiáng)調(diào)了將其管理與成人管理區(qū)分開來的那些方面，并提出了對小兒結(jié)石病采取專門的多學(xué)科方法的理由。原則上，泌尿道結(jié)石的形成是一個簡單的物理化學(xué)過程;核心是尿液中溶質(zhì)的過飽和度，因此其濃度超過其溶解度，溶質(zhì)成為沉淀物。當(dāng)然，有許多因素促成了這一過程，包括哪種溶質(zhì)升高以及為什么升高。這些問題對于了解結(jié)石形成至關(guān)重要，因此為后續(xù)管理提供信息。在成人中，泌尿系結(jié)石病與環(huán)境因素密切相關(guān)，例如飲食習(xí)慣和肥胖。1,2例如，大量攝入動物蛋白會增加腎酸負(fù)荷，從而促進(jìn)具有pH依賴性溶解度的溶質(zhì)（如尿酸鹽）的沉淀。3相比之下，患有腎結(jié)石的兒童體重往往低于平均水平，并且誘發(fā)尿路感染的潛在孟德爾病因或解剖異常的比例要高得多。四,5但即使沒有潛在的解剖學(xué)或遺傳異常，兒童結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險也很高（在第一次發(fā)作后50年內(nèi)高達(dá)3%6,7）

們似乎也經(jīng)常不準(zhǔn)確，從肌酊排泄量來判斷。56重要的是，尿液檢查可以具有診斷意義，例如胱氨酸尿癥的雙堿性尿氨基酸升高，或?qū)诵」芗膊。ㄈ鏒ent?。┑牡头肿恿康鞍咨摺Ｍ扑]的分析物列表見表2.此外，一些作者建議在尿液收集中加入氨、硫酸鹽和尿素，以更好地評估患者的代謝和飲食狀態(tài)。57分析物的推導(dǎo)，例如尿鈣與檸檬酸鹽的比率，可能比單獨的單個值更具信息量。58表2尿石癥患者初始檢查的推薦血液和尿液檢查清單參數(shù)鈉鉀氯化物碳酸氫鹽尿素肌酸酊鎂鈣磷酸鹽血 尿X X血 尿X XX XX XXXX XX XX XX XX參數(shù)TOC\o"1-5"\h\z尿酸 X X脫氧核糖核酸 X氨基酸 X瀾湃新聞 X滲透壓 X草酸鹽 X檸檬酸鹽 X2,8-羥基腺瞟吟一個 x黃瞟嶺一個 X晶體顯微鏡 XLMWP,低分子量蛋白，如視黃醇結(jié)合蛋白或B-1微球蛋白;PTH,甲狀旁腺激素。如果在懷疑潛在的遺傳性疾病，可以在初次抽血時獲取DNA樣本，以盡量減少進(jìn)一步放血的需要。檢查清單可以單獨調(diào)整，例如，如果結(jié)石分析已經(jīng)可用。圖中列出了結(jié)石病患者初始病情檢查中推薦的血液和尿液檢查。一個如果懷疑腺瞟嶺磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏或黃瞟聆尿，例如由于家族史，則推薦使用。尿液顯微鏡檢查，特別是尋找晶體，也可以提供重要的診斷線索。應(yīng)進(jìn)行血液檢查以評估血漿電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)、骨化學(xué)和甲狀旁腺激素水平，同時考慮到腎小管疾病或其他原因引起的酸中毒。如果從生化結(jié)果中可以看出，也可以在同一抽血時提取DNA,以進(jìn)行隨后的遺傳分析?；蛘{(diào)查如果代謝檢查提示特定遺傳性疾病，例如原發(fā)性高草酸尿癥、遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒或胱氨酸尿癥，應(yīng)考慮進(jìn)行基因檢測。即使對于非特異性表型，例如腎鈣質(zhì)沉著癥，基因檢測也可能在相當(dāng)少數(shù)患者中確定特異性診斷，尤其是在發(fā)病年齡較小的情況下。29在某些情況下，這可能直接影響管理。例如，可能需要基因診斷才能獲得特定治療的資格，例如草酸鹽生產(chǎn)的新型抑制劑。59止匕外，它使高危親屬能夠進(jìn)行級聯(lián)篩查，并有可能在明顯癥狀出現(xiàn)之前提供預(yù)防性治療。60與兒童結(jié)石病相關(guān)的遺傳性疾病清單見表1.治療急性內(nèi)科治療對于出現(xiàn)急性疼痛的患者，建議使用非留體抗炎藥鎮(zhèn)痛。