護(hù)理八項風(fēng)險評估

早期預(yù)警評分評估與護(hù)理快速準(zhǔn)確地評估患者病情是臨床工作的重要環(huán)節(jié)，通?；颊咴诔霈F(xiàn)急性病情變化之前會發(fā)生潛在的生命體征的改變，如心率、血壓、呼吸頻率、體溫及意識水平等，及時而有效的干預(yù)可以明顯改善臨床預(yù)后。在疾病惡化早期，采用早期預(yù)警評估系統(tǒng)監(jiān)測評估能早期發(fā)現(xiàn)患者潛在的病情變化，可為病情惡化提供預(yù)防措施早期預(yù)警評分EarlyWarningScore,EWS)是一種簡單、易行的評估工具。、定義及相關(guān)概念早期預(yù)警評分(EarlyWarningScore,EWS)：1997年由英國Morgan等首先提出，是一種快速識別危重癥或潛在危重癥患者病情的評分系統(tǒng),通過對患者各項生理參數(shù)(血壓心率、呼吸、體溫、意識)進(jìn)行觀察并賦值,將所有參數(shù)評分相加得到EWS評分，根據(jù)事先規(guī)定的觸發(fā)值，有效地幫助臨床醫(yī)護(hù)人員快速識別危重癥或潛在危重癥患者。經(jīng)過不斷改良，臨床使用較多的是改良早期預(yù)警評分ModifiedEarlyWarningScore，MEWS)、國家早期預(yù)警評汆NationalEarlyWarningScore，NEWS)和兒童早期預(yù)警評分(PediatrieEarlyWarningScore，PEWS)。改良早期預(yù)警評分(ModifiedEarlyWarningScore,MEWS)：2001年Subbe等對早期預(yù)警評分進(jìn)行改良，并命名為改良早期預(yù)警評分，將其作為一種用于急診急救系統(tǒng)和ICU患者評估病情、預(yù)測危險分層的方法。國家早期預(yù)警評分(NationalEarlyWarningScore,NEWS)：2012年英國皇家醫(yī)師學(xué)會在MEWS的基礎(chǔ)上制定了統(tǒng)一的早期預(yù)警評分標(biāo)準(zhǔn)，并命名為國家早期預(yù)警評分，NEWS在MEWS基礎(chǔ)上，對各項生命體征指標(biāo)做出調(diào)整，并增加是否氧療和血氧飽和度評分。將其作為一個標(biāo)準(zhǔn)化的判斷疾病嚴(yán)重程度、早期識別危重病患者、持續(xù)監(jiān)測病情變化的工具。NEWS因其觀察方便、操作快捷迅速的特點，對于病情變化及嚴(yán)重程度的預(yù)測與識別效果較好，得到國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。兒童早期預(yù)警評分(PediatricEarlyWarningScore，PEWS):是Brigton在總結(jié)成人早期預(yù)警評分基礎(chǔ)上，結(jié)合兒童特點，使用簡易方式對患兒呼吸、循環(huán)及意識狀態(tài)進(jìn)行評估，不依賴年齡分類，操作較為簡單。二、評估工具及風(fēng)險分級(一)改良早期預(yù)警評分(MEWS)MEWS評分對患者的呼吸頻率、心率、動脈收縮壓、意識狀態(tài)和體溫5項生理參數(shù)進(jìn)行賦值，MEWS評分表中體溫參數(shù)為0?2分；心率、收縮壓、呼吸頻率和意識狀態(tài)參數(shù)為0?3分；意識狀態(tài)采用AVPU計分，A二清醒，V二對聲音有反應(yīng)，P二對疼痛有反應(yīng)，U二無反應(yīng)。將各項得分相加得到MEWS分值，總分0?14分，分值越高患者病情越危重。根據(jù)評分判定病情嚴(yán)重程度方法：MEWS評分V5分：低中危，一般沒有生命危險。MEWS評分5?8分：高危，病情嚴(yán)重，需要嚴(yán)密監(jiān)測或入住ICU。MEWS評分29分：極高危，生命體征不穩(wěn)定，死亡風(fēng)險增加。