兒童注意缺陷多動(dòng)障礙東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院唐洪麗

兒童注意缺陷多動(dòng)障礙東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院唐洪麗當(dāng)前第1頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

AlthoughscientistsandcliniciansdebatethebestwaytodiagnoseandtreatADHDthereisnodebateamongstcompetentandwell-informedhealth-careprofessionalsthatADHDisavalidneurobiologicalconditionthatcausessignificantimpairmentininthosewhomitaffects

cheri.au/presentations.html#HipSoc07當(dāng)前第2頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)DataaboutchildreninChinaCommonness1.3to13%HK6%(Leungetal1996)ChildAssessServiceHK2003to2006

M:f6:1Preschool17%ofnew70%IQN+186to450ADHD397to671problemlevelGenetics=EuropeDRD4(2RHan)notDAT(Leung)smallerbasalgangliafrontal(McAlonanGM2007)Assessmenttools-validtranslatedEducationSpecialNeedscategorySpecialProvisionsexamsMultimodalEnhancedLearningProgram(Soetal2005)StaffinglowegdoctortherapistpsychologistCollaborationconceptscaretraining(ready?2015inHK)當(dāng)前第3頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)概念指發(fā)生于兒童時(shí)期，表現(xiàn)為與其同齡兒童相比有長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的、明顯的注意力不集中和活動(dòng)過(guò)度為主要特征的一組行為障礙。

當(dāng)前第4頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

ADHD的歷史1902——Georgestill

行為控制缺陷1930-1950——MBD+開始使用興奮劑1950后期-1960——MBD+普遍使用興奮劑1970——ADD(AttentionDeficitDisorder)1980~1990——信息處理缺陷(1980DSM-III1987DSM-IIIR)1994——

DSM-IVADHD

AttentionDeficitHyperactivityDisorder當(dāng)前第5頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)國(guó)名年份調(diào)查對(duì)象患病率報(bào)告者荷蘭1962學(xué)齡兒童5~20%普雷克脫爾瑞典19794歲兒童2.1%科爾勒美國(guó)19676~12歲兒童4%斯圖爾特美國(guó)1971學(xué)齡兒童5~10%溫德勒日本197712歲以下兒童4%牧田、清志不同國(guó)家報(bào)告的患病率

當(dāng)前第6頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)上海19791~4年級(jí)小學(xué)生2~3%北京1980小學(xué)生8.6%牡丹江1981小學(xué)生3%南京1981幼兒園小學(xué)生1.6%3.3%廣州1977幼兒小學(xué)生1.9%1.3%我國(guó)一些地區(qū)報(bào)告的患病率當(dāng)前第7頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)注意分有意注意和無(wú)意注意當(dāng)前第8頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)注意有意注意無(wú)意注意目的特定，有一定的目的任務(wù)，而且需要意志努力是指沒有預(yù)定目的，也不需要意志努力的注意客觀刺激物人的主體狀態(tài)當(dāng)前第9頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)嬰兒在出生不久就出現(xiàn)注意,堅(jiān)持幾秒鐘1歲時(shí)只能堅(jiān)持15秒鐘2-3歲能集中注意10-12分鐘5-7歲能聚精會(huì)神15分鐘左右7-10歲約20分鐘10-12歲可達(dá)25分鐘12歲以后能達(dá)30分鐘注意力的發(fā)展當(dāng)前第10頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

注意的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)前額葉皮質(zhì)——注意的執(zhí)行頂葉皮質(zhì)——注意的定向扣帶回——注意執(zhí)行邊緣結(jié)構(gòu)（杏仁核、海馬）——喚醒基底神經(jīng)節(jié)——抑制腦干（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）——警覺當(dāng)前第11頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)注意網(wǎng)絡(luò)執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)（多巴胺）警覺網(wǎng)絡(luò)（去甲腎上腺素）定向網(wǎng)絡(luò)（乙酰膽堿）當(dāng)前第12頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