在成人中使用非苗體抗炎藥治療腎絞痛已被證明比阿片類藥物更有效，副作用更少。成人中以溯滯劑（例如坦索羅辛或多沙嚶嗪）形式進(jìn)行的藥物驅(qū)逐治療，以擴(kuò)張輸尿管和輸尿管連接處和水合作用，以增加自發(fā)結(jié)石排出的機(jī)會，61,63而且有新證據(jù)表明，它在兒童中同樣成功。64如果存在惡心和嘔吐，止吐藥可能會有所幫助。手術(shù)治療一般注意事項手術(shù)干預(yù)的決定必須根據(jù)個體情況做出，并應(yīng)考慮結(jié)石大小、個體患者既往結(jié)石排出的潛在經(jīng)驗，當(dāng)然還有腎功能喪失的風(fēng)險，例如，孤立腎患者的輸尿管梗阻。在一項針對成人的研究中，大約90%的結(jié)石＜5毫米是自發(fā)排出的，但由于它們的解剖結(jié)構(gòu)較小，這可能在年幼的兒童中更少。65事實上，來自青春期前兒童的數(shù)據(jù)表明，＜3毫米至4毫米的結(jié)石大小預(yù)示著自然流出的可能性很高。然而，在一項研究中，結(jié)石＜5mm的自發(fā)通過率很高，并且在所有年齡組中都相似。特別是對于那些出現(xiàn)結(jié)石并發(fā)癥的患者，第一步是通過治療潛在的并發(fā)感染來穩(wěn)定孩子，并通過放置JJ支架或腎造痿術(shù)緩解梗阻。手術(shù)的目標(biāo)是以最有效但侵入性最小的方式清除結(jié)石，并且重復(fù)手術(shù)和并發(fā)癥的風(fēng)險最小。特別是考慮到兒童結(jié)石的復(fù)發(fā)性，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)取代了開放手術(shù)。雖然關(guān)于基于結(jié)石大小和位置的結(jié)石治療的國際指南70可以幫助決策，但在實踐中，以下因素也很重要:兒童的體型、解剖結(jié)構(gòu)、合并癥;石頭的復(fù)雜性和成分以及大小和位置;尿路內(nèi)結(jié)石位置的多樣性;結(jié)石引起的癥狀或并發(fā)癥;以前的干預(yù)措施以及管理特定兒童潛在并發(fā)癥的能力;治療團(tuán)隊的經(jīng)驗;以及專用設(shè)備的可用性。結(jié)石清除效率很重要，因為手術(shù)時間延長與術(shù)后膿毒癥有關(guān);因此，熟悉程序和相關(guān)風(fēng)險的團(tuán)隊對于為每個孩子做出真正明智的選擇至關(guān)重要。手術(shù)的目的是將結(jié)石破碎成足夠小的碎片，隨后在尿液中清除，或者去除結(jié)石及其所有碎片。對于前者，必須認(rèn)識到，就像患有尿石癥的非語言兒童在診斷時似乎沒有癥狀一樣，結(jié)石碎片（"Steinstrasse"）引起的輸尿管梗阻可以悄無聲息地發(fā)生，但有輸尿管損傷和腎臟丟失的風(fēng)險。建議在輸尿管未置入支架的任何碎裂手術(shù)后10至14天內(nèi)進(jìn)行篩查超聲以積極尋找這種并發(fā)癥。值得注意的是「微不足道的殘余碎片"一詞在兒童中用詞不當(dāng)，因為三分之一將在1至4年內(nèi)重新生長，促使進(jìn)一步干預(yù)。一般而言，在尿石癥干預(yù)之前對尿液進(jìn)行消毒可降低術(shù)后膿毒癥的風(fēng)險，誘導(dǎo)麻醉時給予抗生素（廣譜或基于培養(yǎng)物生長的微生物的敏感性）也可降低。一旦決定進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，有幾種選擇。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）作為一種非侵入性治療，ESWL是合適結(jié)石患者的首選治療方法。75ESWL適用于最大20mm的單個腎盂結(jié)石（ESWL對＜10mm結(jié)石、下極結(jié)石10mm和近端輸尿管結(jié)石特別有效）。76與成人相比，結(jié)石從兒童較低的極點位置以及任何其他腎臟位置清除。