糖尿病足護(hù)理示范課件

糖尿病足護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)糖尿病足的概念糖尿病足的流行病學(xué)糖尿病足的危害糖尿病足的發(fā)病機(jī)制糖尿病足的分級(jí)臨床檢查糖尿病足的預(yù)防及護(hù)理糖尿病足的目前治療方法糖尿病足的概念

1999年,世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)糖尿病足(diabeticfoot,DF)的定義是:糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。

定義糖尿病足的流行病學(xué)糖尿病足病是我們這個(gè)時(shí)代的主要健康問題。在全世界，糖尿病患者比其他人群發(fā)生足病的機(jī)率多15一20倍。而對(duì)于糖尿病患者15%的人可能發(fā)生足病，85%的患者截肢原因是足潰瘍。2004年據(jù)美國(guó)保險(xiǎn)部門統(tǒng)計(jì):每例潰瘍發(fā)生平均經(jīng)濟(jì)費(fèi)用為4595美元。由此看來,糖尿病足不僅是醫(yī)學(xué)問題,也是社會(huì)問題和經(jīng)濟(jì)問題。糖尿病全球日益增長(zhǎng)的負(fù)擔(dān)12DiabetesAtlas,thirdedition?InternationalDiabetesFederation,2006.國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF):2

1無(wú)數(shù)據(jù)當(dāng)前全球范圍內(nèi)糖尿病患者已達(dá)2.46億預(yù)計(jì)到2025年這一數(shù)字將增長(zhǎng)到3.8億糖尿病足的危害糖尿病足是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。終身發(fā)病率高達(dá)15%20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美國(guó)，每年有86000例患者因?yàn)樘悄虿《刂職?。在我?guó)，則數(shù)量會(huì)更多。糖尿病足潰瘍治療花費(fèi)巨大，平均單個(gè)潰瘍的治療費(fèi)用在美國(guó)為4600美圓，在我國(guó)治療費(fèi)用在幾千到數(shù)萬(wàn)元不等。早期正確的預(yù)防和治療，4585%的患者可以免于截肢。糖尿病足的發(fā)病機(jī)制周圍神經(jīng)病變周圍血管病變感染其他神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變----感覺減退或消失運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變----肌肉萎縮、壓力改變自主神經(jīng)病變----出汗少、皮膚開裂血管病變動(dòng)脈粥樣硬化、組織缺血感染--組織需氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加缺血性病變--局部缺氧與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)潰瘍--微循環(huán)不良缺血往往與神經(jīng)病變、輕度的創(chuàng)傷或感染共同起著作用。大動(dòng)脈阻塞性病變惡化原已存在的微血管異常。研究發(fā)現(xiàn)，下肢組織血液灌注下降者的足潰瘍往往不能愈合。感染足潰瘍合并感染，尤其是深部感染，容易導(dǎo)致截肢。表淺的感染---金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+細(xì)菌G-桿菌和大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬及厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致糖尿病足潰瘍處分離得到的細(xì)菌，很難鑒別它們是致病菌還是共生菌有些患者即使有嚴(yán)重的下肢感染，臨床上也可以無(wú)癥狀和無(wú)血液學(xué)的感染特征。其他足的壓力異常身體壓力集中在跖骨頭、足跟和胼胝部分壓力增高，角化細(xì)胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了壓力負(fù)荷，特別容易發(fā)生潰瘍、神經(jīng)病變，而引起足部肌肉萎縮和壓力失衡。足的其他畸形：足趾外翻；Charcot關(guān)節(jié)病所致關(guān)節(jié)畸形；糖尿病有關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限等壓力異?？捎糜陬A(yù)測(cè)足潰瘍。文獻(xiàn)報(bào)道，28%的合并神經(jīng)病變和足壓力異常者在2.5年隨訪期中發(fā)生足潰瘍，而壓力正常者無(wú)1例發(fā)生足潰瘍，截肢術(shù)后的對(duì)側(cè)截肢也與壓力有關(guān)。糖尿病足成因分析圖解

糖尿病血管病變神經(jīng)病變大血管病變小血管病變血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽截肢自主神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變出汗少皮膚干裂感覺喪失創(chuàng)傷、燙傷肌肉萎縮異常受壓點(diǎn)潰瘍感染壞疽糖尿病足的分級(jí)糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染。根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。常用的分級(jí)方法為Wagner分級(jí)法:糖尿病足的Wagner分級(jí)法0級(jí)發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰1級(jí)表面潰瘍，臨床上無(wú)感染2級(jí)