ADHD的病因神經(jīng)解剖神經(jīng)化學(xué)遺傳因素CNS損傷環(huán)境因素ADHD當(dāng)前第13頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)染色體3——甲狀腺受體、β基因染色體5——多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)基因（DAT1）染色體11——多巴胺受體基因（PRD4）無(wú)單一基因引起ADHD多基因可能結(jié)合環(huán)境高危因素導(dǎo)致ADHD

ADHD的分子遺傳學(xué)研究當(dāng)前第14頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)二級(jí)親屬患ADHD的比例

(Faraoneetal.HarvardreviewofPsychiatry,1994)%ADHD當(dāng)前第15頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)同胞患ADHD比例

(Faraoneetal.HarvardreviewofPsychiatry,1994)當(dāng)前第16頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)母親患ADHD的比例

(Faraoneetal.HarvardreviewofPsychiatry,1994)當(dāng)前第17頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)父親患ADHD的比例

(Faraoneetal.HarvardreviewofPsychiatry,1994)當(dāng)前第18頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)病因（神經(jīng)生化）當(dāng)前第19頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)病因（輕微腦損傷）母孕期疾?。簜魅静?、中毒、代謝障礙、精神因素分娩損傷：胎位異常、麻醉劑新生兒期疾病：早產(chǎn)、過(guò)嬰幼兒期疾病：感染、外傷、抽搐、心理環(huán)境當(dāng)前第20頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)吸煙酒精暴露吸毒低經(jīng)濟(jì)狀況低體重

ADHD的環(huán)境因素——母懷孕時(shí)高齡產(chǎn)婦父母ADHD父母品行障礙心理社會(huì)不良因素當(dāng)前第21頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)（營(yíng)養(yǎng)因素）維生素缺乏食物中調(diào)味劑人工添加劑、著色劑食物過(guò)敏糖代謝紊亂病因當(dāng)前第22頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)（家庭環(huán)境因素）病因父母不和、離婚、親人死亡、家庭氣氛惡劣、學(xué)校課業(yè)負(fù)擔(dān)過(guò)重教師問(wèn)題當(dāng)前第23頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)低社會(huì)階層母心理疾病父犯罪家庭沖突居無(wú)定所

心理社會(huì)不良因素當(dāng)前第24頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

ADHD的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前第25頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)ADHD病理生理學(xué)神經(jīng)生化假說(shuō)當(dāng)前第26頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)ADHD病理生理學(xué)神經(jīng)生化假說(shuō)當(dāng)前第27頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)額葉的作用在抑制干擾方面起作用前額葉支持精細(xì)運(yùn)動(dòng)當(dāng)前第28頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)神經(jīng)信息皮層丘腦基底節(jié)皮層(Alexander,1986)前額葉回路當(dāng)前第29頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)前額葉回路直接通道間接通道（興奮作用）（抑制作用）

行為障礙當(dāng)前第30頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

MRI研究

基底神經(jīng)節(jié)、小腦較小尾核不對(duì)稱胼胝體大小和形狀差異右額葉較小右基底神經(jīng)節(jié)較小當(dāng)前第31頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

ADHD的核心癥狀注意問(wèn)題沖動(dòng)/多動(dòng)當(dāng)前第32頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

ADHD的過(guò)程變化多動(dòng)沖動(dòng)注意缺陷時(shí)間當(dāng)前第33頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)活動(dòng)過(guò)度胎兒期：胎動(dòng)過(guò)度嬰兒期：格外活潑以跑代步幼兒期：做事有始無(wú)終學(xué)齡期：坐不住當(dāng)前第34頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

ADHD共患病注意問(wèn)題沖動(dòng)/多動(dòng)共患病當(dāng)前第35頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)注意集中困難易受環(huán)境影響思想開小差當(dāng)前第36頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)情緒不穩(wěn)沖動(dòng)任性易激惹缺乏克制缺乏危險(xiǎn)感不善思考不能等待做事雜亂無(wú)張當(dāng)前第37頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)學(xué)習(xí)困難綜合分析障礙dbPq，69空間定位障礙閱讀障礙書寫障礙品行障礙焦慮障礙對(duì)立違抗障礙