34,77,78胱氨酸結(jié)石、草酸鈣一水合物和磷酸鈣二水合物對ESWL的反應(yīng)較差，CT.600上密度為＞1000至79Hounsfield單位的結(jié)石也是如此,80根據(jù)我們的經(jīng)驗，ESWL清除結(jié)石的可能性較小，但與結(jié)石的年齡、結(jié)石位置、結(jié)石的單側(cè)性或雙側(cè)性或患者的活動狀態(tài)無關(guān)。1980年代由ESWL治療的第一批患者被放置在水浴中，并使用電火花產(chǎn)生沖擊波。今天，沖擊波脈沖是由壓電晶體或電磁隔膜的快速振動引起的。外部拋物面盤將沖擊波聚焦成錐體，并傳遞到石頭上（"耦合"）。在線超聲引導(dǎo)和熒光透視引導(dǎo)的靶向系統(tǒng)可以實時監(jiān)測有效性（圖3）.大多數(shù)成人在簡單鎮(zhèn)痛下耐受ESWL。然而，由于兒童從皮膚到腎結(jié)石的深度要淺得多，因此用于耦合的皮膚面積明顯較?。ㄍǔ橛矌糯笮。?，使其非常疼痛。這和需要靜臥30到45分鐘意味著大多數(shù)兒童受益于全身麻醉或ESWL鎮(zhèn)靜。最近的薈萃分析的成功率為85%-90%，但可能需要重復(fù)操作。76,82建議外科醫(yī)生和碎石放射技師密切合作以獲得最佳效果。通過積極的圍手術(shù)期補(bǔ)液幫助清除碎片,以獲得良好的利尿以及移除任何先前放置的輸尿管支架。圖3在Piezolith碎石機(jī)上接受全身麻醉下體外沖擊波碎石術(shù)的兒童:在線超聲可以實時監(jiān)測有效性和并發(fā)癥（從81修改）。箭頭表示帶有在線超聲波的沖擊波發(fā)生器。一過性血尿（8%）、疼痛（3%）和瘀點的副作用很常見。83在嬰兒中，通過在ESWL墊和患者胸部之間放置一張紙，可以防止沖擊波傳遞到胸部，誘發(fā)肺出血和咯血。包膜下血腫和危及生命的膿毒癥罕見。結(jié)石碎片引起的輸尿管梗阻發(fā)生率約為5%。76,83關(guān)于ESWL對未成熟器官的潛在影響的擔(dān)憂已通過一項長達(dá)10多年的長期隨訪研究得到解決，該研究顯示對腎臟生長或高血壓和糖尿病的發(fā)病率沒有影響。輸尿管鏡檢查是遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的一線治療，輸尿管鏡檢查在兒童近端輸尿管結(jié)石中也很受歡迎。85初次治療時可達(dá)到約90%的無結(jié)石率。86并發(fā)癥發(fā)生率始終為<10%，主要是低級別和自限性，盡管手術(shù)時間延長仍然是并發(fā)癥的獨立預(yù)測指標(biāo)。秋-YAG激光能量是結(jié)石碎裂的首選方式，因為探針尺寸小，允許它們通過最小的輸尿管鏡，并且結(jié)石反沖的風(fēng)險最小。87在沒有輸尿管或膀胱輸尿管交界處水腫的情況下，可以用籃子在直視下清除結(jié)石碎片并送去結(jié)石分析。用于分析的結(jié)石碎片必須足夠小，以便輕松通過膀胱-輸尿管交界處，因為大碎片有籃子抽出輸尿管撕脫的風(fēng)險。非常小的石頭碎片或石粉可能會自發(fā)通過。逆行腎內(nèi)手術(shù)小型柔性輸尿管鏡的出現(xiàn)使逆行進(jìn)入盆腔系統(tǒng)成為可能，盡管在最大偏轉(zhuǎn)時，石籃和激光光纖不能總是展開，因此在逆行內(nèi)鏡干預(yù)中可能無法進(jìn)入最低萼部的結(jié)石。據(jù)報道,>90%的病例成功清除結(jié)石。81需要置入術(shù)和/或后置入術(shù)意味著大多數(shù)接受逆行腎內(nèi)手術(shù)的兒童需要>1全身麻醉劑。88腎內(nèi)逆行手術(shù)后"遺忘”的支架可能導(dǎo)致嚴(yán)重結(jié)痂、復(fù)發(fā)性結(jié)石形成和尿路感染（圖4）,有喪失腎功能的風(fēng)險。89對于有尿石癥病史的患者，應(yīng)在放置支架后4至6周內(nèi)移除支架，以避免這種并發(fā)癥。H結(jié)殼支架的圖像。