較深的、穿透性潰瘍常合并蜂窩組織炎無(wú)骨髓炎或深部膿腫潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌研究發(fā)現(xiàn)，下肢組織血液灌注下降者的足潰瘍往往不能愈合。ProphylacticSurgery?？漆t(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊由此看來,糖尿病足不僅是醫(yī)學(xué)問題,也是社會(huì)問題和經(jīng)濟(jì)問題。保護(hù)性溫度覺——局部皮膚涼熱感覺檢查約有36%的足部潰瘍和截肢最初是由于穿鞋不當(dāng)所誘發(fā)踝肱指數(shù)(ABI)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊換藥（胰島素、654-2、表皮生長(zhǎng)因子等）保護(hù)性疼痛覺——局部針刺痛覺檢查每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。而對(duì)于糖尿病患者15%的人可能發(fā)生足病，85%的患者截肢原因是足潰瘍。心臟植物神經(jīng)的檢查——心電圖節(jié)律檢查病變 TPI<0.預(yù)計(jì)到2025年這一數(shù)字將增長(zhǎng)到3.局部的或足特殊部位的壞疽保護(hù)性溫度覺——局部皮膚涼熱感覺檢查踝部動(dòng)脈收縮壓(ASBP)3級(jí)

深部潰瘍常影響到骨組織并有深部膿腫或骨髓炎4級(jí)

缺血性潰瘍局部的或足特殊部位的壞疽壞死組織可合并感染合并神經(jīng)病變沒有疼痛的壞疽即提示神經(jīng)病變5級(jí)全足壞疽糖尿病足的分期1期，正常的足2期，高危的足3期，潰瘍的足4期，感染的足5期，壞死的足6期，不能保留的足糖尿病足的臨床檢查糖尿病足的診斷治療中，除需詳細(xì)了解患者的病史、癥狀體征外，還要涉及以下各種臨床檢查周圍神經(jīng)病變的檢查方法周圍血管病變的檢查方法足底壓力檢查皮膚溫度檢查經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）的檢查影像學(xué)檢查糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查淺感覺

保護(hù)性觸覺——10克尼龍絲感覺檢查保護(hù)性溫度覺——局部皮膚涼熱感覺檢查保護(hù)性疼痛覺——局部針刺痛覺檢查深感覺

震動(dòng)感覺——音叉或震動(dòng)感覺閾值（VPT)檢查

本體位置覺——足趾屈伸位置覺檢查植物神經(jīng)檢查

心臟植物神經(jīng)的檢查——心電圖節(jié)律檢查皮膚汗腺功能的評(píng)價(jià)——皮膚汗腺的檢查一頭為金屬?zèng)龈杏X一頭為聚脂溫感覺足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，常提示需要做下肢/足趾血壓和ABI檢測(cè)，是診斷糖尿病PAD的基本方法定義:狹窄部位以下的動(dòng)脈壓狹窄部位以上的動(dòng)脈壓ABI=踝部動(dòng)脈收縮壓(ASBP)肱部動(dòng)脈收縮壓(ASBP)踝肱指數(shù)(ABI)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估下肢血流ABI>1.0-1.3ABI=0.8-1.0ABI=0.5-0.8ABI<0.5ABI>1.3（鈣化）正常輕度血管病變中度的動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的動(dòng)脈疾病需做足趾血壓測(cè)定足趾血壓指數(shù)（TPI）正常 TPI>0.7臨界值 TPI0.65-0.7病變 TPI<0.65糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理多學(xué)科的協(xié)作預(yù)防糖尿病足病變糖尿病?？谱o(hù)士—糖尿病知識(shí)的普及教育足病醫(yī)生隨訪患者并進(jìn)行皮膚,指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識(shí)的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套專科醫(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制多學(xué)科合作糖尿病足的預(yù)防1.糖尿病人的教育和自我監(jiān)測(cè)2.戒煙3.指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理4.消除已知的危險(xiǎn)因素5.嚴(yán)格控制血糖糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)

（美國(guó)ADA推薦的5P原則）PodiatricCare?？漆t(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查