其他當(dāng)前第38頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)ADHD共病的類型

ADHD

ODD56%-60%

CD15%-18%

Mooddisorders22%-25%Anxietydisorders22%-28%Learningdisorders25%-27%Tics4.7%Biedermanetal.JAACAP1996Biedermanetal.JAACAP1999

當(dāng)前第39頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)多動(dòng)癥的臨床特征過(guò)分活動(dòng)沖動(dòng)注意集中困難動(dòng)個(gè)不停和不得安寧干擾別人的游戲和工作不能靜坐動(dòng)作雜亂和無(wú)目標(biāo)行為易變和反復(fù)無(wú)常不能按父母的指導(dǎo)行事基本特征當(dāng)前第40頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)多動(dòng)癥的臨床特征有關(guān)特征與別人相處困難固執(zhí)、違拗、專橫和持強(qiáng)欺弱情緒不穩(wěn)和易變?nèi)淌艽煺鄣哪土Φ鸵装l(fā)脾氣自我尊重差反社會(huì)行為，尤其在少年多見當(dāng)前第41頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

ADHD癥狀的差異癥狀廣泛性頻度損害程度當(dāng)前第42頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)對(duì)立違抗障礙品行障礙心境障礙焦慮障礙學(xué)習(xí)障礙

ADHD常見共患病發(fā)生率ApproximatePrevenlanceRateinChildrenwithADHD(%)當(dāng)前第43頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)對(duì)ADHD共病的認(rèn)識(shí)共病的障礙同時(shí)存在？原發(fā)性還是繼發(fā)性？等級(jí)診斷原則（DSM）？當(dāng)前第44頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)診斷原則減法原則：去掉共同的癥狀，仍有滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀數(shù)目，才考慮符合診斷。比例原則：去掉共同的癥狀，仍有相同比例的癥狀存在，才考慮符合診斷。當(dāng)前第45頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)共患病學(xué)習(xí)不良人際關(guān)系差吸煙、吸毒意外和傷害家庭沖突父母壓力

ADHD的功能損害當(dāng)前第46頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)ADHD家族史共患病不良環(huán)境

ADHD癥狀持續(xù)的高危因素當(dāng)前第47頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)伴隨疾病抽動(dòng)障礙感覺統(tǒng)合失調(diào)遺尿癥遺糞癥睡眠困難當(dāng)前第48頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)ADHD的多種轉(zhuǎn)歸障礙的消除——不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀的緩解（30%）——不符合診斷中描述的變化功能的恢復(fù)（10%）——無(wú)功能的損害當(dāng)前第49頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)同等教育水平和IQ下（不服藥）學(xué)習(xí)困難（25％留級(jí)）職業(yè)較差

ADHD對(duì)職業(yè)的影響當(dāng)前第50頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

ADHD對(duì)家庭的影響父母經(jīng)歷較高程度的壓力自我責(zé)備社會(huì)隔離抑郁婚姻問(wèn)題當(dāng)前第51頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

多這種兒童雖然也貪玩、喜動(dòng)經(jīng)常無(wú)目的的手腳不停、亂跑、亂動(dòng)、動(dòng)淘氣，但是淘氣舉動(dòng)并不離脾氣古怪。鬧的時(shí)候不分場(chǎng)合，不聽情奇，能為人們理解，而且勸解，并有持續(xù)性、頑固性，獎(jiǎng)懲無(wú)況通過(guò)循循善誘，耐心教育可效。逐漸改正。

正常頑皮兒童與多動(dòng)癥患兒的區(qū)別正常頑皮兒童多動(dòng)癥患兒當(dāng)前第52頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

檢頑皮兒童對(duì)做快速反復(fù)和輪半數(shù)有輕微神經(jīng)系統(tǒng)異常體征：如精查換動(dòng)作，表現(xiàn)得靈活自如。巧動(dòng)作不靈活，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，快速輪換動(dòng)作笨拙等。