二筑基琥珀酸-SPECT顯示"拉伸”腎臟左側(cè)功能降低,盆腔輸尿管連接處梗阻腎盂成形術(shù)后"被遺忘"的JJ支架嚴(yán)重結(jié)痂。拔除術(shù)需要結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)、膀胱輸尿管鏡檢查和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。SPECT,單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描。PCNLPCNL于1976年首次被描述。90大約10年后，報告了第一個兒科隊列（學(xué)齡期）。91在PCNL中，建立了靠近結(jié)石的腎臟經(jīng)皮道，通過該通道可以插入各種器械（例如，碎石體，激光或抓石鉗）以進(jìn)行結(jié)石破碎和/或去除（圖5）.PCNL已被證明對學(xué)齡前兒童也有效，年齡或體重不再是限制。92今天，PCNL是鹿角結(jié)石、腎結(jié)石＞20mm、下極結(jié)石＞10mm、胱氨酸或鳥糞石的一線治療方式。93如果PCNL后有殘留結(jié)石，可以通過ESWL「第二眼"PCNL和/或輸尿管腎鏡檢查進(jìn)行治療。92,94,95,96據(jù)報道，＞90%的病例成功清除結(jié)石。82建立初始放射道的介入放射科醫(yī)生與進(jìn)行截石術(shù)的泌尿科醫(yī)生之間的密切合作是成功清除和避免并發(fā)癥的關(guān)鍵。這在解剖結(jié)構(gòu)扭曲的兒童中尤其重要，例如嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎，需要事先仔細(xì)計劃經(jīng)皮通路。使用PCNL的主要問題是束和器械大小對腎臟的潛在影響。然而，在72.30至1歲兒童中使用高達(dá)0FR（直徑75厘米）的16個PCNL系列中,術(shù)后二筑基琥珀酸成像未見疤痕，表明功能性腎組織沒有實質(zhì)性損失。94今天，趨勢是縮小區(qū)域尺寸;然而，這確實會影響可以通過操作望遠(yuǎn)鏡部署的操作儀器，從而影響結(jié)石清除和操作時間。97鑒于ESWL即使在兒童中對下極結(jié)石也有效，在成人中越來越多地使用超小型PCNL,特別是對于下極結(jié)石，在兒科實踐中沒有達(dá)到同樣程度的普及。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)提取胱氨酸結(jié)石。通過經(jīng)皮進(jìn)入盆腔系統(tǒng)的腎鏡檢查視圖：已使用抓石鉗取出結(jié)石，結(jié)石具有胱氨酸結(jié)石的典型外觀。預(yù)防策略水化無論病因如何，增加尿水排泄都會降低所有溶質(zhì)的濃度，從而降低過飽和和結(jié)石形成的風(fēng)險。液體攝入量為＞1.5升/天/米2建議使用體表面積，一些患者可能會從更高的攝入量中受益。39,98應(yīng)全程（包括夜間）保持液體攝入，以避免尿濃度升高。不幸的是，盡管表面上很簡單，但堅持這種治療具有挑戰(zhàn)性;讓患者在不渴的時候喝水是很困難的。99根據(jù)我們自己未發(fā)表的患者提供24小時尿液進(jìn)行代謝分析許多人具有易感代謝危險因素，例如高鈣尿癥。因此，綜合評估至關(guān)重要，并且已被證明可以大大降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。6預(yù)防未來的結(jié)石發(fā)作不僅對避免結(jié)石病的急性并發(fā)癥很重要，而且因為復(fù)發(fā)性腎結(jié)石與慢性腎臟病的風(fēng)險增加有關(guān)。8盡管如此，兒童和成人結(jié)石病之間還有更多差異，如下所示：成年人經(jīng)常將結(jié)石發(fā)作描述為他們一生中最痛苦的經(jīng)歷之一；在年幼的兒童中，不到三分之一的疼痛可能作為首發(fā)癥狀，許多是偶然診斷的。