ProtectiveShoes具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度PressureReduction有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊ProphylacticSurgery預(yù)防性的外科矯形手術(shù)PreventiveEducation患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識(shí)教育定期的檢查所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查1次足已經(jīng)被證實(shí)有足病危險(xiǎn)因素應(yīng)該檢查得更勤一些（每3-6個(gè)月一次）修剪趾甲在洗腳后修剪在良好光線下修剪趾甲應(yīng)直剪不要剪得太短，不要太靠近皮膚若傷及皮膚，應(yīng)立即到醫(yī)院處理鞋襪的選擇約有36%的足部潰瘍和截肢最初是由于穿鞋不當(dāng)所誘發(fā)鞋襪是糖尿病足部護(hù)理的重要內(nèi)容

注意變換體位適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)經(jīng)常提高下肢,以促進(jìn)靜脈回流，增加運(yùn)動(dòng)供血適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每天堅(jiān)持小腿和足部運(yùn)動(dòng)30-60分鐘。避免遠(yuǎn)距離持重行走長(zhǎng)期臥床者特別要注意保護(hù)足跟部，經(jīng)常變換足部位置,或加用柔軟的足墊保護(hù)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。由此看來,糖尿病足不僅是醫(yī)學(xué)問題,也是社會(huì)問題和經(jīng)濟(jì)問題。有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊足病醫(yī)生隨訪患者并進(jìn)行皮膚,指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識(shí)的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套保護(hù)性疼痛覺——局部針刺痛覺檢查常合并蜂窩組織炎在我國(guó)，則數(shù)量會(huì)更多。足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診分期治療:可分為急性期、緩解期、恢復(fù)期糖尿病足潰瘍治療花費(fèi)巨大，平均單個(gè)潰瘍的治療費(fèi)用在美國(guó)為4600美圓，在我國(guó)治療費(fèi)用在幾千到數(shù)萬(wàn)元不等。研究發(fā)現(xiàn)，下肢組織血液灌注下降者的足潰瘍往往不能愈合。保護(hù)性溫度覺——局部皮膚涼熱感覺檢查糖尿病足的目前治療方法周圍神經(jīng)病變的檢查方法已經(jīng)被證實(shí)有足病危險(xiǎn)因素應(yīng)該檢查得更勤一些（每3-6個(gè)月一次）并有深部膿腫或骨髓炎在全世界，糖尿病患者比其他人群發(fā)生足病的機(jī)率多15一20倍。足病醫(yī)生隨訪患者并進(jìn)行皮膚,指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識(shí)的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套文獻(xiàn)報(bào)道，28%的合并神經(jīng)病變和足壓力異常者在2.吸煙可致血管痙攣，加重下肢和足部缺血。每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。禁止吸煙吸煙可致血管痙攣，加重下肢和足部缺血。吸煙的糖尿病病人下肢截肢的危險(xiǎn)為非吸煙者的2倍。糖尿病足的治療內(nèi)科治療1.控制高血糖（胰島素）2.抗感染3.擴(kuò)血管抗凝溶栓4.恢復(fù)神經(jīng)功能5.糾正相關(guān)急慢性并發(fā)癥6.調(diào)脂（他?。?.壞疽局部處理外科治療清創(chuàng)、縫合:多采用兩個(gè)階段清創(chuàng)及延期愈合皮膚移植:對(duì)于表層皮損較大的潰瘍可考慮皮膚移植截趾(肢):出現(xiàn)干性壞疽或內(nèi)科治療無(wú)效的患者在血糖、感染控制的前提下可將其截去中醫(yī)中藥治療中醫(yī)辨證分型治療:寒濕阻絡(luò)證、血脈瘀阻證、熱毒傷陰證、氣血兩虛證分期治療:可分為急性期、緩解期、恢復(fù)期中醫(yī)外治:熏洗、中藥外敷、沖洗等局部處理清創(chuàng)（循序漸進(jìn)）換藥（胰島素、654-2、表皮生長(zhǎng)因子等）新型傷口護(hù)理敷料（含銀離子）身體壓力集中在跖骨頭、足跟和胼胝部分壓力增高，角化細(xì)胞的活性增加，局部形成胼胝。研究發(fā)現(xiàn)，下肢組織血液灌注下降者的足潰瘍往往不能愈合。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每天堅(jiān)持小腿和足部運(yùn)動(dòng)30-60分鐘。踝部動(dòng)脈收縮壓(ASBP)保護(hù)性溫度覺——局部皮膚涼熱感覺檢查所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查1次足有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊而對(duì)于糖尿病患者15%的人可能發(fā)生足病，85%的患者截肢原因是足潰