正常頑皮兒童與多動(dòng)癥患兒的區(qū)別正常頑皮兒童多動(dòng)癥患兒當(dāng)前第53頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)自頑皮兒童雖然可以表現(xiàn)散漫，多動(dòng)癥患兒在任何場(chǎng)合下，雖然經(jīng)教制注意力不集中、上課做小動(dòng)師或家長(zhǎng)的提醒、批評(píng)，但不能或極能作等，但當(dāng)他意識(shí)到必須控難控制自己。力制自己時(shí)能夠控制自己。正常頑皮兒童與多動(dòng)癥患兒的區(qū)別正常頑皮兒童多動(dòng)癥患兒當(dāng)前第54頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)診斷尚無(wú)明確的病理變化作為診斷依據(jù)家長(zhǎng)和老師提供的病史臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：軟體征當(dāng)前第55頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)評(píng)估為第一步詢問(wèn)老師學(xué)校的表現(xiàn)詢問(wèn)照養(yǎng)者詢問(wèn)父母觀察兒童當(dāng)前第56頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-IV

3個(gè)亞型注意缺陷型多動(dòng)－沖動(dòng)型混合型當(dāng)前第57頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)臨床診治指南：兒童注意缺陷/多動(dòng)障礙的診斷和評(píng)估

——美國(guó)兒科學(xué)會(huì)——兒科學(xué)雜志2000；105（5）：1158-1170當(dāng)前第58頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)注意缺陷

（≥6項(xiàng)、≥6個(gè)月、影響適應(yīng)，與發(fā)育不相稱）1.經(jīng)常無(wú)法關(guān)注細(xì)節(jié)或在作業(yè)、工作或其他活動(dòng)中粗心大意2.完成任務(wù)或玩耍時(shí)常難以維持注意3.與人交流時(shí)常難以傾聽4.常無(wú)法按指令行事，無(wú)法完成作業(yè)、家務(wù)或工作中的任務(wù)（并非因?qū)够虿焕頃?huì)指令）5.常難以組織任務(wù)或活動(dòng)6.常逃避、不喜或不愿從事常時(shí)間需集中注意完成的事7.常在完成任務(wù)或活動(dòng)時(shí)丟三落四（如玩具、學(xué)校作業(yè)、鉛筆、書籍或工具）8.常易被外來(lái)刺激分散注意9.日?；顒?dòng)中易健忘當(dāng)前第59頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)多動(dòng)－沖動(dòng)

（≥6項(xiàng)、≥6個(gè)月、影響適應(yīng)，與發(fā)育不相稱）1.在座位上常手腳多動(dòng)2.在課堂或要求座位的場(chǎng)合擅自離開座位3.常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合四處亂跑或攀爬4.常難以安靜玩耍或從事安靜的娛樂(lè)活動(dòng)5.常非常忙碌，象“發(fā)動(dòng)機(jī)一樣”忙個(gè)不停6.常說(shuō)個(gè)不停7.常在未問(wèn)完問(wèn)題前搶先作出未經(jīng)思考的回答8.常難以等候按順序做事情9.常打斷或干擾他人（如談話或游戲）當(dāng)前第60頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)癥狀持續(xù)6個(gè)月癥狀出現(xiàn)在7歲以前癥狀必須在2個(gè)以上場(chǎng)景下出現(xiàn)（學(xué)校、工作、家）癥狀導(dǎo)致明顯損害——社會(huì)、學(xué)習(xí)或職業(yè)癥狀并非其它精神問(wèn)題所致