兒科患者也更有可能出現(xiàn)潛在的泌尿道解剖異常，容易形成結(jié)石。事實上，在我們的隊列20中，近4%的病例發(fā)現(xiàn)了易感先天性異常;這可能需要進(jìn)一步的檢查和管理，以及在確定去除結(jié)石的策略時加以考慮。雖然原則上去除結(jié)石的選擇與成人相同，但兒童的反應(yīng)可能會有所不同，需要特定的專業(yè)知識和適應(yīng)。小兒尿石癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很大;美國的一項研究估計，用于診斷和管理小兒尿石癥的最低年費用為375.12億美元。在本綜述中，我們討論了小兒尿石癥的流行病學(xué)、病因、表現(xiàn)、調(diào)查和治療，強(qiáng)調(diào)了在專業(yè)中心采取多學(xué)科方法照顧受影響兒童的具體挑戰(zhàn)和重要性。流行病學(xué)泌尿系結(jié)石病是成人的常見問題，估計發(fā)生結(jié)石的終生風(fēng)險為10%-20%,年發(fā)病率約為0.9%。13,14,15相比之下，這是兒童中罕見的問題，估計發(fā)病率約為每5,36名兒童100至000例，并且在過去10至20年中似乎穩(wěn)步上升。其原因尚不清楚。在成人的經(jīng)驗，體積通常遠(yuǎn)低于L5l/d/m的目標(biāo)2,即使患者可能更可能記得在收集期間攝入大量液體。使用精氨酸加壓素受體2受體阻滯劑("vaptan")強(qiáng)制水化可能有助于降低尿濃度，但只有關(guān)于這些藥物在結(jié)石病中使用的有限數(shù)據(jù)可用。100堿化尿液堿化通常用于降低尿酸、胱氨酸和草酸鈣過飽和的風(fēng)險。尿酸的pKa約為5.3,因此尿液pH值＜5.5顯著增加尿酸結(jié)晶的風(fēng)險。尿液pH值在草酸鈣沉淀中的作用很復(fù)雜，但補(bǔ)堿會降低檸檬酸鹽的重吸收，檸檬酸鹽是鈣晶體形成的主要抑制劑。因此，補(bǔ)充堿性還可以降低草酸鈣沉淀的風(fēng)險。胱氨酸溶解度在pH7以下較差，在一項回顧性研究中，維持尿液pH值＞7.5與尿液中胱氨酸晶體檢測風(fēng)險最低相關(guān)。然而，目前尚不清楚尿液中晶體的可視化與結(jié)石形成的關(guān)系如何。止匕外，在同一項研究中，他們發(fā)現(xiàn)堿性尿液pH值下磷酸鹽沉淀的頻率增加，因為磷酸鹽沉淀也依賴于pH值，隨著尿液pH值的升高而增加。因此，在每種情況下，防止一種形式的結(jié)晶的益處需要與磷酸鈣結(jié)石形成的風(fēng)險相平衡。例如，對于尿酸結(jié)石患者,將尿液pH值維持在6左右可能足以防止進(jìn)一步的尿酸結(jié)石，而不會顯著增加磷酸鈣結(jié)石的風(fēng)險。相反，對于胱氨酸尿癥和復(fù)發(fā)性胱氨酸結(jié)石患者，目標(biāo)尿pH值為＞7.5可能是合理的，因為降低胱氨酸結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險的益處可能大于磷酸鈣結(jié)石形成的風(fēng)險。尿液堿化可以通過不同的方式實現(xiàn)，包括飲食調(diào)整（減少動物蛋白攝入量）和補(bǔ)堿。104雖然堿的類型在提高尿液pH值方面應(yīng)該沒有區(qū)別，但理論上擔(dān)心含鈉堿鹽可能導(dǎo)致尿鈣排泄增加，因此大多數(shù)臨床醫(yī)生使用鉀堿鹽，通常是檸檬酸鉀。如果檸檬水用于檸檬酸鹽供應(yīng)，兒童對這種治療的接受程度可能會提高，但臨床試驗的結(jié)果各不相同。106,107造成這種情況的一個原因可能是檸檬汁的低pH值，因此檸檬酸鹽主要以檸檬酸的形式存在，因此提供很少的堿負(fù)荷，如果有的話。治療泌尿系結(jié)石病常用藥物（包括檸檬酸鹽）的清單見表3.除非使用緩釋制劑，否則應(yīng)盡可能在一天中分配劑量。大劑量、不頻繁的劑量可能導(dǎo)致尿液pH值飆升，從而增加磷酸鹽沉淀的風(fēng)險，當(dāng)藥物消失時，尿液可能會再次變成酸性。