（二）國家早期預(yù)警評分（NEWS）NEWS評分主要用于所有年齡216周歲的成人患者的早期預(yù)警評估，因靈敏度會受到影響，不能用于兒童、妊娠婦女及COPD患者NEWS評分共7項參數(shù)，將各項參數(shù)給予評分：測氧飽和度時，按照是否氧療，參數(shù)評分為0?2分；意識狀態(tài)、體溫、心率、呼吸頻率及收縮壓參數(shù)評分均為0?3分。將各項得分相加得至News分值，總分0?20分，評分越高表明患者病情越重°NEWS評分對應(yīng)低危、中危、高危三個危險等級：NEWS評分W4分屬低危。NEWS評分5?6分或其中任一單項指標(biāo)達(dá)3分屬中危。NEWS評分27分屬高危（其中評分212分屬極高危）。（二）兒童早期預(yù)警評分（PEWS）PEWS評分表包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和意識狀態(tài)三方面，每項參數(shù)評分分值0?3分，根據(jù)所測生理指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行評分，最高分為9分，單項相加即為總分。風(fēng)險預(yù)警等級分為正常、黃色預(yù)警和紅色預(yù)警：PEWS評分0分：風(fēng)險預(yù)警等級為正常。PEWS評分21分：為黃色預(yù)警，病情有加重可能。PEWS評分4分或單項23分：為紅色預(yù)警，預(yù)測患兒病情惡化。三、評估時機(jī)改良早期預(yù)警評分（MEWS）和國家早期預(yù)警評分（NEWS）適用于急癥患者的初步評估以及患者住院期間的連續(xù)監(jiān)測，通過規(guī)律地記錄患者的各個時間點的評分，從而獲得病情可能發(fā)生潛在惡化的早期預(yù)警，使用NEWS篩選重癥患者更敏感；兒童早期預(yù)警評分（PEWS）：適用于急診患兒初始病情評估；急診患兒的分流；住院患兒病情風(fēng)險評估；兒童住院患者院內(nèi)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)運前評估。1.首次評估：院前急救、急診患者的初步評估、住院患者入院后評估。2?再次評估：急診搶救室患者轉(zhuǎn)出前、ICU患者轉(zhuǎn)入后、轉(zhuǎn)出前，病情危重的住院患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運前、外出檢查前后、手術(shù)前后及病情變化時評估。NEWS評分評估頻率根據(jù)分值進(jìn)行，NEWS評分分值與臨床干預(yù)措施相關(guān)聯(lián)。(1)NEWS評分0分者每12小時評估一次。NEWS評分1?4分者每4?6小時評估一次。NEWS評分25分或單項評分為3分者每1小時評估一次。NEWS評分27分者持續(xù)監(jiān)測。PEWS評分分值與相應(yīng)的評估頻率評分0分：每12小時評估一次。評分1?4分：每4?6小時評估一次。評分25分或單項評分為3分：每1小時評估一次。評分27分：持續(xù)監(jiān)測。四、早期預(yù)警評分使用流程與臨床干預(yù)措施早期預(yù)警評分系統(tǒng)的意義在于使用標(biāo)準(zhǔn)化的疾病評估系統(tǒng)對醫(yī)院患者進(jìn)行有效評估，并積極采取干預(yù)措施，從而對急危重癥患者的預(yù)后起到積極作用，NEWS評分和PEWS評分分值與臨床干預(yù)措施。早期預(yù)警評分使用流程1．評估患者獲取早期預(yù)警評分中的各項生理指標(biāo)。2．根據(jù)早期預(yù)警評分表，評估各項生理指標(biāo)分值，得到總分。3．根據(jù)評分對應(yīng)的危險分層表得到此次評估的危險分根據(jù)評分觸發(fā)的臨床應(yīng)答表指導(dǎo)護(hù)理級別及臨床應(yīng)對干預(yù)措施，同時確定下一次評估的時間間隔。（二） NEWS評分觸發(fā)的臨床應(yīng)答1.評分0分：每12小時評估一次，繼續(xù)NEWS評分監(jiān)測。2?