ADHD的診斷——DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第61頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)7歲之前即產(chǎn)生某些影響功能的多動(dòng)－沖動(dòng)或注意缺陷癥狀癥狀至少出現(xiàn)在兩種情境必須有明確的證據(jù)顯示社會(huì)、學(xué)校、職業(yè)功能上有臨床意義和損害癥狀不是出現(xiàn)在廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病過(guò)程中，也不能為另一種精神疾病解釋之（如情緒障礙、焦慮癥、分離性疾病或人格障礙）當(dāng)前第62頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）推薦的診斷指南當(dāng)6-12歲兒童有不尋常的注意缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)、學(xué)習(xí)差發(fā)生在學(xué)校有行為問(wèn)題應(yīng)評(píng)估是否ADHD當(dāng)前第63頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)康納多動(dòng)癥評(píng)分量表當(dāng)前第64頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)當(dāng)前第65頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)閉目難立試驗(yàn)小腦、前庭系統(tǒng)診斷（軟體征）當(dāng)前第66頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)協(xié)調(diào)動(dòng)作診斷（軟體征）當(dāng)前第67頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)拇指觸其他指試驗(yàn)鏡樣動(dòng)作診斷（軟體征）當(dāng)前第68頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)翻手試驗(yàn)輪替運(yùn)動(dòng)不能診斷（軟體征）當(dāng)前第69頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)實(shí)體覺試驗(yàn)實(shí)體覺障礙診斷（軟體征）當(dāng)前第70頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)診斷（腦電圖）當(dāng)前第71頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)診斷中的團(tuán)隊(duì)合作兒科醫(yī)生臨床心理學(xué)家精神科醫(yī)生教師當(dāng)前第72頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)避免經(jīng)驗(yàn)診斷學(xué)習(xí)不良≠ADHD不能依賴量表注意共患病當(dāng)前第73頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)精神發(fā)育遲滯孤獨(dú)癥抑郁癥抽動(dòng)障礙慢性社會(huì)環(huán)境問(wèn)題其他行為障礙甲亢癲癇營(yíng)養(yǎng)不良藥物鑒別診斷當(dāng)前第74頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

預(yù)后采取綜合治療，大都預(yù)后良好不治療，1/3成年后殘留癥多動(dòng)殘留癥狀反社會(huì)人格障礙酒精依賴癔病、焦慮癥、精神分裂癥成就低下成人中1-2%存有該病當(dāng)前第75頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

ADHD引起公共健康的關(guān)注公共健康醫(yī)療水平功能損傷持續(xù)存在治療的有效性當(dāng)前第76頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)注意力不集中多動(dòng)/沖動(dòng)學(xué)習(xí)成績(jī)不良影響人際關(guān)系學(xué)習(xí)障礙發(fā)育障礙語(yǔ)言障礙感覺缺損疾?。ǖ脱?、甲低）抽動(dòng)癥智能遲緩當(dāng)前第77頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)臨床開展的緊迫性發(fā)生率高誤診多需求大2y不開口

10%-14%幼兒

5%-8%占發(fā)育障礙比率大MR孤獨(dú)癥LD專業(yè)人員少當(dāng)前第78頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)主要治療認(rèn)知行為治療特殊教育項(xiàng)目社會(huì)技能訓(xùn)練軀體訓(xùn)練父母管教班藥物ADHD具有高度異質(zhì)性當(dāng)前第79頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)ADHD的藥物治療當(dāng)前第80頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)藥物治療的作用大腦興奮劑＝戴眼鏡專注注視當(dāng)前第81頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)

對(duì)藥物治療的理解增加神經(jīng)遞質(zhì)腦細(xì)胞間有效的溝通注意增加,控制沖動(dòng),組織性,計(jì)劃性,常規(guī)性改善核心癥狀（多動(dòng)、注意差、沖動(dòng)）改善社會(huì)交往、減少意外事故當(dāng)前第82頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)大腦興奮劑對(duì)ADHD和正常人均有效對(duì)藥物有效不能推斷ADHD對(duì)大劑量藥物有效不能視為嚴(yán)重ADHD對(duì)小劑量藥物有效不能視為輕度ADHD