在我們自己的實踐中，我們通常使用液體檸檬酸鹽配方，并鼓勵孩子們將每日劑量添加到他們的飲水瓶中，這樣他們每喝一口水就有少量。表3治療泌尿系結(jié)石病常用藥物清單藥 指示 典型劑量范圍 頻率檸檬酸鉀 代謝性酸中1-5檸檬酸鉀 代謝性酸中1-5毫當(dāng)量/千克/天以＞2齊I」/天分毒，尿液堿化氯唾嗪 iW）鈣尿癥 10-20量克/千克 每日兩次苯羥氟甲曝高鈣尿癥50-200苯羥氟甲曝高鈣尿癥50-200微克/千克 每日一次曝丙氨酸D-青霉胺別瞟吟醇坦索羅辛多沙嚶嗪布洛芬酮羅拉克指示胱氨酸尿癥結(jié)石排出結(jié)石排出輸尿管絞痛輸尿管絞痛典型劑量范圍15-40毫克/千克20-30毫克/千克10-40毫克/千克/天毫克/千克/天30-100微克/千克/天10-15毫克/千克0.5-1毫克/千克靜脈頻率曝丙氨酸D-青霉胺別瞟吟醇坦索羅辛多沙嚶嗪布洛芬酮羅拉克指示胱氨酸尿癥結(jié)石排出結(jié)石排出輸尿管絞痛輸尿管絞痛典型劑量范圍15-40毫克/千克20-30毫克/千克10-40毫克/千克/天毫克/千克/天30-100微克/千克/天10-15毫克/千克0.5-1毫克/千克靜脈頻率分3劑/天分裝2-3齊?。?日常日常日常每8小時每6小時注射給出的是治療泌尿系結(jié)石疾病常用的藥物清單，以及適應(yīng)癥、劑量和頻率。劑量信息來自英國國家兒童處方集(),睡丙氨酸和坦索羅辛除外，其劑量來源于文獻(xiàn)。93,108靜脈注射，靜脈注射。一項研究提倡對開始生酮飲食的兒童預(yù)防性使用枸椽酸鹽(2mEq/kg/d),并與腎結(jié)石發(fā)病率從10.6%降低到0.9%相關(guān)。減少尿鈣排泄對于高鈣尿癥和/或含鈣結(jié)石患者，藥物治療通常旨在減少尿鈣排泄。第一項措施通常是飲食調(diào)整，即限制鈉的攝入量。在近端小管中，鈣被動地跟隨鈉重吸收。因此，過量的鈉攝入量會減少近端鈉，從而也會減少鈣的重吸收。110,111相反，鈉攝入量減少會導(dǎo)致近端鈉增加，因此也增加了鈣的攝取。不幸的是，根據(jù)我們自己未發(fā)表的經(jīng)驗，當(dāng)通過24小時尿鈉排泄進(jìn)行評估時，堅持低鈉飲食具有挑戰(zhàn)性，特別是對于青少年，即使患者在尿液收集期間可能更有可能記住飲食建議。雖然鈉排泄會發(fā)生變化，但24小時尿液仍能合理接近鈉攝入量。對于那些盡管有飲食建議但仍持續(xù)存在高鈣尿癥的患者"塞嗪類藥物治療可以幫助減少尿鈣。其機(jī)制被認(rèn)為是由于睡嗪類藥物誘導(dǎo)的低血容量，近端鈉（因此是鈣）重吸收增強(qiáng)。尿酸結(jié)石的治療兒童大多數(shù)尿酸結(jié)石是由于尿酸鹽產(chǎn)生過多的代謝紊亂引起的，建議使用別瞟吟醇等降尿酸藥物來降低血液中尿酸的濃度，從而降低尿液中的尿酸濃度，止匕外，還用于水合作用和尿液堿化的一般治療。114同樣，拉布立酶可顯著降低尿酸水平，但除了一些病例報告外，沒有關(guān)于該藥物在結(jié)石病中長期使用的良好數(shù)據(jù)。胱氨酸尿癥的治療胱氨酸尿癥的主要治療方法是補(bǔ)液和尿液堿化，詳見上文。止匕外，有數(shù)據(jù)表明，鈉攝入量減少與胱氨酸排泄減少有關(guān)，因此，建議減少鈉攝入量。116,117然而，繼續(xù)復(fù)發(fā)結(jié)石發(fā)作的患者可能受益于胱氨酸結(jié)合藥物，如硫普羅寧或D-青霉胺。這些是硫醇化合物，有助于胱氨酸裂解成半胱氨酸以形成混合二硫化物，其溶解度比胱氨酸好得多。108,118不幸的是，這兩種藥物都有嚴(yán)重的副作用，包括蛋白尿，甚至腎病綜合征，以及血小板減少癥和中性粒細(xì)胞減少癥。因此，建議定期監(jiān)測?？ㄍ衅绽橇硪环N用于胱氨酸尿癥的硫醇化合物，但數(shù)據(jù)相互矛盾119,120和足夠的劑量可能受到其降血壓作用的限制。特異性新療法迄今為止，針對原發(fā)性高草酸尿癥的新型小干擾RNA治療在臨床試驗中顯示出有希望的結(jié)果，其中一種原發(fā)性高草酸尿癥1型治療藥物L(fēng)umasiran最近獲得了許可。