評分1?4分：每4?6小時評估一次，護(hù)士評估病情;決定是否提高監(jiān)測頻率。3?評分25分或單項評分為3分：每1小時評估一次，護(hù)士通知醫(yī)生；醫(yī)生評估病情；監(jiān)護(hù)病房治療監(jiān)護(hù)。4.評分27分：持續(xù)監(jiān)測，護(hù)士通知高年資醫(yī)生；醫(yī)生評估病情；提高護(hù)理級別或轉(zhuǎn)至ICU病房。（三） PEWS評分觸發(fā)的臨床應(yīng)答PEWS評分分值0?1分：無需處理，繼續(xù)觀察。PEWS評分分值2分：通知責(zé)任護(hù)士運用PEWS持續(xù)監(jiān)護(hù)，考慮是否存在疼痛、發(fā)熱，計算液體平衡、尿量。PEWS評分3分：在2分基礎(chǔ)上動態(tài)評估、觀察患兒；通知?？谱o(hù)士。PEWS評分4分或短時間內(nèi)連續(xù)增長2分：通知值班醫(yī)師或住院總醫(yī)師。通知科主任，5.PEWS評分4分以上或任何一項為3分做好床旁搶救準(zhǔn)備；轉(zhuǎn)運到PICU治療。通知科主任，改良早期預(yù)警評分（MEWS）參數(shù)3分2分1分0分1分2分3分收縮壓（mmHg）<7070-8080-100101-149——±200——心率（次/min）——±4041-5051-100101-110110-129±130呼吸頻率（次/min）——<9——9—1415—2021—29±30體溫（°C）——<35————±38.5——意識狀態(tài)——————清楚對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)

國家早期預(yù)警評分（NEWS）參數(shù)3分2分1分0分1分2分3分收縮壓（mmHg）<9091—100101—110111—219————$220心率（次/min）<40——41—5051—9091-110111-130$131呼吸頻率（次/min）<8——9—1112—20——21—24$25體溫（°C）<35——35.1-36.036.1-38.038.1-39$39.1——氧飽和度（％）<9192—9394—95$36——————測氧飽和度時是否氧療*——是——否——————意識狀態(tài)——————清楚（A）————對聲音有反應(yīng)（A）對疼痛有反應(yīng)（V）無反應(yīng)（U）注：*如果測量氧飽和度時正在接受氧療則加2分，如果測氧飽和度時未接受氧療則不加分但需要注意的是，是否給予氧療，以及氧療如何實施需要參照英國胸科協(xié)會（BTS）2008年出版的急診氧療使用指南。NEWS評分觸發(fā)臨床應(yīng)答NEWS分值監(jiān)測頻率臨床應(yīng)答0分12小時繼續(xù)NEWS評分14分4—6小時護(hù)士評估病情；決定是否提高監(jiān)測頻率5—6分或任意單項指標(biāo)達(dá)3分1小時護(hù)士通知醫(yī)生；醫(yī)生評估病情；監(jiān)護(hù)病房治療$7分持續(xù)護(hù)士通知高年資醫(yī)生；醫(yī)生評估病情；提高護(hù)理級別或轉(zhuǎn)至ICU病房

Brigton兒童早期預(yù)警評分（PEWS）評分0分1分2分3分意識狀態(tài)正常嗜睡激惹昏睡/昏迷對疼痛反應(yīng)下降心血管系統(tǒng)膚色粉紅CRTl-2s膚色蒼CRT3s心率較正常升高20次/分膚色發(fā)CRT4s心率較正常升高30次/分或心動過緩膚色灰，皮膚濕冷CRTs25s呼吸系統(tǒng)正常范圍無吸氣性凹陷呼吸頻率較正常升高10次/分FiO20.3或吸氧流3L/min呼吸頻率較正常升高20次/分有吸氣性凹陷FiO20.4或吸氧流6L/min呼吸頻率較正常減少5次/分伴胸骨吸氣性凹陷呻吟FiO20.5或吸氧流量8L/min標(biāo)識綠色：正常黃色預(yù)警：單項21分紅色預(yù)警：總分或單項23分PEWS評分與干預(yù)處理措施評分干預(yù)措施0—1分無需處理，繼續(xù)觀察2分通知責(zé)任護(hù)士運用PEWS持續(xù)