對(duì)藥物治療的理解當(dāng)前第83頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)藥物治療評(píng)估的注意事項(xiàng)生命體征內(nèi)分泌：甲狀腺功能（甲亢）心血管：心功能,肝功能：特殊ADHD患者物質(zhì)使用或?yàn)E用精神障礙：嚴(yán)重抑郁或焦慮依從性當(dāng)前第84頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)中樞興奮劑的神經(jīng)生物學(xué)結(jié)構(gòu)：由麻黃素發(fā)展而來(lái)（1820’-哮喘）與兒茶酚胺遞質(zhì)有關(guān)（腎上腺素）主鏈——苯乙胺基團(tuán)替換改變交感作用哌醋甲酯的旋光對(duì)映異構(gòu)體

——左旋、右旋——當(dāng)前第85頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)神經(jīng)化學(xué)效應(yīng)影響主要的吲哚類和兒茶酚胺系統(tǒng)多巴胺（DA）去甲腎上腺素（NE）五羥色胺（5-HT）

突觸效應(yīng)不同的中樞興奮劑作用稍有不同哌醋甲酯——抑制多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白——與囊泡內(nèi)貯存多巴胺有關(guān)當(dāng)前第86頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)ADHD的藥物種類名稱劑量/天持續(xù)時(shí)間用藥方法短效利他林Focalin2～3次/天3～5h2.5～20mg2～3次/天中效利他林SRMetadateER2～3次/天3～8h20～60mg/天或40mg晨20mg下午緩釋專注達(dá)（Concerta）1次/天8～12h18～72mg/次/天當(dāng)前第87頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)專注達(dá)?第一個(gè)，也是唯一的可以每日只需服用一次的治療ADHD的藥物“Onedoselastsfromhometohomework.”避免了在校內(nèi)及課后服藥提供快速并平穩(wěn)的全天給藥避免血藥的峰谷波動(dòng)當(dāng)前第88頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)鹽酸哌甲酯控釋片當(dāng)前第89頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)當(dāng)前第90頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)當(dāng)前第91頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)當(dāng)前第92頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)當(dāng)前第93頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)當(dāng)前第94頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)用藥時(shí)需考慮的三個(gè)因素1.用哪一種藥（上述藥均可用）2.劑量最大的療效，最小的付反應(yīng)并非最小的劑量顯示的療效需要無(wú)數(shù)次調(diào)整達(dá)到最佳水平針對(duì)特殊的行為問(wèn)題有效仍可增加劑量如2種以上藥物無(wú)效，需再評(píng)估，再嘗試3.用法視藥物持續(xù)時(shí)間而定假日用藥問(wèn)題