Lumasiran是一種通過皮下注射給藥的小干擾RNA藥物，可降解乙醇酸氧化酶的信使RNA,從而將肝草酸過量產(chǎn)生和尿草酸水平降低65%。121Nedosiran是另一種針對肝乳酸脫氫酶的小干擾RNA治療，目前正在臨床試驗中評估用于治療兒童原發(fā)性高草酸尿癥1型和2型?？诜掖妓嵫趸敢种苿┮舱谠u估中。122這些藥物可能使嚴(yán)重原發(fā)性高草酸尿癥患兒的肝移植過時。結(jié)論泌尿系結(jié)石病在兒童中很少見，因此只有少數(shù)中心具有治療經(jīng)驗和專業(yè)知識。手術(shù)治療需要專門的設(shè)備以適應(yīng)兒科解剖結(jié)構(gòu)。大多數(shù)結(jié)石病患兒可發(fā)現(xiàn)潛在危險因素，必須進(jìn)行全面病情檢查，以促進(jìn)特異性治療，以最大限度地降低結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險。中，結(jié)石病的患病率與富裕社會的典型生活方式因素相關(guān)，例如肥胖和蛋白質(zhì)和鹽攝入量增加。19,20這可能部分也適用于小兒結(jié)石病，因為發(fā)病率增加主要是由主要含鈣結(jié)石的青少年引起的。11,21然而，有趣的是，根據(jù)我們自己的經(jīng)驗，患有腎結(jié)石的兒童體重往往低于平均水平，反對肥胖是這種疾病的主要驅(qū)動因素，至少在年幼的兒童中是這樣。4在某種程度上，它也可能反映了成像技術(shù)的進(jìn)步，特別是在超聲技術(shù)方面，因為轉(zhuǎn)診到我們結(jié)石服務(wù)的很大一部分涉及沒有出現(xiàn)急性結(jié)石發(fā)作的兒童，而是偶然注意到超聲檢查腎臟中有回聲‘斑點"。兒童結(jié)石病和成人結(jié)石病之間還有進(jìn)一步的流行病學(xué)差異。雖然尿石癥歷來在成人中男性占主導(dǎo)地位（2-3倍），但兒童的性別分布更為均勻。四,22.23最近的研究表明，成人的性別分布越來越平衡，15而女孩似乎在小兒結(jié)石病中占多數(shù)。24,25,26值得注意的是,青春期女性的發(fā)病率最高，這些數(shù)據(jù)可能部分反映了肥胖患病率的增加，因為體重似乎使女性患結(jié)石病的風(fēng)險高于男性。19,27除肥胖外，導(dǎo)致成人結(jié)石風(fēng)險的其他可改變的風(fēng)險因素包括飲食和攝入含糖飲料。28據(jù)推測，這些相同的風(fēng)險因素在青少年中也變得越來越重要。然而，在年幼的兒童中，潛在的解剖學(xué)或孟德爾病因的比例要高得多。四,5最近的研究表明，在大約5%的腎結(jié)石患兒中，可以識別出潛在的致病變異，如果同時評估腎鈣質(zhì)沉著癥，這一比例會增加15%。29,30因此，青春期前兒童存在腎結(jié)石，或識別特定異常（見表1）,提示潛在遺傳性疾病，應(yīng)始終考慮進(jìn)行基因檢測。病因?qū)W大多數(shù)腎結(jié)石患兒都有可識別的危險因素。四,5在我們自己的隊列中，三分之一的人發(fā)現(xiàn)了代謝易感性;在大約20%的患者中，結(jié)石病與尿路感染有關(guān)。四尿素分裂微生物（如變形桿菌）的尿路感染可導(dǎo)致尿液中筱含量增加，進(jìn)而增加尿液pH值，從而導(dǎo)致磷酸鍍鎂（鳥糞石）過飽和。感染性結(jié)石通常出現(xiàn)在學(xué)齡前，尤其是男孩，可能反映了先天性泌尿道異常，損害了尿引流并易發(fā)生感染。在極少數(shù)情況下，結(jié)石可導(dǎo)致慢性感染，最終導(dǎo)致黃色肉芽腫性腎盂腎炎（圖1）和腎功能喪失，強(qiáng)調(diào)識別和治療這些結(jié)石的重要性。但即使在最初不是由感染引起的結(jié)石中，細(xì)菌也可能通過減少尿檸檬酸鹽和形成與腎小管上皮結(jié)合的結(jié)晶細(xì)菌聚集體來促進(jìn)結(jié)石的形成和生長，從而促進(jìn)炎癥和基質(zhì)蛋白的沉積。