當(dāng)前第95頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)藥物的副作用副作用為輕度、短期能通過(guò)劑量調(diào)整和換藥而克服無(wú)法預(yù)言兒童用何藥有副作用常在治療早期出現(xiàn)常見副反應(yīng)：頭痛、難入眠、納減、震顫社會(huì)退縮、少見副反應(yīng)：頭暈、反跳、悲傷、暫時(shí)抽動(dòng)當(dāng)前第96頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)藥物副反應(yīng)的爭(zhēng)議對(duì)生長(zhǎng)無(wú)長(zhǎng)期影響15～30％有輕度抽動(dòng)，為短暫性的，會(huì)消失中度抽動(dòng)在監(jiān)督用藥下利于ADHD治療癲癇用藥問(wèn)題當(dāng)前第97頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)目標(biāo)行為的改善學(xué)習(xí)課堂紀(jì)律或規(guī)則同伴關(guān)系師生關(guān)系家庭作業(yè)教室外行為當(dāng)前第98頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)與兒童討論用藥的重要性“不正?！?、怕嘲笑、怕用藥……提供用藥信息反饋用藥情況何謂興奮劑什么樣的作用劑量和用法對(duì)行為和學(xué)習(xí)的影響讓兒童提問(wèn)根據(jù)學(xué)習(xí)時(shí)間定劑量和用法主動(dòng)參與！當(dāng)前第99頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)ADHD藥物治療原則1.告知兒童和父母用藥目的2.確認(rèn)兒童和父母對(duì)用藥的理解3.認(rèn)識(shí)用藥不能解決家庭問(wèn)題4.不強(qiáng)迫兒童/家庭用藥5.預(yù)告藥物可能的副作用，如何處理＋隨訪6.對(duì)兒童和家庭全面評(píng)估，ADHD與共患病治療的用藥7.其他支持性治療的配合當(dāng)前第100頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)ADHD伴隨的疾病及用藥抗癲癇藥抑制網(wǎng)狀激活系統(tǒng)抗過(guò)敏和哮喘藥降低興奮劑的作用多動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征與用藥發(fā)作性睡病貧血（覺醒問(wèn)題）脆性x綜合征呼吸暫停綜合征當(dāng)前第101頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)影響興奮劑作用的因素過(guò)敏使用鎮(zhèn)靜劑（感冒藥、抗抑郁藥等）用桔子汁吃藥非常應(yīng)激事件環(huán)境變化（遷居、買新車……）藥物劑量（5mg－10～15mg）年齡＜5歲用藥（哮喘：氨茶堿；癲癇：苯巴比妥、大侖丁、氯丙嗪）依從性問(wèn)題當(dāng)前第102頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)其它藥物藥名劑量副反應(yīng)氟西汀20mg/d興奮、失眠、體重下降、胃腸道不適可樂(lè)定3-5g/kg/dBid(2-4w內(nèi)）早晚服鎮(zhèn)靜、抑郁、反跳性高血壓胍法新1-2mgqd-tid同上當(dāng)前第103頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)父母咨詢

——藥物治療成敗的關(guān)鍵父母培訓(xùn)-行為策略父母小組-支持-學(xué)習(xí)-宣泄-分享父母隨訪父母行動(dòng)-改善親子關(guān)系

-改善家庭關(guān)系（教育一致）

-改變育兒態(tài)度和方式

當(dāng)前第104頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)建立良好的關(guān)系關(guān)注優(yōu)勢(shì)共同話題游戲娛樂(lè)幫助孩子克服弱點(diǎn)當(dāng)前第105頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)有效的溝通

目光注視指令明確語(yǔ)調(diào)平穩(wěn)態(tài)度堅(jiān)決重復(fù)指令當(dāng)前第106頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)指令明確？？？上課要好好聽——好好？（上課看老師，聽….坐...，）不許做小動(dòng)作——做什么？（手放…，筆放…，不做…）下課不要瘋——瘋？（玩什么，怎么玩）不許打同學(xué)——怎么辦？（表達(dá)、控制沖動(dòng)、社交技能）回家趕快做作業(yè)——趕快？作業(yè)？（時(shí)間、做…）當(dāng)前第107頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)有效的指令要做什么、期望是什么（不……）一句原則陳述句兩個(gè)選擇（要看書，還是玩球？）不超過(guò)三個(gè)要求結(jié)果（贊賞、物質(zhì)、權(quán)利）當(dāng)前第108頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)作業(yè)要求（計(jì)算）1、左手點(diǎn)數(shù)字、符號(hào)。

2、邊點(diǎn)邊讀。

3、邊寫邊讀。

9–7=10–3=19–5=6+4+3=當(dāng)前第109頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)行為反饋（1）*及時(shí)、具體*贊賞

“你幫媽媽掃地，真好！”“你真乖！”*表達(dá)情感

“你幫媽媽掃地，媽媽真高興！”（微笑、摟抱、拍肩）*獎(jiǎng)勵(lì)（物品、代幣、活動(dòng)）

當(dāng)前第110頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)行為反饋（2）懲罰1.取消承諾（對(duì)事不對(duì)人）

“數(shù)學(xué)作業(yè)還沒完成，現(xiàn)在不能看電視！”“你真偷懶！”2.暫時(shí)隔離法（1）先告知行為的后果（“你再踢桌子就要隔離了”）（2）設(shè)定隔離時(shí)間（3）隔離環(huán)境枯燥（4）結(jié)束隔離，告知良好行為的結(jié)果當(dāng)前第111頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)網(wǎng)球積分記時(shí)表第一時(shí)間完成+5’第二時(shí)間完成+2’做奧數(shù)+2’做考級(jí)英語(yǔ)+2’吹號(hào)+2’早晨背英語(yǔ)+2’合計(jì)星期一522211

二22228

三522211

四5222213

五5229

合計(jì)2026108652當(dāng)前第112頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)保持平靜，避免沖突

家長(zhǎng)小兒暫時(shí)隔離離開現(xiàn)場(chǎng)事后說(shuō)教當(dāng)前第113頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)分解任務(wù)------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------當(dāng)前第114頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)減少干擾

座位桌面聲音當(dāng)前第115頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)提高時(shí)間概念

規(guī)定時(shí)間定時(shí)器認(rèn)識(shí)時(shí)鐘形成時(shí)間概念當(dāng)前第116頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)建立常規(guī)

固定要求明確

限制書面當(dāng)前第117頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)提高社交技能

關(guān)注他人（情景、表情、肢體語(yǔ)言）被他人吸引語(yǔ)言溝通（提議、拒絕、贊同、表達(dá)情感、保持對(duì)話）身體距離分享、輪流、等待控制情緒解決問(wèn)題的技能

當(dāng)前第118頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)處理自己的情緒問(wèn)題當(dāng)前第119頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)放松訓(xùn)練當(dāng)前第120頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)ADHD的優(yōu)勢(shì)

創(chuàng)造力強(qiáng)、精力充沛、熱情開朗企業(yè)家政治家演員銷售人員當(dāng)前第121頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)對(duì)ADHD兒童行為反應(yīng)的分析（1）Situational/stimulants（2）ReactionBehavioral:excessive/deficitCognitive:excessive/deficitEmotional:excessive/deficitPhysiological:excessive/deficit（3）Consequence當(dāng)前第122頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)代幣法用有一定“價(jià)值”的代幣來(lái)強(qiáng)化所期望的目標(biāo)行為。代幣可以是紙券、籌碼、小紅星等。我們?nèi)粘Ｊ褂玫呢泿攀且环N最普遍的條件刺激物，它經(jīng)過(guò)與真實(shí)的強(qiáng)化物相聯(lián)系就可獲得強(qiáng)化的力量。代幣也是某種“貨幣”，只不過(guò)它是在干預(yù)中由有關(guān)各方共同約定的，并且也只在他們之間“流通”。當(dāng)前第123頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)懲罰懲罰：是指在某一行為之后給予一定的具有減弱其發(fā)生強(qiáng)度或發(fā)生可能性的刺激。陽(yáng)性懲罰：是在一個(gè)行為之后跟隨出現(xiàn)令人厭惡的刺激，導(dǎo)致這個(gè)行為的發(fā)生率下降。陰性懲罰：是在一個(gè)行為之后跟隨撤去令人喜愛的刺激物，結(jié)果這個(gè)行為的發(fā)生率明顯下降。當(dāng)前第124頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)教家長(zhǎng)做的事情（一）協(xié)助完成家庭作業(yè)在家中安排一個(gè)讀書空間時(shí)間預(yù)算組織化清單指定做家庭作業(yè)的時(shí)間指導(dǎo)孩子將家庭作業(yè)組織化休息一下協(xié)助孩子贊美孩子當(dāng)前第125頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)教家長(zhǎng)做的事情

（二）增強(qiáng)孩子的自尊教孩子一些生活技巧給予正面回饋參與孩子的活動(dòng)維持健康的家庭互動(dòng)真正傾聽孩子的話接納孩子幫助孩子處理錯(cuò)誤或失敗幫助孩子接受成功幫助孩子發(fā)展他（她）的才能不要將孩子的良好行為歸咎于藥物當(dāng)前第126頁(yè)\共有136頁(yè)\編于星期二\17點(diǎn)