31圖1繼發(fā)于尿路感染和尿石癥的腎黃色肉芽腫。外表面已被病理科上人們也越來越意識到微生物組對尿路結(jié)石風(fēng)險的影響，一些細(xì)菌具有保護(hù)作用，例如代謝草酸鹽的產(chǎn)草酸草酸桿菌，而其他物種（例如普雷沃氏菌）則與結(jié)石風(fēng)險增加有關(guān)。32,33高鈣尿癥是兒童泌尿系結(jié)石病相關(guān)的最常見的生化異常，見于約一半的代謝易感兒童。4在大多數(shù)兒童中，高鈣尿癥與高鈣血癥或膳食鈣攝入量無關(guān)。事實上，與成人一樣，減少膳食鈣攝入量可能會使結(jié)石風(fēng)險惡化，因為草酸鹽和磷酸鹽的吸收隨之增加。34早產(chǎn)是一個危險因素，可能反映了神利尿劑治療和/或產(chǎn)后代謝性酸中毒發(fā)作。35由于骨吸收，不動是高鈣尿癥的另一個危險因素。36一些癲癇發(fā)作療法易患高鈣尿癥和結(jié)石;碳酸酊酶抑制劑如托比酯和生酮飲食都會引起酸中毒，導(dǎo)致鈣從骨和尿液酸化中吸收。37在一項包括2795名生酮飲食患者的薈萃分析中，結(jié)石病的發(fā)病率約為6%。38有趣的是，大多數(shù)（?50%）結(jié)石由尿酸組成，而不是大約40%的含鈣結(jié)石，其余的結(jié)石混合在一起，可能反映了尿酸沉淀的關(guān)鍵危險因素尿pH值低。特定的遺傳性疾病很少見，但卻是兒童泌尿系結(jié)石病的重要原因。39這些疾病包括以高鈣尿癥、高草酸尿癥、胱氨酸尿癥和高尿酸尿癥（表1）.在我們自己的隊列中,大約三分之一的兒童有明確的代謝異常，其中高草酸尿癥約占20%。其中約一半患有原發(fā)性高草酸尿癥（1型、2型或3型）。4其余的可能患有繼發(fā)性高草酸尿癥，這是由于腸內(nèi)草酸鹽吸收增加引起的，要么是由于飲食因素，如過量草酸鹽或鈣攝入量減少，要么是因為脂肪吸收不良。鈣充當(dāng)“草酸鹽粘合劑〃，類似于其在慢性腎臟病中的磷酸鹽結(jié)合;鈣與腸道中的草酸鹽結(jié)合，從而導(dǎo)致沉淀，從而阻止腸道吸收。40這也解釋了由于脂肪吸收不良引起的高草酸尿癥，例如先天性腸病，短腸綜合征或囊性纖維化;增加腸道脂肪酸與鈣的復(fù)合物，較少的鈣可用于結(jié)合草酸鹽，從而增強(qiáng)腸道對草酸鹽的吸收。41胱氨酸尿癥是一種常染色體隱性遺傳疾病，約占我們隊列中兒童尿路結(jié)石的7%。4它影響近端小管中的二元氨基酸重吸收，導(dǎo)致胱氨酸結(jié)晶和尿液收集系統(tǒng)或膀胱結(jié)石形成。42尿酸鹽結(jié)石在兒童中罕見（約1%-2%）,應(yīng)考慮遺傳性尿酸鹽代謝和轉(zhuǎn)運障礙（表1）.21,43瞟嶺代謝紊亂是兒童腎結(jié)石的罕見病因，通常在腎結(jié)石或碎片的生化分析后診斷出來。例子包括腺瞟彩磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏癥，其易發(fā)生2,8-二羥基腺噫嶺結(jié)石，以及黃瞟嶺尿癥，其中黃瞟嶺結(jié)石由尿酸鹽代謝受損引起。39,44診斷臨床表現(xiàn)尤其是患有結(jié)石病的幼兒的臨床表現(xiàn)可能與成人不同。雖然成人和年齡較大的兒童通常表現(xiàn)為嚴(yán)重的發(fā)作性脅腹痛，但45年幼的兒童通常無癥狀或只有非特異性癥狀，例如易激惹、喂養(yǎng)不良和不斷哭鬧。46因此，診斷很容易被漏診，特別是在非語言兒童中，他們因此可能出現(xiàn)結(jié)石并發(fā)癥，如尿路梗阻和感染，甚至危及生命的敗血癥。血尿是所有年齡組的常見癥狀。11影像學(xué)成像對于尿路結(jié)石診斷、潛在相關(guān)并發(fā)癥（如梗阻和潛在潛在解剖異常）至關(guān)重要。計算機(jī)體層成像（CT）是診斷成人腎結(jié)石的首選方法，但輻射劑量使其不利于兒童常規(guī)使用。兒科組織對輻射的影響更敏感，因此潛在癌癥發(fā)展的風(fēng)險更高。47超聲波超